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关键词：急性放射性口腔炎；口干症；鼻咽癌；清肺养胃方；中医疗法
中图分类号：R259.948；R276.815 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）04-0065-02
急性放射性口腔炎（acute radiation oral mucositis）是头颈部恶性肿瘤患者放射治疗期间最主要的并发症之一[1]，其中又以鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）患者放射性口腔炎的发病率最高[2]，且同时伴有不同程度的口腔干燥、食欲减退及体质量减轻，导致营养状况不良及免疫功能下降，造成营养、感染、免疫功能三者之间的恶性循环，不利于肿瘤的治疗及并发症的防治。2008-2010年期间，笔者对30例鼻咽癌患者在放疗同时采用清肺养胃方干预治疗，观察其放疗期间口腔黏膜损伤及口干情况，并对其营养状况进行评估，以探讨中医药防治急性放射性口腔炎的综合疗效。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
放射性口腔炎诊断依据《放射性口腔炎的诊断标准》（GBZl62-2004）[3]执行。口干症诊断依据2002年美国和欧盟提出口干症的国际诊断标准[4]。中医诊断标准依据《中医耳鼻喉咽喉科学》[5]肺胃阴虚辨证分型标准，证见口鼻干燥，咽喉干痛，口渴欲饮，胃纳不佳，舌红少津。
1.2 纳入病例标准
①病理确诊为鼻咽癌且符合放疗适应症，并首次接受放射治疗者；②中医辨证属肺胃阴虚证型者；③放疗前检测患者非刺激性唾液总流率>1.5 mL/15 min；④卡氏评分≥70分者；⑤同意参加本研究，依从性好，可随访者。
1.3 排除病例标准
①有对本研究所用药物过敏史者；②合并有鼻咽癌以外的其他原发性恶性肿瘤患者；③合并有糖尿病、自身免疫性疾病，或严重心血管、脑血管、肝、肾、造血系统等原发性疾病者；④中医证型不符合者。
1.4 剔除与脱落病例标准
①中途改变治疗方案者；②治疗期间因发生严重不良事件、严重并发症等不宜继续接受试验者；③自行退出试验者。
1.5 一般资料
采用随机数字法将符合纳入标准的60例患者分为治疗组和对照组各30例，对照组2例因中途改变治疗方案而剔除，最终有效病例58例。治疗组30例，男22例，女8例，平均年龄（44.6±13.8）岁，KPS评分（84.5±6.4）分；对照组28例，男21例，女7例，平均年龄（46.4±15.1）岁，KPS评分（87.2±5.6）分。2组间性别、年龄、KPS评分等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.6 治疗方法
1.6.1 基础治疗 2组均采用常规分割放疗，2 Gy/次，1次/d，每周5次。鼻咽总剂量为64～72 Gy（32～36次）。放疗开始时及放疗开始后每周进行膳食指导及营养教育1次，营养供给标准为30～40 kcal/（kg·d），蛋白质所占比例不低于10%。
1.6.2 治疗组 采用清肺养胃方加减治疗。基础方药物组成：黄芪20 g，党参15 g，沙参15 g，麦冬15 g，玉竹10 g，知母12 g，芦根20 g，生地黄15 g，连翘15 g，金银花15 g，白术12 g，茯苓15 g，诃子10 g，五味子8 g，甘草6 g。每日1剂，水煎取汁450 mL，每日三餐前后分3～5次采用先含漱2～3 min后缓慢咽下的方法，服药后20 min内禁食禁水。每周开方1次，通过辨证进行适当调整。疗程从放疗第1日开始至放疗结束。
1.6.3 对照组 口服康复新液（四川好医生攀西药业有限责任公司生产，国药准字Z51021834），每次10 mL，每日3次，服药后20 min内禁食禁水。疗程同治疗组。
1.7 观察指标与评定标准
1.7.1 口腔黏膜反应分级标准 采用美国放射治疗肿瘤协作组（RTOG）对急性放射反应评分标准[6]。0级：基本无变化；1级：出现黏膜红斑；2级：散在的伪膜反应（直径≤1.5 cm）；3级：融合的伪膜反应（直径>1.5 cm）；4级：黏膜坏死或深度溃疡，包括出血。
1.7.2 口干的分级标准 参照王氏等提出的5级评价标准[7]。0级：无口干症状；1级：仅夜间睡眠或醒来时有轻度口干；2级：轻度口干但不影响进食及讲话（进食或讲话时不需饮水）；3级：经常性口干，进食或讲话时需饮水；4级：严重口干，口腔内烧灼感，吞咽咀嚼困难，需随身带水。
1.7.3 相关营养指标 分别于治疗前后测量2组患者体质量并计算体质指数（BMI），测定血清白蛋白（ALB）、血浆三酰甘油（TG）含量。
1.8 统计学方法
采用CHISS2004统计软件。计量资料以—x±s表示，各组治疗前后及组间比较采用成组t检验；计数资料采用单向有序等级资料秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者出现1级口腔黏膜反应情况比较
2组患者放疗期间均出现放射性口腔炎，但出现1级口腔黏膜反应时已接受的累积放射剂量不同，治疗组为（21.82±3.54）Gy，对照组为（19.47±4.09）Gy，2组比较差异有统计学意义（P=0.022 6）。
2.2 2组患者放疗期间各级口腔黏膜反应情况比较（见表1）
3 讨论
急性放射性口腔炎以及放射性口干症是鼻咽癌患者放射治疗期间普遍存在的放射反应。近年来，随着放疗技术的改进，鼻咽癌患者放射性口干及口腔黏膜反应程度虽均有所减轻，但发病率却无明显下降，且具有剂量依赖性，即累积剂量越高，唾液腺和口腔黏膜的损伤程度也越重[8]，且两者之间有着内在的联系，唾液腺受损，唾液分泌量减少，不仅是导致口干症的主要原因，还可使口腔自洁功能下降，口腔内细菌繁殖，轻则影响口腔黏膜损伤的愈合，重则影响患者食欲和进食，导致体质量减轻，营养不良，造成免疫功能下降，使口腔黏膜反应加重，进一步增加了患者的痛苦。 对于急性放射性口腔炎和放射性口干症的治疗与评估，目前多以单独治疗和评估为主，即放疗期间口腔内局部用药防治口腔黏膜炎或放疗后中药干预治疗口干症，如林氏等[9]用扶济复口喷治疗口腔炎，肖氏等[10]用清热降火自拟方治疗头颈部肿瘤放疗后口干症。以上治疗虽对减轻口腔黏膜局部反应或缓解口干症状有一定的疗效，但却忽略了口腔炎、口干症及营养、免疫状况之间的相互联系及对患者产生的综合影响。因此，充分发挥了中医标本兼顾、内外同治的独特优势，寻求一种既可减轻口腔黏膜反应及口干症状，又能增进患者食欲，保持较好营养状况的治疗方法，是我们进行此项研究的主要目的。
《素问·经脉别论篇》云：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”唾液即涎，由精气所化生，故与胃、脾、肺关系密切。中医认为放射线属火毒之邪，最易耗气伤阴，脾喜燥恶湿，最易伤气，肺、胃喜润恶燥，胃主受纳，胃阴受损，水谷精微化生不足，脾主运化，脾气虚弱运化失司，无力散精，肺主清肃而司治节，肺阴亏虚，水液不能布散到全身。因此，我们提出了清肺养胃健脾的治疗方法，以沙参、麦冬、玉竹养阴清肺、益胃生津；生地黄、知母、芦根既清热泻火，又生津润燥；金银花清热解毒、消炎止痛；诃子酸涩收敛，促进创面修复和愈合；五味子、甘草酸甘化阴，促进唾液分泌；黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气，顾护气血生化之源，提高机体免疫力。观察结果表明，采用清肺养胃中药汤剂含漱后缓慢吞服的方法即可局部控制和减轻口腔黏膜反应，又能健脾益气养胃，改善患者食欲，增加进食量，保持良好的营养状况，增强自身免疫功能，有利于口腔黏膜损伤的愈合，为患者顺利完成放疗计划，积极控制肿瘤生长提供了支持和保障，具有一定的临床应用价值。
参考文献：
[1] 田勇泉，孙爱华.耳鼻喉-头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：172.
[2] 申文江，王绿化.放射治疗损伤[M].北京：中国医药科技出版社，2001：79-81.
[3] 刑志伟，姜恩海，江波，等.GBZ162《放射性口腔炎诊断标准》的编制说明[J].中国辐射卫生，2007，16（3）：280-281.
[4] Vitali C， Banbardieri S， Jonsson R， et al. Classification criteria for Sogren’s syndrome， a revised version of the European criteria proposed by the American-European consensus group[J]. Ann Rheum Dis，2002，61（5）：554-558.
[5] 王士贞.中医耳鼻喉咽喉科学[M].北京：中国中医药出版社，2003：214-216.
[6] 高黎，徐国镇.鼻咽癌[M].北京：北京大学医学出版社，2007：299.
[7] 王中和，郭高.三维放疗计划优化技术减少头颈部癌放射性口干症[J].实用口腔医学杂志，2002，18（6）：488-490.
[8] 邢志伟，江波，王晓光，等.肿瘤放射治疗及造血干细胞移植预处理致放射性口腔炎的临床研究[J].中国慢性病预防与控制，2007，15（3）：252-253.
[9] 林梅榕，周艳.扶济复治疗鼻咽癌放射性口腔炎的效果观察[J].现代肿瘤医学，2005，13（6）：837.
[10] 肖敏伟，王雨，王晓东.中药治疗头颈部肿瘤放疗后口干症的疗效观察[J].中华中医药杂志，2010，25（2）：300-301.
（收稿日期：2011-12-11，编辑：蔡德英）
中图分类号：R259.948；R276.815 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）04-0065-02
急性放射性口腔炎（acute radiation oral mucositis）是头颈部恶性肿瘤患者放射治疗期间最主要的并发症之一[1]，其中又以鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）患者放射性口腔炎的发病率最高[2]，且同时伴有不同程度的口腔干燥、食欲减退及体质量减轻，导致营养状况不良及免疫功能下降，造成营养、感染、免疫功能三者之间的恶性循环，不利于肿瘤的治疗及并发症的防治。2008-2010年期间，笔者对30例鼻咽癌患者在放疗同时采用清肺养胃方干预治疗，观察其放疗期间口腔黏膜损伤及口干情况，并对其营养状况进行评估，以探讨中医药防治急性放射性口腔炎的综合疗效。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
放射性口腔炎诊断依据《放射性口腔炎的诊断标准》（GBZl62-2004）[3]执行。口干症诊断依据2002年美国和欧盟提出口干症的国际诊断标准[4]。中医诊断标准依据《中医耳鼻喉咽喉科学》[5]肺胃阴虚辨证分型标准，证见口鼻干燥，咽喉干痛，口渴欲饮，胃纳不佳，舌红少津。
1.2 纳入病例标准
①病理确诊为鼻咽癌且符合放疗适应症，并首次接受放射治疗者；②中医辨证属肺胃阴虚证型者；③放疗前检测患者非刺激性唾液总流率>1.5 mL/15 min；④卡氏评分≥70分者；⑤同意参加本研究，依从性好，可随访者。
1.3 排除病例标准
①有对本研究所用药物过敏史者；②合并有鼻咽癌以外的其他原发性恶性肿瘤患者；③合并有糖尿病、自身免疫性疾病，或严重心血管、脑血管、肝、肾、造血系统等原发性疾病者；④中医证型不符合者。
1.4 剔除与脱落病例标准
①中途改变治疗方案者；②治疗期间因发生严重不良事件、严重并发症等不宜继续接受试验者；③自行退出试验者。
1.5 一般资料
采用随机数字法将符合纳入标准的60例患者分为治疗组和对照组各30例，对照组2例因中途改变治疗方案而剔除，最终有效病例58例。治疗组30例，男22例，女8例，平均年龄（44.6±13.8）岁，KPS评分（84.5±6.4）分；对照组28例，男21例，女7例，平均年龄（46.4±15.1）岁，KPS评分（87.2±5.6）分。2组间性别、年龄、KPS评分等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.6 治疗方法
1.6.1 基础治疗 2组均采用常规分割放疗，2 Gy/次，1次/d，每周5次。鼻咽总剂量为64～72 Gy（32～36次）。放疗开始时及放疗开始后每周进行膳食指导及营养教育1次，营养供给标准为30～40 kcal/（kg·d），蛋白质所占比例不低于10%。
1.6.2 治疗组 采用清肺养胃方加减治疗。基础方药物组成：黄芪20 g，党参15 g，沙参15 g，麦冬15 g，玉竹10 g，知母12 g，芦根20 g，生地黄15 g，连翘15 g，金银花15 g，白术12 g，茯苓15 g，诃子10 g，五味子8 g，甘草6 g。每日1剂，水煎取汁450 mL，每日三餐前后分3～5次采用先含漱2～3 min后缓慢咽下的方法，服药后20 min内禁食禁水。每周开方1次，通过辨证进行适当调整。疗程从放疗第1日开始至放疗结束。
1.6.3 对照组 口服康复新液（四川好医生攀西药业有限责任公司生产，国药准字Z51021834），每次10 mL，每日3次，服药后20 min内禁食禁水。疗程同治疗组。
1.7 观察指标与评定标准
1.7.1 口腔黏膜反应分级标准 采用美国放射治疗肿瘤协作组（RTOG）对急性放射反应评分标准[6]。0级：基本无变化；1级：出现黏膜红斑；2级：散在的伪膜反应（直径≤1.5 cm）；3级：融合的伪膜反应（直径>1.5 cm）；4级：黏膜坏死或深度溃疡，包括出血。
1.7.2 口干的分级标准 参照王氏等提出的5级评价标准[7]。0级：无口干症状；1级：仅夜间睡眠或醒来时有轻度口干；2级：轻度口干但不影响进食及讲话（进食或讲话时不需饮水）；3级：经常性口干，进食或讲话时需饮水；4级：严重口干，口腔内烧灼感，吞咽咀嚼困难，需随身带水。
1.7.3 相关营养指标 分别于治疗前后测量2组患者体质量并计算体质指数（BMI），测定血清白蛋白（ALB）、血浆三酰甘油（TG）含量。
1.8 统计学方法
采用CHISS2004统计软件。计量资料以—x±s表示，各组治疗前后及组间比较采用成组t检验；计数资料采用单向有序等级资料秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者出现1级口腔黏膜反应情况比较
2组患者放疗期间均出现放射性口腔炎，但出现1级口腔黏膜反应时已接受的累积放射剂量不同，治疗组为（21.82±3.54）Gy，对照组为（19.47±4.09）Gy，2组比较差异有统计学意义（P=0.022 6）。
2.2 2组患者放疗期间各级口腔黏膜反应情况比较（见表1）
3 讨论
急性放射性口腔炎以及放射性口干症是鼻咽癌患者放射治疗期间普遍存在的放射反应。近年来，随着放疗技术的改进，鼻咽癌患者放射性口干及口腔黏膜反应程度虽均有所减轻，但发病率却无明显下降，且具有剂量依赖性，即累积剂量越高，唾液腺和口腔黏膜的损伤程度也越重[8]，且两者之间有着内在的联系，唾液腺受损，唾液分泌量减少，不仅是导致口干症的主要原因，还可使口腔自洁功能下降，口腔内细菌繁殖，轻则影响口腔黏膜损伤的愈合，重则影响患者食欲和进食，导致体质量减轻，营养不良，造成免疫功能下降，使口腔黏膜反应加重，进一步增加了患者的痛苦。 对于急性放射性口腔炎和放射性口干症的治疗与评估，目前多以单独治疗和评估为主，即放疗期间口腔内局部用药防治口腔黏膜炎或放疗后中药干预治疗口干症，如林氏等[9]用扶济复口喷治疗口腔炎，肖氏等[10]用清热降火自拟方治疗头颈部肿瘤放疗后口干症。以上治疗虽对减轻口腔黏膜局部反应或缓解口干症状有一定的疗效，但却忽略了口腔炎、口干症及营养、免疫状况之间的相互联系及对患者产生的综合影响。因此，充分发挥了中医标本兼顾、内外同治的独特优势，寻求一种既可减轻口腔黏膜反应及口干症状，又能增进患者食欲，保持较好营养状况的治疗方法，是我们进行此项研究的主要目的。
《素问·经脉别论篇》云：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”唾液即涎，由精气所化生，故与胃、脾、肺关系密切。中医认为放射线属火毒之邪，最易耗气伤阴，脾喜燥恶湿，最易伤气，肺、胃喜润恶燥，胃主受纳，胃阴受损，水谷精微化生不足，脾主运化，脾气虚弱运化失司，无力散精，肺主清肃而司治节，肺阴亏虚，水液不能布散到全身。因此，我们提出了清肺养胃健脾的治疗方法，以沙参、麦冬、玉竹养阴清肺、益胃生津；生地黄、知母、芦根既清热泻火，又生津润燥；金银花清热解毒、消炎止痛；诃子酸涩收敛，促进创面修复和愈合；五味子、甘草酸甘化阴，促进唾液分泌；黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气，顾护气血生化之源，提高机体免疫力。观察结果表明，采用清肺养胃中药汤剂含漱后缓慢吞服的方法即可局部控制和减轻口腔黏膜反应，又能健脾益气养胃，改善患者食欲，增加进食量，保持良好的营养状况，增强自身免疫功能，有利于口腔黏膜损伤的愈合，为患者顺利完成放疗计划，积极控制肿瘤生长提供了支持和保障，具有一定的临床应用价值。
参考文献：
[1] 田勇泉，孙爱华.耳鼻喉-头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：172.
[2] 申文江，王绿化.放射治疗损伤[M].北京：中国医药科技出版社，2001：79-81.
[3] 刑志伟，姜恩海，江波，等.GBZ162《放射性口腔炎诊断标准》的编制说明[J].中国辐射卫生，2007，16（3）：280-281.
[4] Vitali C， Banbardieri S， Jonsson R， et al. Classification criteria for Sogren’s syndrome， a revised version of the European criteria proposed by the American-European consensus group[J]. Ann Rheum Dis，2002，61（5）：554-558.
[5] 王士贞.中医耳鼻喉咽喉科学[M].北京：中国中医药出版社，2003：214-216.
[6] 高黎，徐国镇.鼻咽癌[M].北京：北京大学医学出版社，2007：299.
[7] 王中和，郭高.三维放疗计划优化技术减少头颈部癌放射性口干症[J].实用口腔医学杂志，2002，18（6）：488-490.
[8] 邢志伟，江波，王晓光，等.肿瘤放射治疗及造血干细胞移植预处理致放射性口腔炎的临床研究[J].中国慢性病预防与控制，2007，15（3）：252-253.
[9] 林梅榕，周艳.扶济复治疗鼻咽癌放射性口腔炎的效果观察[J].现代肿瘤医学，2005，13（6）：837.
[10] 肖敏伟，王雨，王晓东.中药治疗头颈部肿瘤放疗后口干症的疗效观察[J].中华中医药杂志，2010，25（2）：300-301.
（收稿日期：2011-12-11，编辑：蔡德英）