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【中图分类号】R730.4 【文献标识码】A 【文章编号】1632-5281（2014）07
【摘要】 目的 评价普通超声、增强CT、核磁共振 （MRI）、胃镜超声（EUS）、超声造影（CEUS）、 介入放射（SAG）六种影像学检查方法对胰腺胰岛素瘤定位诊断的价值。 材料与方法 回顾与分析2010年-2012年间经手术病理证实的10例（年龄在39-65岁间）胰腺胰岛素瘤的影像学资料（其中胰腺头、颈部肿瘤2例，体尾部肿瘤 8例），10例均行常规超声、超声造影、EUS 、介入放射检查，六例行CT增强扫描，五例行MRI检查。 结果 对经内分泌检查已确诊的10例胰腺胰岛素瘤病例中：超声造影发现10例富血供结节，其中9例诊断及定位准确（90%），敏感性及准确率分别为100%，90%， 介入放射9例发现病灶（90%），但一例误诊为副脾，8例诊断及定位准确（88.8%），EUS10例均发现病灶（100%），8例诊断及定位准确（80%），常规超声只发现三例（30%），6例行CT 增强扫描的病例中，2例诊断及定位准确（33%），5例行MRI检查病例中，3例诊断及定位准确（60%）。结论 超声造影与胃镜超声及介入放射在胰腺胰岛素瘤的术前定位诊断中具有较高的准确率，三者联合应用可准确定位胰腺胰岛素瘤。
【关键词】 胰腺胰岛素瘤；超声造影；核磁共振；CT ；胃镜超声；介入放射；术前定位
胰腺神经内分泌肿瘤（NETP）是一种罕见疾病，发病率大约十万分之一，分功能性和非功能性两种，其中功能性NETP中胰岛素瘤最常见，本研究回顾性分析10例301医院经手术及病理证实的功能型胰岛素瘤的影像学资料，旨在探讨六种影像学检查方法对胰岛素瘤的术前定位价值。
1 材料和方法
1.1 一般资料
收集2010.-01-2012-01间301医院收住并全部经手术及病理证实的胰岛素瘤10例，其中女9例，男一例，年龄39-65岁，平均年龄51.5岁。10例均为单发病例，均行介入放射及超声造影和EUS 及常规超声检查，6例行CT增强扫描、5例行MRI检查，其中头颈部2例，体尾部8例。
1.2.影像学检查方法
1.2.1仪器设备 CT：GE light Speed plus sys 多层螺旋CT扫描仪；MRI：GE Signa Excite 1.5T 超声诊断仪：Acuson Sequioa 512 system ： Philps Iu22
1.2.2 具体方法 普通超声检查：空腹、禁食8小时以上，胰腺显示不清情况下饮水500ml后检查。
超声造影：空腹、禁食8小时以上，经腹部检查，若因患者肥胖、胃肠气体多胰腺显示不清情况下饮水500-1000ml，探头适当加压，经肘静脉团注声诺维2.0ml，随后快速注入5ml生理盐水。
介入放射：将导管分别选择至腹腔干动脉、肠系膜动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉及脾动脉，造影连续观察相应区域胰腺及周围组织显影情况，对可疑血管（胰十二指肠上、下动脉，胰大动脉、胰背动脉等）行进一步超选择性插管造影。
CT：扫描条件120kv，200mA，层厚25mm，先进行腹部平扫，再经肘静脉注入费离子造影剂优维显或欧乃派克90-100ml，注射速度3.5ml/s，注药后25s、60s分别行动脉期、门静脉期扫描，4-5min后行延迟扫描。扫描范围自膈顶至双肾下级，一次吸气末屏气体扫描。
MRI：扫描序列包括：T2W1采用呼吸触发脂肪抑制快速回复快速自旋回波。T1W1采用屏气的双向波扰相梯度回波。用磁共振高压注射器以1.5-3.0ml/s的速度，按0.1mmol/kg的剂量注射喷替酸葡甲胺，随后注入15-20ml生理盐水以保证对比剂完全进入体内，注射开始后16-20s时行第一次扫描（动脉期），重复扫描2-3次（实质期）。每次扫描之间间歇5-10s，5-6min后行延迟扫描。
DSA检查方法 手术切除前应用经皮超选择性DSA检查定位肿瘤。将导管分别选择至腹腔干动脉、肠系膜上动脉、肝总动脉、胃十二指肠及脾动脉，造影连续观察相应区域胰腺及周围组织显影情况，对可疑血管（胰十二指肠上、下动脉，胰大动脉、胰背动脉等）行进一步超选择性造影，最终明确肿瘤部位及血供情况。
2 结果
术前影像检查结果以及手术结果见表1， 各种影像学方法对胰腺胰岛素瘤术前定位的准确性见表2.
表1 术前影像检查结果以及手术结果
3 讨论
胰岛素瘤是最常见的胰腺内分泌肿瘤， 定性诊断主要依靠临床症状及生化检查，手术摘除是最有效直接的治疗方式，准确的术前定位可为外科医生选择手术方式提供帮助并可减少手术时间、胰腺创伤及胰瘘的风险[1-3]，由于胰岛素瘤以单发多见，本研究中10例病人均为单发肿瘤，临床症状出现早，影像学发现病灶通常在1-2cm[4]，故影像诊断及定位存在一定的困难，目前关于各种影像学对胰腺胰岛素瘤检查的敏感性及准确性报道不一致。
对胰岛素瘤定位诊断的影像学方法有很多，主要包括超声、CT、MRI、SAG、EUS、CEUS等，此外还有一些功能性试验，如经动脉钙剂刺激静脉取血检查、经皮肝穿刺门静脉置管分段取血测定胰岛素等，但这些检查需有相应的设备，并且操作复杂、有创，仅适用于其他检查阴性或定位不明确的再次手术患者，一般应用较少。
普通超声及CT检查因其无创性及相对廉价而被广泛应用于胰岛素瘤术前检查及定位诊断中[5]，在以往的研究中发现对胰腺胰岛素瘤的敏感性及定位诊断准确率较低，只有30-66.7%[6]，本组常规超声10例中发现4例，定位准确的只有3例，敏感性及准确率为40%及30%，此结果与Kuzin等的检查结果相一致[2，7-11]，但高于安立春[12]23.3%的结果，可能与本研究病例数较少，均为单发肿瘤以及瘤体直径较大有关。 本组确诊的10例胰岛素瘤只有6例行CT 增强扫描，定位准确的只有2例，准确率为33%，与M .Wong的检查结果一致[13]。 MRI检查的病例也只有5例， 诊断准确率为60%，虽然本次研究提示CT及MRI定位准确率高于普通经腹超声，但因为其价格昂贵、在本机构中预约时间较长，故我们也不作为首选检查方法。
本次研究中，我们比较了超声造影检查对胰岛素瘤的敏感性及术前定位准确率，这在以往的研究报道较少，我们发现应用超声造影剂声诺维后，有9例诊断及定位准确，与术中瘤体位置一致，准确率为90%，高于安立春等[12]的检查结果，可能与本次病例均为单发病例有关，安立春的研究也显示对于多发胰岛素瘤，超声造影术前定位的准确率较低，只有40%。总之，我们发现超声造影较普通超声及CT、MRI显著提高了术前定位诊断的敏感性及准确率，这与以往的研究结果相一致[14]。
在以往的研究中认为EUS在术前诊断及定位的准确率大于70%[10-11，15-16] EUS被认为是术前诊断胰岛素瘤的首选影像学方法[17-18]。本组中EUS敏感性及定位准确率分别为100%及80%，与以往的研究基本一致，但一例体部外凸结节及另一例尾部结节定位失败，这可能与其对胰腺尾部肿瘤探查能力低及操作者要求具有丰富的经验有关。本组研究中发现CEUS与EUS的术前定位诊断准确率相近，这与安立春的结果一致[19].
介入放射在以往的研究中被认为是一种很好的影像学检查方法，诊断准确率约36%-91%，造成诊断率差异较大的原因被认为可能与肿瘤周围的环境、注射时血管的高选择性有关，本组中定位诊断准确率为88.8%。
本组研究中一例介入放射与EUS诊断及定位均失败的胰岛素瘤因位于胰腺尾部外缘与脾脏间被误诊为副牌，而超声造影对这例病例定位准确，这是因为超声造影具有实时性，可同时观察该结节与胰腺的关系而确诊，以往的研究也显示，因与副牌及手术瘢痕存在假阳性，故影响了介入放射的的定位准确性。另一例超声造影及胃镜超声定位均失败的体部外凸肿瘤，介入放射却能正确诊断及精确定位，这可能与超声造影很难鉴别淋巴结与小的胰岛素瘤有关，故我们认为术前定位准确率较高的超声造影、介入放射及胃镜超声，若三者联合应用可弥补每种影像学检查的不足，进一步提高胰腺胰岛素瘤术前定位的准确率。
总之，通过我们的研究发现胃镜超声、介入放射、超声造影在胰岛素瘤的术前定位诊断中具有较高的准确率，而三者联合应用可使其诊断准确率达到100%，故我们提倡胰岛素瘤术前定位诊断中多种影像学的联合应用。
参考文献
[1]Huai， J.C.， et al.， Localization and surgical treatment of pancreatic insulinomas guided by intraoperative ultrasound. Am J Surg， 1998. 175（1）： p. 18-21.
[2]Kuzin， N.M.， et al.， Preoperative and intraoperative topographic diagnosis of insulinomas. World J Surg， 1998. 22（6）： p. 593-7； discussion 597-8.
[3]Bottger， T.C. and T. Junginger， Is preoperative radiographic localization of islet cell tumors in patients with insulinoma necessary？ World J Surg， 1993. 17（4）： p. 427-32.
[4]Ichikawa， T.， et al.， Islet cell tumor of the pancreas： biphasic CT versus MR imaging in tumor detection. Radiology， 2000. 216（1）： p. 163-71.
[5]Gorman， B. and C.C. Reading， Imaging of gastrointestinal neuroendocrine tumors. Semin Ultrasound CT MR， 1995. 16（4）： p. 331-41.
[6]Tucker， O.N.， P.L. Crotty， and K.C. Conlon， The management of insulinoma. Br J Surg， 2006. 93（3）： p. 264-75.
[7]Pedrazzoli， S.， C. Pasquali， and A. Alfano D'Andrea， Surgical treatment of insulinoma. Br J Surg， 1994. 81（5）： p. 672-6.
[8]Lo， C.Y.， et al.， Pancreatic insulinomas. A 15-year experience. Arch Surg， 1997. 132（8）： p. 926-30.
[9]Doppman， J.L.， et al.， Localization of insulinomas to regions of the pancreas by intra-arterial stimulation with calcium. Ann Intern Med， 1995. 123（4）： p. 269-73.
[10]Brown， C.K.， et al.， Intraarterial calcium stimulation and intraoperative ultrasonography in the localization and resection of insulinomas. Surgery， 1997. 122（6）： p. 1189-93； discussion 1193-4. [11]Defreyne， L.， et al.， Modified intra-arterial calcium stimulation with venous sampling test for preoperative localization of insulinomas. Abdom Imaging， 1998. 23（3）： p. 322-31.
[12]An， L.， et al.， Assessment of contrast-enhanced ultrasonography in diagnosis and preoperative localization of insulinoma. Eur J Radiol， 2011. 80（3）： p. 675-80.
[13]Wong， M.， et al.， Intraoperative ultrasound with palpation is still superior to intra-arterial calcium stimulation test in localising insulinoma. World J Surg， 2007. 31（3）： p. 586-92.
[14]安力春， et al.， 灰阶超声造影与增强CT、MRI在胰岛素瘤诊断中的对比研究. 中华超声影像学杂志， 2009. 18（10）： p. 843-846.
[15]Thompson， N.W.， et al.， Role of endoscopic ultrasonography in the localization of insulinomas and gastrinomas. Surgery， 1994. 116（6）： p. 1131-8.
[16]De Angelis， C.， et al.， Preoperative endoscopic ultrasonography in decision making and management for pancreatic endocrine tumors： a 6-year experience. Endoscopy， 1998. 30 Suppl 1： p. A182-6.
[17]Zimmer， T.， et al.， Endoscopic ultrasonography of neuroendocrine tumours. Digestion， 2000. 62 Suppl 1： p. 45-50.
[18]Pitre， J.， et al.， Endoscopic ultrasonography for the preoperative localization of insulinomas. Pancreas， 1996. 13（1）： p. 55-60.
[19]安力春， et al.， 超声造影与DSA定位诊断胰岛素瘤. 中国医学影像技术， 2009. 25（4）： p. 639-641.
【摘要】 目的 评价普通超声、增强CT、核磁共振 （MRI）、胃镜超声（EUS）、超声造影（CEUS）、 介入放射（SAG）六种影像学检查方法对胰腺胰岛素瘤定位诊断的价值。 材料与方法 回顾与分析2010年-2012年间经手术病理证实的10例（年龄在39-65岁间）胰腺胰岛素瘤的影像学资料（其中胰腺头、颈部肿瘤2例，体尾部肿瘤 8例），10例均行常规超声、超声造影、EUS 、介入放射检查，六例行CT增强扫描，五例行MRI检查。 结果 对经内分泌检查已确诊的10例胰腺胰岛素瘤病例中：超声造影发现10例富血供结节，其中9例诊断及定位准确（90%），敏感性及准确率分别为100%，90%， 介入放射9例发现病灶（90%），但一例误诊为副脾，8例诊断及定位准确（88.8%），EUS10例均发现病灶（100%），8例诊断及定位准确（80%），常规超声只发现三例（30%），6例行CT 增强扫描的病例中，2例诊断及定位准确（33%），5例行MRI检查病例中，3例诊断及定位准确（60%）。结论 超声造影与胃镜超声及介入放射在胰腺胰岛素瘤的术前定位诊断中具有较高的准确率，三者联合应用可准确定位胰腺胰岛素瘤。
【关键词】 胰腺胰岛素瘤；超声造影；核磁共振；CT ；胃镜超声；介入放射；术前定位
胰腺神经内分泌肿瘤（NETP）是一种罕见疾病，发病率大约十万分之一，分功能性和非功能性两种，其中功能性NETP中胰岛素瘤最常见，本研究回顾性分析10例301医院经手术及病理证实的功能型胰岛素瘤的影像学资料，旨在探讨六种影像学检查方法对胰岛素瘤的术前定位价值。
1 材料和方法
1.1 一般资料
收集2010.-01-2012-01间301医院收住并全部经手术及病理证实的胰岛素瘤10例，其中女9例，男一例，年龄39-65岁，平均年龄51.5岁。10例均为单发病例，均行介入放射及超声造影和EUS 及常规超声检查，6例行CT增强扫描、5例行MRI检查，其中头颈部2例，体尾部8例。
1.2.影像学检查方法
1.2.1仪器设备 CT：GE light Speed plus sys 多层螺旋CT扫描仪；MRI：GE Signa Excite 1.5T 超声诊断仪：Acuson Sequioa 512 system ： Philps Iu22
1.2.2 具体方法 普通超声检查：空腹、禁食8小时以上，胰腺显示不清情况下饮水500ml后检查。
超声造影：空腹、禁食8小时以上，经腹部检查，若因患者肥胖、胃肠气体多胰腺显示不清情况下饮水500-1000ml，探头适当加压，经肘静脉团注声诺维2.0ml，随后快速注入5ml生理盐水。
介入放射：将导管分别选择至腹腔干动脉、肠系膜动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉及脾动脉，造影连续观察相应区域胰腺及周围组织显影情况，对可疑血管（胰十二指肠上、下动脉，胰大动脉、胰背动脉等）行进一步超选择性插管造影。
CT：扫描条件120kv，200mA，层厚25mm，先进行腹部平扫，再经肘静脉注入费离子造影剂优维显或欧乃派克90-100ml，注射速度3.5ml/s，注药后25s、60s分别行动脉期、门静脉期扫描，4-5min后行延迟扫描。扫描范围自膈顶至双肾下级，一次吸气末屏气体扫描。
MRI：扫描序列包括：T2W1采用呼吸触发脂肪抑制快速回复快速自旋回波。T1W1采用屏气的双向波扰相梯度回波。用磁共振高压注射器以1.5-3.0ml/s的速度，按0.1mmol/kg的剂量注射喷替酸葡甲胺，随后注入15-20ml生理盐水以保证对比剂完全进入体内，注射开始后16-20s时行第一次扫描（动脉期），重复扫描2-3次（实质期）。每次扫描之间间歇5-10s，5-6min后行延迟扫描。
DSA检查方法 手术切除前应用经皮超选择性DSA检查定位肿瘤。将导管分别选择至腹腔干动脉、肠系膜上动脉、肝总动脉、胃十二指肠及脾动脉，造影连续观察相应区域胰腺及周围组织显影情况，对可疑血管（胰十二指肠上、下动脉，胰大动脉、胰背动脉等）行进一步超选择性造影，最终明确肿瘤部位及血供情况。
2 结果
术前影像检查结果以及手术结果见表1， 各种影像学方法对胰腺胰岛素瘤术前定位的准确性见表2.
表1 术前影像检查结果以及手术结果
3 讨论
胰岛素瘤是最常见的胰腺内分泌肿瘤， 定性诊断主要依靠临床症状及生化检查，手术摘除是最有效直接的治疗方式，准确的术前定位可为外科医生选择手术方式提供帮助并可减少手术时间、胰腺创伤及胰瘘的风险[1-3]，由于胰岛素瘤以单发多见，本研究中10例病人均为单发肿瘤，临床症状出现早，影像学发现病灶通常在1-2cm[4]，故影像诊断及定位存在一定的困难，目前关于各种影像学对胰腺胰岛素瘤检查的敏感性及准确性报道不一致。
对胰岛素瘤定位诊断的影像学方法有很多，主要包括超声、CT、MRI、SAG、EUS、CEUS等，此外还有一些功能性试验，如经动脉钙剂刺激静脉取血检查、经皮肝穿刺门静脉置管分段取血测定胰岛素等，但这些检查需有相应的设备，并且操作复杂、有创，仅适用于其他检查阴性或定位不明确的再次手术患者，一般应用较少。
普通超声及CT检查因其无创性及相对廉价而被广泛应用于胰岛素瘤术前检查及定位诊断中[5]，在以往的研究中发现对胰腺胰岛素瘤的敏感性及定位诊断准确率较低，只有30-66.7%[6]，本组常规超声10例中发现4例，定位准确的只有3例，敏感性及准确率为40%及30%，此结果与Kuzin等的检查结果相一致[2，7-11]，但高于安立春[12]23.3%的结果，可能与本研究病例数较少，均为单发肿瘤以及瘤体直径较大有关。 本组确诊的10例胰岛素瘤只有6例行CT 增强扫描，定位准确的只有2例，准确率为33%，与M .Wong的检查结果一致[13]。 MRI检查的病例也只有5例， 诊断准确率为60%，虽然本次研究提示CT及MRI定位准确率高于普通经腹超声，但因为其价格昂贵、在本机构中预约时间较长，故我们也不作为首选检查方法。
本次研究中，我们比较了超声造影检查对胰岛素瘤的敏感性及术前定位准确率，这在以往的研究报道较少，我们发现应用超声造影剂声诺维后，有9例诊断及定位准确，与术中瘤体位置一致，准确率为90%，高于安立春等[12]的检查结果，可能与本次病例均为单发病例有关，安立春的研究也显示对于多发胰岛素瘤，超声造影术前定位的准确率较低，只有40%。总之，我们发现超声造影较普通超声及CT、MRI显著提高了术前定位诊断的敏感性及准确率，这与以往的研究结果相一致[14]。
在以往的研究中认为EUS在术前诊断及定位的准确率大于70%[10-11，15-16] EUS被认为是术前诊断胰岛素瘤的首选影像学方法[17-18]。本组中EUS敏感性及定位准确率分别为100%及80%，与以往的研究基本一致，但一例体部外凸结节及另一例尾部结节定位失败，这可能与其对胰腺尾部肿瘤探查能力低及操作者要求具有丰富的经验有关。本组研究中发现CEUS与EUS的术前定位诊断准确率相近，这与安立春的结果一致[19].
介入放射在以往的研究中被认为是一种很好的影像学检查方法，诊断准确率约36%-91%，造成诊断率差异较大的原因被认为可能与肿瘤周围的环境、注射时血管的高选择性有关，本组中定位诊断准确率为88.8%。
本组研究中一例介入放射与EUS诊断及定位均失败的胰岛素瘤因位于胰腺尾部外缘与脾脏间被误诊为副牌，而超声造影对这例病例定位准确，这是因为超声造影具有实时性，可同时观察该结节与胰腺的关系而确诊，以往的研究也显示，因与副牌及手术瘢痕存在假阳性，故影响了介入放射的的定位准确性。另一例超声造影及胃镜超声定位均失败的体部外凸肿瘤，介入放射却能正确诊断及精确定位，这可能与超声造影很难鉴别淋巴结与小的胰岛素瘤有关，故我们认为术前定位准确率较高的超声造影、介入放射及胃镜超声，若三者联合应用可弥补每种影像学检查的不足，进一步提高胰腺胰岛素瘤术前定位的准确率。
总之，通过我们的研究发现胃镜超声、介入放射、超声造影在胰岛素瘤的术前定位诊断中具有较高的准确率，而三者联合应用可使其诊断准确率达到100%，故我们提倡胰岛素瘤术前定位诊断中多种影像学的联合应用。
参考文献
[1]Huai， J.C.， et al.， Localization and surgical treatment of pancreatic insulinomas guided by intraoperative ultrasound. Am J Surg， 1998. 175（1）： p. 18-21.
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[6]Tucker， O.N.， P.L. Crotty， and K.C. Conlon， The management of insulinoma. Br J Surg， 2006. 93（3）： p. 264-75.
[7]Pedrazzoli， S.， C. Pasquali， and A. Alfano D'Andrea， Surgical treatment of insulinoma. Br J Surg， 1994. 81（5）： p. 672-6.
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[10]Brown， C.K.， et al.， Intraarterial calcium stimulation and intraoperative ultrasonography in the localization and resection of insulinomas. Surgery， 1997. 122（6）： p. 1189-93； discussion 1193-4. [11]Defreyne， L.， et al.， Modified intra-arterial calcium stimulation with venous sampling test for preoperative localization of insulinomas. Abdom Imaging， 1998. 23（3）： p. 322-31.
[12]An， L.， et al.， Assessment of contrast-enhanced ultrasonography in diagnosis and preoperative localization of insulinoma. Eur J Radiol， 2011. 80（3）： p. 675-80.
[13]Wong， M.， et al.， Intraoperative ultrasound with palpation is still superior to intra-arterial calcium stimulation test in localising insulinoma. World J Surg， 2007. 31（3）： p. 586-92.
[14]安力春， et al.， 灰阶超声造影与增强CT、MRI在胰岛素瘤诊断中的对比研究. 中华超声影像学杂志， 2009. 18（10）： p. 843-846.
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