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【摘要】探讨减轻分子肝素皮下注射不良反应的方法，提高病人用药依从性保障治疗顺利进行。
【关键词】腹部皮下注射；不良反应；循证护理
循证护理是受循证医学的思想影响而发展起来的护理新观念、新理念和科学的工作方法。低分子肝素是一种新型的抗血栓制剂。近年在临床广泛应用，其不良反应主要是注射部位的皮下出血、皮肤深紫色淤斑形成，局部疼痛，由此增加患者的心理负担，有的病人甚至产生恐惧心理，影响患者使用该药的依从性。为减少不良反应的发生例次，增加患者的舒适感，提高用药依从性，2013年1月成立循证护理小组，探讨引起低分子肝素皮下注射不良反应的原因，通过循证护理改进低分子肝素皮下注射方法，取得良好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2013年1月——3月在心内科住院的接受低分子肝素皮下注射的患者112例，年龄在36-78岁，诊断为不稳定型心绞痛、急性冠脉综合征、急性心肌梗死的病人，和PCI术后的病人。其中男性70例，女性42例。实验组56例，男34例，女21例；对照组56例，男34，女21例，患者血小板计数及血凝常规均正常，无血液系统疾病及肝肾病史。两组患者在性别、年龄方面差异性无显著意义。使用预灌注针剂低分子肝素（克塞）注射液，每次注射60MG，每天2次，间隔12小时，疗程7天，各注射1568次。
1.2方法
1.2.1干预组，实施循证护理方法
1.2.1.1成立循证护理小组。由科室护士长、高年资主管护师、护师组成。
1.2.1.2确定循证问题。护理小组，对使用低分子肝素皮下注射引起注射部位的皮肤出现瘀斑，疼痛、甚至出现坚硬性结节的情况进行分析后发现，注射后局部淤斑、疼痛是否发生与注射部位，注射方法、按压方法、按压时间密切相关。
1.2.1.3循证方法根据存在的问题，结合我可情况，分析原因，护理小组成员查阅相关文献及资料，选择有价值的文献[1-9]。总结后，制定了便于操作的低分子肝素腹部皮下注射流程。
1.2.1.3.1用物准备——治疗车及低分子肝素，核对治疗单。
1.2.1.3.2进行评估及告知核对病人。告知使用低分子肝素的作用及副作用，取得病人及家属的配合。评估出血倾向及心理状况。
1.2.1.3.3确定注射部位腹部肚脐左右10CM，肚脐下5CM（除外肚脐旁1CM）范围，每次注射，左右交叉，避开有损伤硬结和瘢痕的部位。以注射点为中心进行旋转消毒，直径5-6CM。
1.2.1.3.4注射过程核对病人低分子肝素钠预灌针剂，针头向上，把空气弹至药液上方，拔下针帽，避免针尖部位药液溢出，增加局部出血，注射时不需再排气。左手拇指、食指以5-6CM距离捏起腹壁，右手以手腕的力度垂直进针，用拇指、食指固定注射器，中指回抽活塞，无回血，因重力的作用及回抽活塞后针体内的空气升至药液上方活塞部位。药液缓慢推注45S，停留5S，回抽活塞后，快速拔针，用三个手指用棉签直压穿刺部位3分钟，压迫力度以皮肤下凹1CM为宜，避免揉搓。
1.2.1.3.5建康教育：教会病人自我监测有无出血倾向，包括大小便、尿液颜色、皮肤黏膜及牙龈；用药期间不要热敷腹部，勿抠鼻子，用软毛牙刷刷牙，尽量避免碰撞或跌倒。有异常时告知医护人员。
1.2.1.3.6观察记录护士在用药期间及每次注射前详细观察注射局部及全身情况，主动询问病人有无疼痛并做好记录，特别是用药超过7天的患者及PCI手术第一天的患者，应警惕大出血的发生。按时检测凝血常规。
1.2.1.3.7整理用物，分类放置医疗垃圾。
1.2.1.4实施观察组依据制定的腹部皮下注射流程进行注射；对照组依据低分子肝素钠使用说明注射要求及第四版《护理学基础》皮下注射流程进行操作。
1.3判断标准腹部皮下注射低分子肝素，严格按照流程进行操作，注射后12小时严密观察注射部位皮下瘀斑及硬结程度，并用直尺测量皮下瘀斑及硬结面积，并做好记录。皮下瘀斑及硬结面积小于1CMX1CM为轻度出血，大于1CMX1CM，小于2CMX2CM为中度出血，大于2CMX2CM为重度出血。
1.4统计学处理所用数据输入SPSS10.0统计软件，计数资料采用U检验。
3讨论
3.1低分子肝素注入皮下后经血管内皮吸收，通过抑制凝血因子和对纤维蛋白的溶解来发挥抗凝血作用，皮下注射后，不良反应主要是注射部位局部皮肤皮下出血瘀斑疼痛及硬结[10]。临床上常联合使用多种抗凝剂，由于该类药物能使出血时间延长，抗凝作用增强，还因低分子肝素抗凝作用优于普通肝素，皮下注射后局部浓度高，所以易引起皮下出血。从表1可以看出用常规的方法皮下注射低分子肝素局部出血发生率高，所以注射方法是否得当是使用低分子肝素引起皮下出血的一个主要原因。
3.2改进流程，可减少皮下出血及硬结发生的例次，减轻出血程度。运用常规的方法皮下注射低分子肝素易引起痛疼、皮下出血，甚至出现深部血皮下注射肿，机化后形成硬结，不易吸收，造成病人紧张、恐惧，不愿接受治疗，而低分子肝素皮下注射引起痛疼、皮下出血與注射部位的选择，注射方法、压迫时间及力度等有。为了规范护士操作行为，避免操作的随意性，减轻不良反应，保障病人的安全，将此操作流程化。
3.3流程化后，对健康教育的内容进行规范，护士向病人宣教的内容一致，保证健康教育的效果。通过教育取得病人和家属的理解和配合。强调了密切观察注射后局部及全身出血倾向的重要性，要求护士在每一次注射低分子肝素时都要评估局部及全身情况以便及时发现低分子肝素的不良反应，及时进行处理。总之，通过制定低分子肝素皮下注射流程，规范了护士的操作，减轻了不良反应，提高了病人用药后的舒适感，提高了病人用药的依从性，提高了工作质量和效率。
参考文献
[1]黄和平，陈平，孙美元，循证护理在腹部皮下注射中的护理研究[J].护士进修杂志，2004，19（6）：59.
[2]姜玲君，注射低分子肝素致皮下出血的原因分析[J].医药论坛杂志，2004，25（4）：32-331.
[3]许秀丽、朱秀琴、低分子肝素皮下注射时局部压迫时间与皮下出血关系的研究[J].中华护理杂志，2003，38（1）：5.
[4]邓倩羲，李荣琼，李霞低.分子肝素注射持续时间对皮下出血和疼痛的影响[J].华西医药，2009，24（2）：300-302
[5]王爱英，金艳宏.低分子肝素皮下注射时按压方法的研究[J].护理研究，2004，18（5）：852.
[6]杨秀梅，潘冬梅，杨东辉，改良低分子肝素注射法对局部皮下出血的影响[J].护理学报，2007，19（5）：410.
[7]程立，梅瑞杰 低分子肝素钠皮下注射方法探讨[J].中原医刊，2003，30（21）：60.
[8]刘萍.低分子肝素钠两种皮下注射方法的临床观察[J].齐鲁护理杂志，2006，12（2）：307.
[9]吴怀英，刘玉英.低分子肝素钠注射方法及部位的研究[J].实用护理杂志，2004，20（9）53.
[10]国家药典委员会临床用药须知.化学药和生物制品卷[M].北京：人民卫生出版社，2005：370-373.
【关键词】腹部皮下注射；不良反应；循证护理
循证护理是受循证医学的思想影响而发展起来的护理新观念、新理念和科学的工作方法。低分子肝素是一种新型的抗血栓制剂。近年在临床广泛应用，其不良反应主要是注射部位的皮下出血、皮肤深紫色淤斑形成，局部疼痛，由此增加患者的心理负担，有的病人甚至产生恐惧心理，影响患者使用该药的依从性。为减少不良反应的发生例次，增加患者的舒适感，提高用药依从性，2013年1月成立循证护理小组，探讨引起低分子肝素皮下注射不良反应的原因，通过循证护理改进低分子肝素皮下注射方法，取得良好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2013年1月——3月在心内科住院的接受低分子肝素皮下注射的患者112例，年龄在36-78岁，诊断为不稳定型心绞痛、急性冠脉综合征、急性心肌梗死的病人，和PCI术后的病人。其中男性70例，女性42例。实验组56例，男34例，女21例；对照组56例，男34，女21例，患者血小板计数及血凝常规均正常，无血液系统疾病及肝肾病史。两组患者在性别、年龄方面差异性无显著意义。使用预灌注针剂低分子肝素（克塞）注射液，每次注射60MG，每天2次，间隔12小时，疗程7天，各注射1568次。
1.2方法
1.2.1干预组，实施循证护理方法
1.2.1.1成立循证护理小组。由科室护士长、高年资主管护师、护师组成。
1.2.1.2确定循证问题。护理小组，对使用低分子肝素皮下注射引起注射部位的皮肤出现瘀斑，疼痛、甚至出现坚硬性结节的情况进行分析后发现，注射后局部淤斑、疼痛是否发生与注射部位，注射方法、按压方法、按压时间密切相关。
1.2.1.3循证方法根据存在的问题，结合我可情况，分析原因，护理小组成员查阅相关文献及资料，选择有价值的文献[1-9]。总结后，制定了便于操作的低分子肝素腹部皮下注射流程。
1.2.1.3.1用物准备——治疗车及低分子肝素，核对治疗单。
1.2.1.3.2进行评估及告知核对病人。告知使用低分子肝素的作用及副作用，取得病人及家属的配合。评估出血倾向及心理状况。
1.2.1.3.3确定注射部位腹部肚脐左右10CM，肚脐下5CM（除外肚脐旁1CM）范围，每次注射，左右交叉，避开有损伤硬结和瘢痕的部位。以注射点为中心进行旋转消毒，直径5-6CM。
1.2.1.3.4注射过程核对病人低分子肝素钠预灌针剂，针头向上，把空气弹至药液上方，拔下针帽，避免针尖部位药液溢出，增加局部出血，注射时不需再排气。左手拇指、食指以5-6CM距离捏起腹壁，右手以手腕的力度垂直进针，用拇指、食指固定注射器，中指回抽活塞，无回血，因重力的作用及回抽活塞后针体内的空气升至药液上方活塞部位。药液缓慢推注45S，停留5S，回抽活塞后，快速拔针，用三个手指用棉签直压穿刺部位3分钟，压迫力度以皮肤下凹1CM为宜，避免揉搓。
1.2.1.3.5建康教育：教会病人自我监测有无出血倾向，包括大小便、尿液颜色、皮肤黏膜及牙龈；用药期间不要热敷腹部，勿抠鼻子，用软毛牙刷刷牙，尽量避免碰撞或跌倒。有异常时告知医护人员。
1.2.1.3.6观察记录护士在用药期间及每次注射前详细观察注射局部及全身情况，主动询问病人有无疼痛并做好记录，特别是用药超过7天的患者及PCI手术第一天的患者，应警惕大出血的发生。按时检测凝血常规。
1.2.1.3.7整理用物，分类放置医疗垃圾。
1.2.1.4实施观察组依据制定的腹部皮下注射流程进行注射；对照组依据低分子肝素钠使用说明注射要求及第四版《护理学基础》皮下注射流程进行操作。
1.3判断标准腹部皮下注射低分子肝素，严格按照流程进行操作，注射后12小时严密观察注射部位皮下瘀斑及硬结程度，并用直尺测量皮下瘀斑及硬结面积，并做好记录。皮下瘀斑及硬结面积小于1CMX1CM为轻度出血，大于1CMX1CM，小于2CMX2CM为中度出血，大于2CMX2CM为重度出血。
1.4统计学处理所用数据输入SPSS10.0统计软件，计数资料采用U检验。
3讨论
3.1低分子肝素注入皮下后经血管内皮吸收，通过抑制凝血因子和对纤维蛋白的溶解来发挥抗凝血作用，皮下注射后，不良反应主要是注射部位局部皮肤皮下出血瘀斑疼痛及硬结[10]。临床上常联合使用多种抗凝剂，由于该类药物能使出血时间延长，抗凝作用增强，还因低分子肝素抗凝作用优于普通肝素，皮下注射后局部浓度高，所以易引起皮下出血。从表1可以看出用常规的方法皮下注射低分子肝素局部出血发生率高，所以注射方法是否得当是使用低分子肝素引起皮下出血的一个主要原因。
3.2改进流程，可减少皮下出血及硬结发生的例次，减轻出血程度。运用常规的方法皮下注射低分子肝素易引起痛疼、皮下出血，甚至出现深部血皮下注射肿，机化后形成硬结，不易吸收，造成病人紧张、恐惧，不愿接受治疗，而低分子肝素皮下注射引起痛疼、皮下出血與注射部位的选择，注射方法、压迫时间及力度等有。为了规范护士操作行为，避免操作的随意性，减轻不良反应，保障病人的安全，将此操作流程化。
3.3流程化后，对健康教育的内容进行规范，护士向病人宣教的内容一致，保证健康教育的效果。通过教育取得病人和家属的理解和配合。强调了密切观察注射后局部及全身出血倾向的重要性，要求护士在每一次注射低分子肝素时都要评估局部及全身情况以便及时发现低分子肝素的不良反应，及时进行处理。总之，通过制定低分子肝素皮下注射流程，规范了护士的操作，减轻了不良反应，提高了病人用药后的舒适感，提高了病人用药的依从性，提高了工作质量和效率。
参考文献
[1]黄和平，陈平，孙美元，循证护理在腹部皮下注射中的护理研究[J].护士进修杂志，2004，19（6）：59.
[2]姜玲君，注射低分子肝素致皮下出血的原因分析[J].医药论坛杂志，2004，25（4）：32-331.
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[4]邓倩羲，李荣琼，李霞低.分子肝素注射持续时间对皮下出血和疼痛的影响[J].华西医药，2009，24（2）：300-302
[5]王爱英，金艳宏.低分子肝素皮下注射时按压方法的研究[J].护理研究，2004，18（5）：852.
[6]杨秀梅，潘冬梅，杨东辉，改良低分子肝素注射法对局部皮下出血的影响[J].护理学报，2007，19（5）：410.
[7]程立，梅瑞杰 低分子肝素钠皮下注射方法探讨[J].中原医刊，2003，30（21）：60.
[8]刘萍.低分子肝素钠两种皮下注射方法的临床观察[J].齐鲁护理杂志，2006，12（2）：307.
[9]吴怀英，刘玉英.低分子肝素钠注射方法及部位的研究[J].实用护理杂志，2004，20（9）53.
[10]国家药典委员会临床用药须知.化学药和生物制品卷[M].北京：人民卫生出版社，2005：370-373.