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关键词：肠瘘；护理
肠瘘是腹部外科中常见重症疾病之一，病情复杂、并发症多，可引起全身及局部病理生理功能紊乱，严重影响病人的生活质量；病死率高（15%～25%）。肠瘘一旦发生即有不同范围的腹膜炎症状和体征。肠内容物进入其他脏器、体腔、体外并引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良。对2012年3月～2014年4月我院收治的11例肠瘘病人采取了综合护理，效果较好，现报告如下。
1 临床资料
选取 2012年3月～2014年4月在治疗左半结肠，乙状结肠肿瘤，行肿瘤切除术，肠吻合过程中，共发生吻合瘘11例，其 6例给予肛门内置管治疗，6例患者均为男性，年龄 52 岁～68 岁，平均年龄 61.8 岁。肿瘤部位及分期：6例中降结肠肿瘤 2 例，乙状结肠上段肿瘤 4 例，Ⅱ期者 1 例，Ⅲ期者 5 例。6 例均行肿瘤切除术行结肠与结肠之间、结肠与直肠上段吻合术。肠瘘出现时间：最短者术后第 6 天。出现最长者为术后第 12 天，均为管状瘘
2 护理
2.1基础护理
护理人员需加强监护观察.密切观察患者生命体征变化.特别是伤口情况.协助判断是否脱水、营养不良等。采取积极的护理措施.使息者处于半卧位。肠瘘手术切口及瘘口皮肤多出现愈合差或皮肤感染等.因此每日更换1～2次敷料.用0.5%碘伏棉球擦拭干净.周围皮肤可用氧化锌软膏涂擦，防止漏出液侵蚀局部皮肤而破溃感染。如局部肠液溢出较多时.白天可敞嚣.用负压吸引器吸出溢出的肠液.减少肠液对瘘口周围组织侵蚀.利于炎症、水肿消退.肉芽组织生长.从而促进瘘口愈合。患者需长期卧床.需协助患者翻身叩背，预防压疮.同时要鼓励患者咳嗽，痰量多者给予雾化吸入.必要时给予吸痰.预防肺部感染。做好患者口腔护理及尿道口护理。每日2次，预防口腔溃疡及泌尿系感染.并对患者四肢进行按摩.预防静脉血栓形成。
2.2心理护理
由于腸瘘病程长。往往给患者及家属带来巨大的心理压力，应了解患者在疾病过程中的心理状况，做好心理护理工作，增加患者及家属树立战胜疾病的信心。
2.3维持体液平衡 禁食、胃肠减压，保持有效吸引，避免因食物引起的神经及体液调节所致的肠液大量分泌，减少消化液的持续漏出。收集和回输引流的消化液过程中应严格无菌技术操作，避免污染。严密监测病人的生命征及症状、体征的变化；正确记录出入量；遵医嘱收集血标本，分析血清电解质及血气分析结果等。若病人出现口渴、少尿、皮肤弹性差及生命体征的改变，应及时调整输液种类、速度和电解质。
2.4负压引流护理 在瘘口内放置持续负压吸引管和滴液管，以充分稀释、引流溢出的肠液，减少肠液对瘘口周围组织的侵蚀，有利于炎症消退和瘘口愈合。根据瘘口情况选用合适的引流管。引流管的顶端应放置在肠壁内口附近，但不可放入肠腔内，滴液管应放在引流管顶端附近。固定引流管并覆盖敷料。根据肠液粘稠度、流出量调整。一般负压以4kPa或更低些为宜，但肠液粘稠、流出量大时，负压可略大些，最高可达6.6kPa。、但应避免负压过小致引流不充分或过大造成肠粘膜损伤、出血。冲洗的目的是保持引流管内湿润，防止分泌物干涸成痂状妨碍引流。肠液稠厚、流出量多、刺激性强时，应加快冲洗速度。一般每日的冲洗液量为3000～5000ml左右。冲洗液为等渗盐水。观察记录冲洗液量及肠液量：肠液量的计算是24小时引出液总量减去已冲洗的等渗盐水量。多发瘘需同时冲洗和引流时，冲液瓶和吸引瓶应作标记，分别记录冲洗瓶和引流瓶内液量。保持引流通畅，若双套管有堵塞，可取出内管清洗或转动外管。及时清除双套管内的堵塞物，可将双套管的内管取出清洗，或缓慢作顺时针方向旋转松动外套管，若无效，另行更换双套管。
2.5堵瘘的护理 外堵法适用于已形成完整、管径直的瘘管，用医用黏合胶、盲端橡胶管等方法将瘘管堵塞，达到肠液不外漏，瘘口自行愈合的目的。护理时注意外堵物是否合适，如肠液有外漏，应调整外堵方法。应及时清除溢出的肠液，并及时更换敷料，瘘口周围涂氧化锌软膏保护皮肤。内堵法是用乳胶片或硅橡胶片等放入肠腔内，将瘘口堵住。护理应注意观察有无因堵片损伤周围组织而致炎症，或因堵片位置不当引起机械性肠梗阻。若堵片移动导致肠液溢出量增大，必要时更换堵片。
2.6术后护理
2.6.1严密观察病情 复杂的肠外瘘手术创伤大、术中失血失液多，术后腹腔内可继续渗血、渗液。故应严密观察生命体征的变化、伤口渗血、渗液情况，以及腹腔引流管引流液的性状、颜色和量，警惕出血性休克的发生。
2.6.2观察有无伤口感染、腹腔感染和再次瘘的发生：观察伤口局部有无红、肿、痛的感染征象；观察有无持续高热、腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹部压痛、腹肌紧张等腹腔内感染的征象；术后可能因远端肠道不通畅、功能失调、胃肠减压不充分或营养状况欠佳等，有再次发生瘘的可能，临床可有“先胀后瘘”的表现，应注意观察。
2.6.3 营养支持 TPN直至肠功能恢复。开始进食时以低脂、适量蛋白质、高糖类、低渣饮食为主，随肠功能恢复，逐步增加蛋白质和脂肪量。
2.6.4 加强引流护理 肠瘘术后留置的引流管较多，包括腹腔负压引流管、胃肠减压管、导尿管等。应妥善固定并标明各种管道，避免扭曲、滑脱；每天更换引流袋，严格无菌技术操作，注意连接紧密，勿错接；保持各管道引流通畅；观察并记录各引流液的颜色、性状和量。
2.6.5 术后并发症的预防与护理
胃肠道或瘘口出血：原因是消化液腐蚀瘘附近组织和血管、胃肠黏膜糜烂、应激性溃疡。一旦发生应安慰病人，局部应用血管收缩药。有效的预防措施是充分引流漏出的肠液、有效地控制感染。体液失衡、循环血量减少、腹腔内感染是引起肝肾功能障碍的主要原因。应定期复查肝肾功能、记出入液量、合理输液、有效控制感染、减少毒素吸收，以预防肝肾功能障碍。活动在瘘口封闭后进行。先开始肢体被动活动、深呼吸；随着体质增强，指导病人自行床上活动，当瘘口愈合，可指导病人早期离床活动。
3 讨论
必须重视营养支持并根据医嘱提供肠外或肠内营养支持的相应护理。由于大量营养物质从瘘流失，加之禁食、感染及消耗，若不注重营养补充，机体将迅速发生衰竭，随着病情的稳定、漏出液减少、肠功能恢复，逐渐恢复肠内营养；此时多通过鼻胃管或空肠造瘘管给予肠内营养剂，应注意营养的温度，逐渐增加灌注量及速度，避免引起渗透性腹泻；加强喂养管的护理。术后肠瘘病人由于长时间禁止经口进食及切除部分肠段，肠道的消化吸收功能有所下降，故应告诫病人出院后切忌暴饮暴食，早期应以低脂肪、适量蛋白质、高碳水化合物、清淡低渣饮食为宜；随着肠道功能的恢复，可逐步增加蛋白质及脂肪含量。早期活动可增强肌肉收缩力、防止肌肉萎缩和关节僵直，避免骨突处组织受压过久而发生褥疮；还可增加肺通气量，避免肺泡萎缩，有利于气管内分泌物排出，预防坠积性肺炎、肺不张；还可加强心肌收缩力，增加心搏量，改善血液循环，从而增加局部组织灌流量。随着体质的恢复，指导病人自行床上活动，并逐渐增加活动量。若腹部伤口愈合、无其他制动因素，可指导病人早期离床活动。保持心情舒畅，坚持每天进行适量户外锻炼。
参考文献：
[1]黎介寿主编.肠外瘘.第1版.北京：人民军医出版社，2004.86 99.
[2]陈晋萍.肠外瘘患者的护理.实用医技杂志，2003，10：1059 1060.
[3]陈永佩，普雪琼.11例重症胰腺炎术后并发肠外瘘的护理.西南军医，2008，10：4 5.
肠瘘是腹部外科中常见重症疾病之一，病情复杂、并发症多，可引起全身及局部病理生理功能紊乱，严重影响病人的生活质量；病死率高（15%～25%）。肠瘘一旦发生即有不同范围的腹膜炎症状和体征。肠内容物进入其他脏器、体腔、体外并引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良。对2012年3月～2014年4月我院收治的11例肠瘘病人采取了综合护理，效果较好，现报告如下。
1 临床资料
选取 2012年3月～2014年4月在治疗左半结肠，乙状结肠肿瘤，行肿瘤切除术，肠吻合过程中，共发生吻合瘘11例，其 6例给予肛门内置管治疗，6例患者均为男性，年龄 52 岁～68 岁，平均年龄 61.8 岁。肿瘤部位及分期：6例中降结肠肿瘤 2 例，乙状结肠上段肿瘤 4 例，Ⅱ期者 1 例，Ⅲ期者 5 例。6 例均行肿瘤切除术行结肠与结肠之间、结肠与直肠上段吻合术。肠瘘出现时间：最短者术后第 6 天。出现最长者为术后第 12 天，均为管状瘘
2 护理
2.1基础护理
护理人员需加强监护观察.密切观察患者生命体征变化.特别是伤口情况.协助判断是否脱水、营养不良等。采取积极的护理措施.使息者处于半卧位。肠瘘手术切口及瘘口皮肤多出现愈合差或皮肤感染等.因此每日更换1～2次敷料.用0.5%碘伏棉球擦拭干净.周围皮肤可用氧化锌软膏涂擦，防止漏出液侵蚀局部皮肤而破溃感染。如局部肠液溢出较多时.白天可敞嚣.用负压吸引器吸出溢出的肠液.减少肠液对瘘口周围组织侵蚀.利于炎症、水肿消退.肉芽组织生长.从而促进瘘口愈合。患者需长期卧床.需协助患者翻身叩背，预防压疮.同时要鼓励患者咳嗽，痰量多者给予雾化吸入.必要时给予吸痰.预防肺部感染。做好患者口腔护理及尿道口护理。每日2次，预防口腔溃疡及泌尿系感染.并对患者四肢进行按摩.预防静脉血栓形成。
2.2心理护理
由于腸瘘病程长。往往给患者及家属带来巨大的心理压力，应了解患者在疾病过程中的心理状况，做好心理护理工作，增加患者及家属树立战胜疾病的信心。
2.3维持体液平衡 禁食、胃肠减压，保持有效吸引，避免因食物引起的神经及体液调节所致的肠液大量分泌，减少消化液的持续漏出。收集和回输引流的消化液过程中应严格无菌技术操作，避免污染。严密监测病人的生命征及症状、体征的变化；正确记录出入量；遵医嘱收集血标本，分析血清电解质及血气分析结果等。若病人出现口渴、少尿、皮肤弹性差及生命体征的改变，应及时调整输液种类、速度和电解质。
2.4负压引流护理 在瘘口内放置持续负压吸引管和滴液管，以充分稀释、引流溢出的肠液，减少肠液对瘘口周围组织的侵蚀，有利于炎症消退和瘘口愈合。根据瘘口情况选用合适的引流管。引流管的顶端应放置在肠壁内口附近，但不可放入肠腔内，滴液管应放在引流管顶端附近。固定引流管并覆盖敷料。根据肠液粘稠度、流出量调整。一般负压以4kPa或更低些为宜，但肠液粘稠、流出量大时，负压可略大些，最高可达6.6kPa。、但应避免负压过小致引流不充分或过大造成肠粘膜损伤、出血。冲洗的目的是保持引流管内湿润，防止分泌物干涸成痂状妨碍引流。肠液稠厚、流出量多、刺激性强时，应加快冲洗速度。一般每日的冲洗液量为3000～5000ml左右。冲洗液为等渗盐水。观察记录冲洗液量及肠液量：肠液量的计算是24小时引出液总量减去已冲洗的等渗盐水量。多发瘘需同时冲洗和引流时，冲液瓶和吸引瓶应作标记，分别记录冲洗瓶和引流瓶内液量。保持引流通畅，若双套管有堵塞，可取出内管清洗或转动外管。及时清除双套管内的堵塞物，可将双套管的内管取出清洗，或缓慢作顺时针方向旋转松动外套管，若无效，另行更换双套管。
2.5堵瘘的护理 外堵法适用于已形成完整、管径直的瘘管，用医用黏合胶、盲端橡胶管等方法将瘘管堵塞，达到肠液不外漏，瘘口自行愈合的目的。护理时注意外堵物是否合适，如肠液有外漏，应调整外堵方法。应及时清除溢出的肠液，并及时更换敷料，瘘口周围涂氧化锌软膏保护皮肤。内堵法是用乳胶片或硅橡胶片等放入肠腔内，将瘘口堵住。护理应注意观察有无因堵片损伤周围组织而致炎症，或因堵片位置不当引起机械性肠梗阻。若堵片移动导致肠液溢出量增大，必要时更换堵片。
2.6术后护理
2.6.1严密观察病情 复杂的肠外瘘手术创伤大、术中失血失液多，术后腹腔内可继续渗血、渗液。故应严密观察生命体征的变化、伤口渗血、渗液情况，以及腹腔引流管引流液的性状、颜色和量，警惕出血性休克的发生。
2.6.2观察有无伤口感染、腹腔感染和再次瘘的发生：观察伤口局部有无红、肿、痛的感染征象；观察有无持续高热、腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹部压痛、腹肌紧张等腹腔内感染的征象；术后可能因远端肠道不通畅、功能失调、胃肠减压不充分或营养状况欠佳等，有再次发生瘘的可能，临床可有“先胀后瘘”的表现，应注意观察。
2.6.3 营养支持 TPN直至肠功能恢复。开始进食时以低脂、适量蛋白质、高糖类、低渣饮食为主，随肠功能恢复，逐步增加蛋白质和脂肪量。
2.6.4 加强引流护理 肠瘘术后留置的引流管较多，包括腹腔负压引流管、胃肠减压管、导尿管等。应妥善固定并标明各种管道，避免扭曲、滑脱；每天更换引流袋，严格无菌技术操作，注意连接紧密，勿错接；保持各管道引流通畅；观察并记录各引流液的颜色、性状和量。
2.6.5 术后并发症的预防与护理
胃肠道或瘘口出血：原因是消化液腐蚀瘘附近组织和血管、胃肠黏膜糜烂、应激性溃疡。一旦发生应安慰病人，局部应用血管收缩药。有效的预防措施是充分引流漏出的肠液、有效地控制感染。体液失衡、循环血量减少、腹腔内感染是引起肝肾功能障碍的主要原因。应定期复查肝肾功能、记出入液量、合理输液、有效控制感染、减少毒素吸收，以预防肝肾功能障碍。活动在瘘口封闭后进行。先开始肢体被动活动、深呼吸；随着体质增强，指导病人自行床上活动，当瘘口愈合，可指导病人早期离床活动。
3 讨论
必须重视营养支持并根据医嘱提供肠外或肠内营养支持的相应护理。由于大量营养物质从瘘流失，加之禁食、感染及消耗，若不注重营养补充，机体将迅速发生衰竭，随着病情的稳定、漏出液减少、肠功能恢复，逐渐恢复肠内营养；此时多通过鼻胃管或空肠造瘘管给予肠内营养剂，应注意营养的温度，逐渐增加灌注量及速度，避免引起渗透性腹泻；加强喂养管的护理。术后肠瘘病人由于长时间禁止经口进食及切除部分肠段，肠道的消化吸收功能有所下降，故应告诫病人出院后切忌暴饮暴食，早期应以低脂肪、适量蛋白质、高碳水化合物、清淡低渣饮食为宜；随着肠道功能的恢复，可逐步增加蛋白质及脂肪含量。早期活动可增强肌肉收缩力、防止肌肉萎缩和关节僵直，避免骨突处组织受压过久而发生褥疮；还可增加肺通气量，避免肺泡萎缩，有利于气管内分泌物排出，预防坠积性肺炎、肺不张；还可加强心肌收缩力，增加心搏量，改善血液循环，从而增加局部组织灌流量。随着体质的恢复，指导病人自行床上活动，并逐渐增加活动量。若腹部伤口愈合、无其他制动因素，可指导病人早期离床活动。保持心情舒畅，坚持每天进行适量户外锻炼。
参考文献：
[1]黎介寿主编.肠外瘘.第1版.北京：人民军医出版社，2004.86 99.
[2]陈晋萍.肠外瘘患者的护理.实用医技杂志，2003，10：1059 1060.
[3]陈永佩，普雪琼.11例重症胰腺炎术后并发肠外瘘的护理.西南军医，2008，10：4 5.