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摘要：目的 探讨手部油漆高压注射伤的治疗方法和效果。方法 2010年1月至2013年12月，应用清创、局部持续冲洗引流治疗手部油漆高压注射伤30例，其中6例行VSD治疗，二期植皮或皮瓣手术治疗。结果 术后随访3―36个月，各指创面愈合良好，未发生手指坏死，手功能恢复较好，治疗效果满意。结论 手部油漆高压注射伤，早期及时、彻底清创及局部持续冲洗引流、早期手功能康复锻炼是治疗的关键。
关键词：油漆注射伤；高压；清创；持续冲洗引流；功能锻炼
油漆高压注射伤是一种高能量、化学毒性损伤，其外部创口小，呈点灶状，早期临床症状较轻，易被患者或接诊医生忽视，不能及时就诊或延误手术时机，由此造成的并发症增多，致残率增高。本组患者经早期及时彻底清创，局部持续冲洗引流、早期手功能康复锻炼治疗，取得了满意的临床效果，报道如下。
资料与方法
1一般资料
本组30例，男19例，女11例，年龄19—62岁，平均41岁。伤后就诊时间半小时至92小时。损伤部位：手掌12例，拇指及各指18例。注射物均为油漆。
2手术方法
采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂近端扎气囊止血带，根据原始创口注射点位置及术前X线片结果显示油漆异物位置范围，作S形或Z形皮肤切口，由浅到深逐层清创，保护好真皮下血管网及其他有血运组织，充分暴露油漆异物，对于片状或大块状油漆直接肉眼清除，对于污染粘附在血管神经束周围的油漆应在6—10倍显微镜下清创，沿血管神经外膜仔细剥离，保护创口内血管神经、肌腱滑车及鞘管、骨关节韧带，彻底清除油漆异物，彻底清除变性坏死组织，早期创口可一期直接闭合，依据创腔大小，将输液器远端剪2—3个侧孔自制冲洗引流管，放置创腔内备24小时冲洗引流，术后用生理盐水局部持续冲洗引流治疗2—3周。对于受伤时间长，已发生皮肤软组织坏死感染的病例可应用VSD治疗（本组6例受伤时间21小时—92小时，已发生皮肤坏死、感染）。VSD手术并局部持续冲洗引流治疗1—3次后，再行植皮或髂腹股沟皮瓣、掌背筋膜皮瓣、指背筋膜皮瓣转移或穿支皮瓣游离移植手术治疗。
结果
本组24例早期就诊病人经急症彻底清创、置管局部持续冲洗引流治疗，6例病人受伤时间超过21小时行VSD治疗，二期植皮或皮瓣手术治疗，创面愈合出院。住院时间2周至7周。本组病例术后随访3-36个月，均未发生指体坏死，部分病例存在不同程度皮肤瘢痕，少部分病例手指血运差、怕冷，感觉麻木、迟钝，少部分病例发生明显功能障碍，就诊越及时的病例临床疗效越好。根据TAM功能评定法评定，手功能恢复优良率达80%。
讨论
1早期及时清创的重要性：油漆高压注射伤是一种高能量、化学毒性临床急症损伤，逐渐发生的组织水肿及油漆本身的机械压迫使组织间隙内压力增高，组织进行性肿胀，血管受压，使组织细胞缺血缺氧、水肿、溶解变质坏死；油漆的化学毒性加重了组织水肿、炎性反应，导致血管痉挛、血栓形成，进一步加重了组织细胞的缺血缺氧变化，加速了组织细胞的溶解坏死，诱发早期感染及后期纤维疤痕的发生，甚至发生指体坏死，据报道截指率高达16%以上[1]。随着时间的推移，上述病理过程渐进加重。本组6例于受伤21小时后就诊，均出现了不同程度的红肿热痛炎症表现及局部坏死炎性渗出、手指活动受限，个别手指末梢血运较差，遂经积极手术治疗，其功能恢复较差，而早期就诊者经急症清创、持续冲洗引流治疗，功能恢复满意，说明了早期及时清创的重要性。
2彻底清创与局部持续冲洗引流的重要性：清创时避免直线皮肤切口，保护好真皮下血管网及其他有血运组织，以防手术造成后期皮肤疤痕挛缩及皮肤坏死。油漆高压注射伤发生后，油漆异物在手部组织间隙内弥散分布，往往沿血管神经束及肌腱鞘管、滑车、关节韧带走行，有时侵犯骨膜，边界不清，不易清除。术中由浅到深逐层分离，对于污染粘附在血管神经束及其他重要组织周围的油漆应在显微镜下清创，沿血管神经外膜仔细剥离，彻底清除油漆异物，将变性坏死的外膜切除，彻底清除变性坏死组织，一直清创到正常的血运良好的组织为止。若主要动脉血管坏死，应移植静脉血管恢复手指血运。应用显微外科技术镜下清创能最大程度上避免损伤血管神经束，常能获得最佳的清创治疗效果[2]。为了保护重要组织结构及其血运，有时污染的油漆异物难以被彻底清除干净，患者往往也难以忍受多次清创手术带来的痛苦，为了避免残留油漆对组织细胞的进一步化学损害，创腔局部需要置管应用生理盐水24小时持续冲洗引流，以便及时清除残留油漆异物、液化坏死组织及其产生的毒性分解产物、细菌及及其产生的毒素，减少机体组织对毒性产物、炎性介质及毒素的重吸收，以利于阻断病理性炎症反应，预防感染的发生。本组24例早期就诊病例，均可一期闭合创口，经急诊清创、用自制输液器冲洗引流管置于创腔局部，以生理盐水持续冲洗引流治疗2—3周。临床效果较好，创面愈合较快，无感染发生，手功能恢复满意。
3 应用VSD治疗的必要性：对于受伤时间长，已发生皮肤软组织坏死感染的病例行VSD手术并于局部持续冲洗引流治疗1—3次后，再行植皮或皮瓣手术治疗。VSD进行持续的负压冲洗引流，不仅可以及时的清除残留油漆异物、液化坏死组织、细菌及其毒素，控制炎性反应，而且有利于改善局部血液循环，显著提高创面内毛细血管血流量，刺激毛细血管快速增生，加快创面肉芽组织生长和诱导组织细胞增殖，缩短创面愈合时间[3]。有学者认为应用VSD技术处理主干指动脉损伤的缺血创面，可加重缺血组织的进一步坏死[4]。我们建议对此采取谨慎态度。本组6例病人经VSD及植皮或皮瓣手术治疗，感染得到有效控制，创面愈合，保留了肢体，最大程度的恢复了部分手功能。
4 X线检查的必要性：X线片检查对清创手术具有指导意义。可大致了解油漆的污染范围及边界，可依据X线结果精心设计手术入路。但油漆异物密度低的部位显影较差，甚至不显影。B超检查显示低或无回声区常能拟补X线检查的缺陷，使病变范围更加明确。本组6例术中发现油漆的污染范围远较X线影像结果范围大。因此术中不能完全依赖X线显示的部位及范围，而应结合B超显示病变范围，依据术中油漆异物污染的范围扩大皮肤切口彻底清创。
5早期手功能康复锻炼的重要性：术后早期主被动的康复功能锻炼可以减轻术后组织纤维化，可以减轻肌腱粘连及关节僵硬、挛缩，对手功能的恢复也至关重要。应用红外线治疗，可软化纤维疤痕组织，促进手功能恢复。
我们体会，治疗手部油漆高压注射伤，早期及时、彻底清创及局部持续冲洗引流、早期手功能康复锻炼是治疗的关键。局部24小时应用生理盐水持续冲洗引流，可以持续及时的清除残留油漆异物、液化坏死组织及其产生的毒性分解产物、炎性介质、细菌及其毒素，可有效避免残留油漆对组织细胞的进一步化学损害，有效预防或控制感染的发生、发展，在治疗中起着重要作用。VSD手术有利于控制炎症，加速创面愈合，缩短疗程。三抗治疗在治疗中也起着重要作用，应用敏感抗生素可有效控制感染，抗痉挛、抗凝及活血化瘀药物在防治血管痉挛及血栓形成方面有积极意义。早期主被动的康复功能锻炼对手功能的恢复也至关重要。
参考文献：
[1]Luber KT，Rehm JP，Freeland AE.High-pressure injection injuries of the hand[J].Orthopedics，2005，28（2）：129-132.
[2]李桂石，闞世廉，尹梦帆，等。累及手指血管鞘的高压注射伤的显微外科治疗。中华显微外科杂志，2013，12，575-577.
[3]蔺楚，孙雪生，朱涛，等。封闭式负压引流治疗手背皮肤撕脱伤。中华手外科杂志，2012，28：189.
[4]Hopf HW，Humphrey LM，Puzziferri N，et ai，Adjuncts to preparing wounds for closure：hyperbaric oxygen，growth factors，skin substitutes，negtive pressure wound therapy（vacuum-assisted closure）.Foot Ankle Clin，2001，6：661-682.
作者简介：徐立明（1969-），男，主治医师，科主任。
关键词：油漆注射伤；高压；清创；持续冲洗引流；功能锻炼
油漆高压注射伤是一种高能量、化学毒性损伤，其外部创口小，呈点灶状，早期临床症状较轻，易被患者或接诊医生忽视，不能及时就诊或延误手术时机，由此造成的并发症增多，致残率增高。本组患者经早期及时彻底清创，局部持续冲洗引流、早期手功能康复锻炼治疗，取得了满意的临床效果，报道如下。
资料与方法
1一般资料
本组30例，男19例，女11例，年龄19—62岁，平均41岁。伤后就诊时间半小时至92小时。损伤部位：手掌12例，拇指及各指18例。注射物均为油漆。
2手术方法
采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂近端扎气囊止血带，根据原始创口注射点位置及术前X线片结果显示油漆异物位置范围，作S形或Z形皮肤切口，由浅到深逐层清创，保护好真皮下血管网及其他有血运组织，充分暴露油漆异物，对于片状或大块状油漆直接肉眼清除，对于污染粘附在血管神经束周围的油漆应在6—10倍显微镜下清创，沿血管神经外膜仔细剥离，保护创口内血管神经、肌腱滑车及鞘管、骨关节韧带，彻底清除油漆异物，彻底清除变性坏死组织，早期创口可一期直接闭合，依据创腔大小，将输液器远端剪2—3个侧孔自制冲洗引流管，放置创腔内备24小时冲洗引流，术后用生理盐水局部持续冲洗引流治疗2—3周。对于受伤时间长，已发生皮肤软组织坏死感染的病例可应用VSD治疗（本组6例受伤时间21小时—92小时，已发生皮肤坏死、感染）。VSD手术并局部持续冲洗引流治疗1—3次后，再行植皮或髂腹股沟皮瓣、掌背筋膜皮瓣、指背筋膜皮瓣转移或穿支皮瓣游离移植手术治疗。
结果
本组24例早期就诊病人经急症彻底清创、置管局部持续冲洗引流治疗，6例病人受伤时间超过21小时行VSD治疗，二期植皮或皮瓣手术治疗，创面愈合出院。住院时间2周至7周。本组病例术后随访3-36个月，均未发生指体坏死，部分病例存在不同程度皮肤瘢痕，少部分病例手指血运差、怕冷，感觉麻木、迟钝，少部分病例发生明显功能障碍，就诊越及时的病例临床疗效越好。根据TAM功能评定法评定，手功能恢复优良率达80%。
讨论
1早期及时清创的重要性：油漆高压注射伤是一种高能量、化学毒性临床急症损伤，逐渐发生的组织水肿及油漆本身的机械压迫使组织间隙内压力增高，组织进行性肿胀，血管受压，使组织细胞缺血缺氧、水肿、溶解变质坏死；油漆的化学毒性加重了组织水肿、炎性反应，导致血管痉挛、血栓形成，进一步加重了组织细胞的缺血缺氧变化，加速了组织细胞的溶解坏死，诱发早期感染及后期纤维疤痕的发生，甚至发生指体坏死，据报道截指率高达16%以上[1]。随着时间的推移，上述病理过程渐进加重。本组6例于受伤21小时后就诊，均出现了不同程度的红肿热痛炎症表现及局部坏死炎性渗出、手指活动受限，个别手指末梢血运较差，遂经积极手术治疗，其功能恢复较差，而早期就诊者经急症清创、持续冲洗引流治疗，功能恢复满意，说明了早期及时清创的重要性。
2彻底清创与局部持续冲洗引流的重要性：清创时避免直线皮肤切口，保护好真皮下血管网及其他有血运组织，以防手术造成后期皮肤疤痕挛缩及皮肤坏死。油漆高压注射伤发生后，油漆异物在手部组织间隙内弥散分布，往往沿血管神经束及肌腱鞘管、滑车、关节韧带走行，有时侵犯骨膜，边界不清，不易清除。术中由浅到深逐层分离，对于污染粘附在血管神经束及其他重要组织周围的油漆应在显微镜下清创，沿血管神经外膜仔细剥离，彻底清除油漆异物，将变性坏死的外膜切除，彻底清除变性坏死组织，一直清创到正常的血运良好的组织为止。若主要动脉血管坏死，应移植静脉血管恢复手指血运。应用显微外科技术镜下清创能最大程度上避免损伤血管神经束，常能获得最佳的清创治疗效果[2]。为了保护重要组织结构及其血运，有时污染的油漆异物难以被彻底清除干净，患者往往也难以忍受多次清创手术带来的痛苦，为了避免残留油漆对组织细胞的进一步化学损害，创腔局部需要置管应用生理盐水24小时持续冲洗引流，以便及时清除残留油漆异物、液化坏死组织及其产生的毒性分解产物、细菌及及其产生的毒素，减少机体组织对毒性产物、炎性介质及毒素的重吸收，以利于阻断病理性炎症反应，预防感染的发生。本组24例早期就诊病例，均可一期闭合创口，经急诊清创、用自制输液器冲洗引流管置于创腔局部，以生理盐水持续冲洗引流治疗2—3周。临床效果较好，创面愈合较快，无感染发生，手功能恢复满意。
3 应用VSD治疗的必要性：对于受伤时间长，已发生皮肤软组织坏死感染的病例行VSD手术并于局部持续冲洗引流治疗1—3次后，再行植皮或皮瓣手术治疗。VSD进行持续的负压冲洗引流，不仅可以及时的清除残留油漆异物、液化坏死组织、细菌及其毒素，控制炎性反应，而且有利于改善局部血液循环，显著提高创面内毛细血管血流量，刺激毛细血管快速增生，加快创面肉芽组织生长和诱导组织细胞增殖，缩短创面愈合时间[3]。有学者认为应用VSD技术处理主干指动脉损伤的缺血创面，可加重缺血组织的进一步坏死[4]。我们建议对此采取谨慎态度。本组6例病人经VSD及植皮或皮瓣手术治疗，感染得到有效控制，创面愈合，保留了肢体，最大程度的恢复了部分手功能。
4 X线检查的必要性：X线片检查对清创手术具有指导意义。可大致了解油漆的污染范围及边界，可依据X线结果精心设计手术入路。但油漆异物密度低的部位显影较差，甚至不显影。B超检查显示低或无回声区常能拟补X线检查的缺陷，使病变范围更加明确。本组6例术中发现油漆的污染范围远较X线影像结果范围大。因此术中不能完全依赖X线显示的部位及范围，而应结合B超显示病变范围，依据术中油漆异物污染的范围扩大皮肤切口彻底清创。
5早期手功能康复锻炼的重要性：术后早期主被动的康复功能锻炼可以减轻术后组织纤维化，可以减轻肌腱粘连及关节僵硬、挛缩，对手功能的恢复也至关重要。应用红外线治疗，可软化纤维疤痕组织，促进手功能恢复。
我们体会，治疗手部油漆高压注射伤，早期及时、彻底清创及局部持续冲洗引流、早期手功能康复锻炼是治疗的关键。局部24小时应用生理盐水持续冲洗引流，可以持续及时的清除残留油漆异物、液化坏死组织及其产生的毒性分解产物、炎性介质、细菌及其毒素，可有效避免残留油漆对组织细胞的进一步化学损害，有效预防或控制感染的发生、发展，在治疗中起着重要作用。VSD手术有利于控制炎症，加速创面愈合，缩短疗程。三抗治疗在治疗中也起着重要作用，应用敏感抗生素可有效控制感染，抗痉挛、抗凝及活血化瘀药物在防治血管痉挛及血栓形成方面有积极意义。早期主被动的康复功能锻炼对手功能的恢复也至关重要。
参考文献：
[1]Luber KT，Rehm JP，Freeland AE.High-pressure injection injuries of the hand[J].Orthopedics，2005，28（2）：129-132.
[2]李桂石，闞世廉，尹梦帆，等。累及手指血管鞘的高压注射伤的显微外科治疗。中华显微外科杂志，2013，12，575-577.
[3]蔺楚，孙雪生，朱涛，等。封闭式负压引流治疗手背皮肤撕脱伤。中华手外科杂志，2012，28：189.
[4]Hopf HW，Humphrey LM，Puzziferri N，et ai，Adjuncts to preparing wounds for closure：hyperbaric oxygen，growth factors，skin substitutes，negtive pressure wound therapy（vacuum-assisted closure）.Foot Ankle Clin，2001，6：661-682.
作者简介：徐立明（1969-），男，主治医师，科主任。