论文部分内容阅读
【中图分类号】R542.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）12-0040-02
【关键词】极重度肺动脉狭窄；介入治疗；护理
肺动脉狭窄为右室流出道梗阻的先天性心脏病，由于介入治疗具有创伤小、成功率高、术后恢复快等优点，近年来随着心导管介入技术日趋完善，对重度肺动脉狭窄进行介入治疗的成功率日渐成熟，肺动脉的狭窄程度分为轻、中、重度，右室压力<50mmHg属轻度，中度为右室收缩压尚未达到左室，如超过左室则称严重狭窄，极重度病例右室收缩压偶可达250-300mmHg。我院收治1例极重度肺动脉狭窄病例，对其进行右心导管检查造影加经皮球囊扩张肺动脉瓣成形术，取得满意疗效，现报告如下。
1.临床资料
患儿，男，3月25天，因“发现心脏杂音3月余”于2010年9月3号入院，2010.6.29-2010.8.10为行介入治疗在我院住院治疗，7.1日介入治疗手术中，患儿缺氧发作，停导管检查及介入治疗，患儿病情稳定后予以出院，现患儿再次入院，入院时精神略软，神志清，反应好，全身青紫明显，呼吸44次/分，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率140次/分，律齐，胸骨左缘第2、3肋间可闻及II级收缩期杂音，未及震颤，腹软，肝肋下1cm，质软，脾肋下未及，有吃奶停顿，无呕吐，四肢温，尿量中，体温正常，神经系统检查阴性，2010年9月2号门诊心超提示：先天性心脏病，肺动脉狭窄（极重度），房间隔缺损（继发孔直径0.7cm，右向左分流），二，三尖瓣轻度反流。心电图提示：窦性心律，右心房，右心室肥大，T波改变。9.5日患儿在全麻加气管插管下行右心导管检查造影加经皮球囊扩张肺动脉瓣成形术，术中测右室-肺动脉压120/20（69） mmHg-19/17（19） mmHg，压差101mmHg，经球囊扩张2次后，压差降为24mm Hg，效果理想，术后第一天在监护室，气管插管上呼吸机，予心电监护监测生命体征，注意伤口出血情况，抗生素预防感染，麻醉清醒后撤呼吸机，第二天病情稳定后转普通病房，共住院一周，术后行常规抗感染，予心得安、消心痛、瑞安吉口服等对症治疗，病情恢复良好出院。术后一年之内复查，效果仍满意。
2.护理
2 .1 术前护理
2.1.1 心理护理及术前指导
向家长介绍治疗的安全性、目的、方法及手术的成功率，用安慰鼓励性的语言与家长交流，与通过介入治疗取得成功的家长进行交流，安排与其他介入的患儿同住一个病房，方便家长之间的交流，消除家长其顾虑和紧张情绪，同时避免患儿的交叉感染，保证患儿术前有充足的睡眠。术前告知家长禁食时间，做好患儿皮肤的清洁卫生，术后用手按压腹股沟穿刺处的方法。
2.1.2 患儿术前准备
详细询问病史，对患儿进行全身检查，如体温、脉搏、呼吸、血压及足背动脉搏动情况，并做好详细记录[1]，完善各项常规检查，如血常规、血型、出凝血时间、乙肝HIVRPR、血生化、心肌标志物、胸片、脑电图，心脏彩超等，抽好血交叉，准备同型血，予心得安、消心痛、瑞安吉口服，改善心脏前后负荷及营养心肌，预防缺氧发作，低分子右旋糖苷静脉用药，降低血液粘稠度等治疗，持续低流量鼻导管吸氧，该患儿术前未出现缺氧发作。了解药物过敏史情况，做好普鲁卡因皮试。由于术前禁食造成钾摄入不足，容易导致术中心律失常的发生，因此，术前建立静脉通路，给予静脉补钾，浓度≤0.3% ，以避免低血钾和心律失常的发生[2]。根据医嘱于术前30min给予镇静及抗生素预防感染。
2 .2 术中护理
患儿持续心电监护，做好气管插管的固定，保持呼吸道通畅，预防窒息。备好急救药品和器械，准备好手术所需的一切无菌物品，协助做好术前消毒和铺巾准备，手术过程中，护士对术中特殊给药时间，生命体征的变化等进行准确记录，密切观察术中并发症如血管痉挛、血栓形成或栓塞及心律失常，缺氧发作发生，手术过程顺利。
2 .3 术后护理
2 .3.1 保持呼吸道通畅
患儿术后送外科监护室，4小时麻醉清醒后撤呼吸机，拔气管插管，继续予面罩吸氧24小时，流量5升/分，去枕平卧，禁食，密切观察患儿面色、呼吸频率、节律、深浅度、SpO2，避免呼吸抑制、误吸或窒息等发生。
2 .3.2 严密监测生命体征
术后24h内给予持续心电监护，监测患者心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度，每15-30min一次，撤呼吸机后每小时一次，6 小时后4小时一次，连测1-2天[3]，每4h监测体温一次，直至病情稳定为止。
2 .3.3 饮食
麻醉清醒后撤呼吸机，继续禁食禁水12小时，12小时后患儿病情稳定先喂少量开水，如无呕吐方可喂奶。造影剂对肾脏有一定的毒性作用，多喂开水及静脉补液，以稀释尿液，加速药物排泄，减轻毒性作用。
2 .3.4 保持输液通畅，严格控制输液速度，以防心力衰竭、肺水肿发生。按医嘱继续予心得安、消心痛、瑞安吉口服。
2 .3.5 伤口及肢体的观察
患儿术中运用肝素作为抗凝血药物[4]，麻醉初醒的躁动，易引起穿刺点出血或皮下血肿。术后平卧24 h，穿刺侧肢体制动4～6 h，用长胶布加压固定穿刺点；保持患儿安静，避免烦躁及剧烈哭吵[5]，本例患儿哭吵剧烈，按医嘱给予10%水合氯醛0.5 mL/kg灌肠后安静，半小时一次观察穿刺部位有无渗血发生，观察术侧肢体足背动脉搏动情况，皮肤温度及颜色，发现异常立即报告医生。
2 .3.6 并发症的观察和护理
（1）心律失常：术后持续心电监护，密切观察心率，心律，及早发现房室传导阻滞及心动过缓等心律失常，并配合医生进行处理。（2）低血压反应：介入手术，麻醉等因素可引起低血压，麻醉清醒前q1/2h，麻醉清醒后q1h监测。（3）缺氧发作：常见为造影后半小时内出现青紫加重、呼吸不规则、心率减慢、杂音减轻、血压下降等。（4）皮下血肿： 多因压迫手法不当，压迫时间不够，观察穿刺处有无渗血渗液，周围皮肤颜色，穿刺侧肢体温度、颜色、感觉、足背动脉搏动情况并记录。（5）感染性心内膜炎：术中应严格注意无菌操作，遵医嘱于围手术期用抗生素3-5天预防感染。本病例未发生任何并发症。
2 .4 出院指导
（1）注意保暖，防止感冒，少去公共场所，避免交叉感染，（2）避免患儿情绪激动，尽量不使患儿哭闹，减少不必要的刺激，以免加重心脏负担。（3）嘱家长给患儿加强营养，给高蛋白、高维生素、易消化饮食，增强体质。（4）嘱按医嘱定期服药，不能擅自停药，减药。（5）嘱患儿术后1个月、3个月、6个月、1年定期来院随访，行心脏超声、心电图、X线胸片及血常规，血生化检查，观察疗效、并发症情况及肝肾功能等。
3.讨论
极重度的肺动脉狭窄行介入治疗，危险性大，成功率不高，但介入治疗充分的术前准备，正确的术中配合，术后密切观察病情及护理，预防并发症的发生是介入治疗成功的重要因素。
参考文献
[1]韩雅玲.心血管病人介入诊断治疗指南[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2001：148.
[2]周小芸，张欣，厉玉光. Amplatzer伞片介入治疗室间隔缺损的护理[J].护理与康复，2006，5（4）：257-258
[3]陈静华.先天性心脏病患儿介入治疗术前术后的护理[J].医疗装备，2010，23（7）：84-85.
[4]周爱卿.心导管术一先天性心脏病诊断与治疗[M].山东：山东科学技术出版社，1997，168.
[5]罗维，邓健.心脏介入治疗术后并发症的预防与护理对策[J].中国误诊学杂志，2003，3（5）：788-789.
【关键词】极重度肺动脉狭窄；介入治疗；护理
肺动脉狭窄为右室流出道梗阻的先天性心脏病，由于介入治疗具有创伤小、成功率高、术后恢复快等优点，近年来随着心导管介入技术日趋完善，对重度肺动脉狭窄进行介入治疗的成功率日渐成熟，肺动脉的狭窄程度分为轻、中、重度，右室压力<50mmHg属轻度，中度为右室收缩压尚未达到左室，如超过左室则称严重狭窄，极重度病例右室收缩压偶可达250-300mmHg。我院收治1例极重度肺动脉狭窄病例，对其进行右心导管检查造影加经皮球囊扩张肺动脉瓣成形术，取得满意疗效，现报告如下。
1.临床资料
患儿，男，3月25天，因“发现心脏杂音3月余”于2010年9月3号入院，2010.6.29-2010.8.10为行介入治疗在我院住院治疗，7.1日介入治疗手术中，患儿缺氧发作，停导管检查及介入治疗，患儿病情稳定后予以出院，现患儿再次入院，入院时精神略软，神志清，反应好，全身青紫明显，呼吸44次/分，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率140次/分，律齐，胸骨左缘第2、3肋间可闻及II级收缩期杂音，未及震颤，腹软，肝肋下1cm，质软，脾肋下未及，有吃奶停顿，无呕吐，四肢温，尿量中，体温正常，神经系统检查阴性，2010年9月2号门诊心超提示：先天性心脏病，肺动脉狭窄（极重度），房间隔缺损（继发孔直径0.7cm，右向左分流），二，三尖瓣轻度反流。心电图提示：窦性心律，右心房，右心室肥大，T波改变。9.5日患儿在全麻加气管插管下行右心导管检查造影加经皮球囊扩张肺动脉瓣成形术，术中测右室-肺动脉压120/20（69） mmHg-19/17（19） mmHg，压差101mmHg，经球囊扩张2次后，压差降为24mm Hg，效果理想，术后第一天在监护室，气管插管上呼吸机，予心电监护监测生命体征，注意伤口出血情况，抗生素预防感染，麻醉清醒后撤呼吸机，第二天病情稳定后转普通病房，共住院一周，术后行常规抗感染，予心得安、消心痛、瑞安吉口服等对症治疗，病情恢复良好出院。术后一年之内复查，效果仍满意。
2.护理
2 .1 术前护理
2.1.1 心理护理及术前指导
向家长介绍治疗的安全性、目的、方法及手术的成功率，用安慰鼓励性的语言与家长交流，与通过介入治疗取得成功的家长进行交流，安排与其他介入的患儿同住一个病房，方便家长之间的交流，消除家长其顾虑和紧张情绪，同时避免患儿的交叉感染，保证患儿术前有充足的睡眠。术前告知家长禁食时间，做好患儿皮肤的清洁卫生，术后用手按压腹股沟穿刺处的方法。
2.1.2 患儿术前准备
详细询问病史，对患儿进行全身检查，如体温、脉搏、呼吸、血压及足背动脉搏动情况，并做好详细记录[1]，完善各项常规检查，如血常规、血型、出凝血时间、乙肝HIVRPR、血生化、心肌标志物、胸片、脑电图，心脏彩超等，抽好血交叉，准备同型血，予心得安、消心痛、瑞安吉口服，改善心脏前后负荷及营养心肌，预防缺氧发作，低分子右旋糖苷静脉用药，降低血液粘稠度等治疗，持续低流量鼻导管吸氧，该患儿术前未出现缺氧发作。了解药物过敏史情况，做好普鲁卡因皮试。由于术前禁食造成钾摄入不足，容易导致术中心律失常的发生，因此，术前建立静脉通路，给予静脉补钾，浓度≤0.3% ，以避免低血钾和心律失常的发生[2]。根据医嘱于术前30min给予镇静及抗生素预防感染。
2 .2 术中护理
患儿持续心电监护，做好气管插管的固定，保持呼吸道通畅，预防窒息。备好急救药品和器械，准备好手术所需的一切无菌物品，协助做好术前消毒和铺巾准备，手术过程中，护士对术中特殊给药时间，生命体征的变化等进行准确记录，密切观察术中并发症如血管痉挛、血栓形成或栓塞及心律失常，缺氧发作发生，手术过程顺利。
2 .3 术后护理
2 .3.1 保持呼吸道通畅
患儿术后送外科监护室，4小时麻醉清醒后撤呼吸机，拔气管插管，继续予面罩吸氧24小时，流量5升/分，去枕平卧，禁食，密切观察患儿面色、呼吸频率、节律、深浅度、SpO2，避免呼吸抑制、误吸或窒息等发生。
2 .3.2 严密监测生命体征
术后24h内给予持续心电监护，监测患者心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度，每15-30min一次，撤呼吸机后每小时一次，6 小时后4小时一次，连测1-2天[3]，每4h监测体温一次，直至病情稳定为止。
2 .3.3 饮食
麻醉清醒后撤呼吸机，继续禁食禁水12小时，12小时后患儿病情稳定先喂少量开水，如无呕吐方可喂奶。造影剂对肾脏有一定的毒性作用，多喂开水及静脉补液，以稀释尿液，加速药物排泄，减轻毒性作用。
2 .3.4 保持输液通畅，严格控制输液速度，以防心力衰竭、肺水肿发生。按医嘱继续予心得安、消心痛、瑞安吉口服。
2 .3.5 伤口及肢体的观察
患儿术中运用肝素作为抗凝血药物[4]，麻醉初醒的躁动，易引起穿刺点出血或皮下血肿。术后平卧24 h，穿刺侧肢体制动4～6 h，用长胶布加压固定穿刺点；保持患儿安静，避免烦躁及剧烈哭吵[5]，本例患儿哭吵剧烈，按医嘱给予10%水合氯醛0.5 mL/kg灌肠后安静，半小时一次观察穿刺部位有无渗血发生，观察术侧肢体足背动脉搏动情况，皮肤温度及颜色，发现异常立即报告医生。
2 .3.6 并发症的观察和护理
（1）心律失常：术后持续心电监护，密切观察心率，心律，及早发现房室传导阻滞及心动过缓等心律失常，并配合医生进行处理。（2）低血压反应：介入手术，麻醉等因素可引起低血压，麻醉清醒前q1/2h，麻醉清醒后q1h监测。（3）缺氧发作：常见为造影后半小时内出现青紫加重、呼吸不规则、心率减慢、杂音减轻、血压下降等。（4）皮下血肿： 多因压迫手法不当，压迫时间不够，观察穿刺处有无渗血渗液，周围皮肤颜色，穿刺侧肢体温度、颜色、感觉、足背动脉搏动情况并记录。（5）感染性心内膜炎：术中应严格注意无菌操作，遵医嘱于围手术期用抗生素3-5天预防感染。本病例未发生任何并发症。
2 .4 出院指导
（1）注意保暖，防止感冒，少去公共场所，避免交叉感染，（2）避免患儿情绪激动，尽量不使患儿哭闹，减少不必要的刺激，以免加重心脏负担。（3）嘱家长给患儿加强营养，给高蛋白、高维生素、易消化饮食，增强体质。（4）嘱按医嘱定期服药，不能擅自停药，减药。（5）嘱患儿术后1个月、3个月、6个月、1年定期来院随访，行心脏超声、心电图、X线胸片及血常规，血生化检查，观察疗效、并发症情况及肝肾功能等。
3.讨论
极重度的肺动脉狭窄行介入治疗，危险性大，成功率不高，但介入治疗充分的术前准备，正确的术中配合，术后密切观察病情及护理，预防并发症的发生是介入治疗成功的重要因素。
参考文献
[1]韩雅玲.心血管病人介入诊断治疗指南[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2001：148.
[2]周小芸，张欣，厉玉光. Amplatzer伞片介入治疗室间隔缺损的护理[J].护理与康复，2006，5（4）：257-258
[3]陈静华.先天性心脏病患儿介入治疗术前术后的护理[J].医疗装备，2010，23（7）：84-85.
[4]周爱卿.心导管术一先天性心脏病诊断与治疗[M].山东：山东科学技术出版社，1997，168.
[5]罗维，邓健.心脏介入治疗术后并发症的预防与护理对策[J].中国误诊学杂志，2003，3（5）：788-789.