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【摘要】目的:观察剖宫产术后产妇硬膜外自控镇痛，对母乳喂养有利还是不利。方法 选择足月妊娠行剖宫产产妇400例,随机分为镇痛组和对照组各200例,采用视觉模拟评分法(ⅤAS) 及Ram-say评分法评定镇痛效果,用放射免疫分析法测定术前、术后24h及48h血浆催乳素(PRL)浓度，记录乳量及产妇情况。结果 镇痛后24h及48h, ⅤAS评分与对照组比较,有显著性差异(P<0.05), 血浆PRL水平较对照组有显著性差异(P<0.01)结论术后镇痛能促进母乳分泌,产妇心情好,有利于母乳喂养。
【关键词】剖宫产;术后镇痛;母乳喂养
【中图分类号】R441 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0395-01
母乳是婴儿最理想的食品,产后早吸吮,早泌乳是确保母乳喂养的关键,而泌乳和射乳必须在泌乳素和缩宫素共同作用下才能完成。影响泌乳的因素较多,如疼痛、紧张、焦虑、睡眠不佳、迟开奶等[1],剖宫产术后疼痛势必抑制产妇乳汁分泌,不利于母乳喂养。本院近2年来开展剖宫产术后硬膜外镇痛,同时，对剖宫产术后硬膜外镇痛对母乳喂养的影响，进行临床观察，现报告如下。
1资料与方法
1.1对象选择我院2008年5月～2010年7月足月妊娠行剖宫产的孕妇400例, 随机分为镇痛组及对照组各200例。两组孕妇，年龄23～36岁,均术前3Omin皮下注射阿托品0.5mg，肌注鲁米那0.1g,均施行L2～3连续硬膜外麻醉,局部麻醉药为1%利多卡因10～20ml,中术麻醉效果满意,不需辅助用药,均行子宫下段剖宫产术,术程顺利,术中出血100～200ml。可见两组产妇在年龄、体重、麻醉平面、麻药用量、手术时间、术后出血等方面均无统计学差异,术后均无并发症,两组资料具有可比性。
1.2方法手术结束后观察组带硬膜外导管返回病房，导管连接(PECA)镇痛泵，泵内镇痛药物为每100ml含芬太尼0.5mg、氟派利多5.0 mg、0.75%布比卡因15ml。设置参数为持续速度1ml/h, 镇痛泵剂量2ml,锁定时间15min,每4h限制量1Oml。观察组手术结束时通过硬膜外导管给予芬太尼0.05mg、0.75%布比卡因5ml作为负荷量，然后开始启动(PECA)镇痛泵[1]，镇痛时间为48h。对照组术毕拔出硬膜外导管,不用任何镇痛方法。
采用视觉模拟评分法(ⅤAS)测评产妇疼痛程度,用Ramsay评分法测评产妇镇痛程度,采用放射免疫分析法测定术前、术后24h及48h血浆催乳素(PRL)浓度,记录产后第1、2、3天乳量,标准如下:①无奶:乳房软,挤乳房不见乳汁或仅数滴清乳;②奶量少: 乳房软,新生儿需频繁长时间吸吮,持续超过20min,间隔时间短于1h,仍有食不饱的表现,因饥饿而哭闹;③奶量中:乳房胀,喂奶时听到婴儿的吞咽声,母亲有下奶感,喂奶后乳房柔软,两次喂奶间隙婴儿有满足感,能甜睡;④奶量多: 乳房胀实,奶量不但能完全满足婴儿需要,哺乳后仍有较多乳汁剩余。术后持续监测平均动脉压(MAP) 、心率、脉搏、血氧饱和度,记录产妇心情、睡眠、肠排气时间及术后并发症。产妇产后48h内心情分好、中、差分别记录例数[2]。
1.3计统学处理 资料采用方差分析和X2检验。
2结果
2.1VAS评分情况，镇痛后24h、48h，ⅤAS评分与对照组有显著性差异(P<0.01)；PRL水平，镇痛组术后24h、48h血浆PRL水平较对照组有显著性差异(P<0.01),镇痛组血浆PRL高；血压、心率与术前相比,对照组术后24h、48h血压、心率明显升高(P<0.01), 而镇痛组无明显变化(P>0.05)。两组血氧饱和度无明显变化；排肠气时间，镇痛组术后肠排气时间明显早于对照组(P<0.05)。
2.2 量乳情况 见表2, 产后24h、48h、72h镇痛组有奶人数均比对照组多,产后48h对照组中等以上乳量占38%,痛镇组53%,产后72h对照组中等以上乳量占52.5%,痛镇组78%,差异有显著意义(P<0.01) 见表2。
2.3镇痛组产妇心情比对照组好见表3。
3讨论
剖宫产病人术后都可产生程度不等的切口疼痛和宫缩痛，在48 h内最剧烈，剧烈的疼痛不仅使病人产生一种难以忍受的痛苦，而且常伴有其他生理机能的紊乱。以往常常是在产妇难以忍受时才肌肉注射杜冷丁镇痛。但效果并不令人满意。影响母乳分泌的因素较多，产妇充足的睡眠、婴儿的吸吮等可增加其泌乳，而疼痛、焦虑、交感神经兴奋等可抑制泌乳。因此，要设法缓解疼痛。剖宫产后产妇因腹部切口疼痛的影响使产妇活动、睡眠及哺乳姿势受限不能按需哺乳。我们采用了经硬膜外导管持续注入微量药物镇痛，具有以下优点。①硬膜外镇痛应用低浓度局麻药可使支配肠道的交感神经受到抑制。副交感神经相对兴奋，促进胃肠道蠕动，且胃肠道血管扩张，血液供应丰富有利于肠道功能的恢复，表现术后排气时间缩短，这样有利于术后产妇早进食，尽早乳汁分泌充足。②镇痛对产妇的呼吸、循环功能无明显影响，能够有效减轻术后疼痛，降低术后产妇的应激反应。有利于产后早开奶，增加哺乳次数，促进乳汁分泌。③由于镇痛使产妇活动自如，有利于按需哺乳。有利于实施“三贴”(胸贴胸、腹腹、婴儿口腔贴产妇乳房)及“三早”(早抚触、早吸吮、早开奶)，有利于母乳喂养的实施。④术后镇痛将手术对母亲造成的疼痛恐惧降低到了最低，母亲情绪安定，睡眠充足，有利于泌乳和哺乳。⑤镇痛药物用量少、浓度低、速度慢，乳汁中不能检出，对新生儿安全[3]。
综上所述，我们认为对剖宫产后产妇进行连续硬膜外镇痛，对母乳喂养无不良影响,既能减轻母亲的痛苦,又能早泌乳,有利于母乳喂养。对提高6个月纯母乳喂养成功率可能有一定作用。
参考文献
[1] 谭冠先，硬膜外阻滞麻醉在分娩镇痛中的应用，中国实用妇科与产科杂志，2000,16（2）:73
[2] 李毅萍，刘东妹等，剖宫产术后母乳喂养行为的研究，中国医药指南，2010，8（14）：17-19
[3] 欧春兰，许洪华等，人为干预对提高剖宫产术后母乳喂养的影响，护理实践与研究，2010,7（14）:38~39
作者单位：476100 武汉大学人民医院;商丘医专妇产科1
476100 武汉大学人民医院2
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【关键词】剖宫产;术后镇痛;母乳喂养
【中图分类号】R441 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0395-01
母乳是婴儿最理想的食品,产后早吸吮,早泌乳是确保母乳喂养的关键,而泌乳和射乳必须在泌乳素和缩宫素共同作用下才能完成。影响泌乳的因素较多,如疼痛、紧张、焦虑、睡眠不佳、迟开奶等[1],剖宫产术后疼痛势必抑制产妇乳汁分泌,不利于母乳喂养。本院近2年来开展剖宫产术后硬膜外镇痛,同时，对剖宫产术后硬膜外镇痛对母乳喂养的影响，进行临床观察，现报告如下。
1资料与方法
1.1对象选择我院2008年5月～2010年7月足月妊娠行剖宫产的孕妇400例, 随机分为镇痛组及对照组各200例。两组孕妇，年龄23～36岁,均术前3Omin皮下注射阿托品0.5mg，肌注鲁米那0.1g,均施行L2～3连续硬膜外麻醉,局部麻醉药为1%利多卡因10～20ml,中术麻醉效果满意,不需辅助用药,均行子宫下段剖宫产术,术程顺利,术中出血100～200ml。可见两组产妇在年龄、体重、麻醉平面、麻药用量、手术时间、术后出血等方面均无统计学差异,术后均无并发症,两组资料具有可比性。
1.2方法手术结束后观察组带硬膜外导管返回病房，导管连接(PECA)镇痛泵，泵内镇痛药物为每100ml含芬太尼0.5mg、氟派利多5.0 mg、0.75%布比卡因15ml。设置参数为持续速度1ml/h, 镇痛泵剂量2ml,锁定时间15min,每4h限制量1Oml。观察组手术结束时通过硬膜外导管给予芬太尼0.05mg、0.75%布比卡因5ml作为负荷量，然后开始启动(PECA)镇痛泵[1]，镇痛时间为48h。对照组术毕拔出硬膜外导管,不用任何镇痛方法。
采用视觉模拟评分法(ⅤAS)测评产妇疼痛程度,用Ramsay评分法测评产妇镇痛程度,采用放射免疫分析法测定术前、术后24h及48h血浆催乳素(PRL)浓度,记录产后第1、2、3天乳量,标准如下:①无奶:乳房软,挤乳房不见乳汁或仅数滴清乳;②奶量少: 乳房软,新生儿需频繁长时间吸吮,持续超过20min,间隔时间短于1h,仍有食不饱的表现,因饥饿而哭闹;③奶量中:乳房胀,喂奶时听到婴儿的吞咽声,母亲有下奶感,喂奶后乳房柔软,两次喂奶间隙婴儿有满足感,能甜睡;④奶量多: 乳房胀实,奶量不但能完全满足婴儿需要,哺乳后仍有较多乳汁剩余。术后持续监测平均动脉压(MAP) 、心率、脉搏、血氧饱和度,记录产妇心情、睡眠、肠排气时间及术后并发症。产妇产后48h内心情分好、中、差分别记录例数[2]。
1.3计统学处理 资料采用方差分析和X2检验。
2结果
2.1VAS评分情况，镇痛后24h、48h，ⅤAS评分与对照组有显著性差异(P<0.01)；PRL水平，镇痛组术后24h、48h血浆PRL水平较对照组有显著性差异(P<0.01),镇痛组血浆PRL高；血压、心率与术前相比,对照组术后24h、48h血压、心率明显升高(P<0.01), 而镇痛组无明显变化(P>0.05)。两组血氧饱和度无明显变化；排肠气时间，镇痛组术后肠排气时间明显早于对照组(P<0.05)。
2.2 量乳情况 见表2, 产后24h、48h、72h镇痛组有奶人数均比对照组多,产后48h对照组中等以上乳量占38%,痛镇组53%,产后72h对照组中等以上乳量占52.5%,痛镇组78%,差异有显著意义(P<0.01) 见表2。
2.3镇痛组产妇心情比对照组好见表3。
3讨论
剖宫产病人术后都可产生程度不等的切口疼痛和宫缩痛，在48 h内最剧烈，剧烈的疼痛不仅使病人产生一种难以忍受的痛苦，而且常伴有其他生理机能的紊乱。以往常常是在产妇难以忍受时才肌肉注射杜冷丁镇痛。但效果并不令人满意。影响母乳分泌的因素较多，产妇充足的睡眠、婴儿的吸吮等可增加其泌乳，而疼痛、焦虑、交感神经兴奋等可抑制泌乳。因此，要设法缓解疼痛。剖宫产后产妇因腹部切口疼痛的影响使产妇活动、睡眠及哺乳姿势受限不能按需哺乳。我们采用了经硬膜外导管持续注入微量药物镇痛，具有以下优点。①硬膜外镇痛应用低浓度局麻药可使支配肠道的交感神经受到抑制。副交感神经相对兴奋，促进胃肠道蠕动，且胃肠道血管扩张，血液供应丰富有利于肠道功能的恢复，表现术后排气时间缩短，这样有利于术后产妇早进食，尽早乳汁分泌充足。②镇痛对产妇的呼吸、循环功能无明显影响，能够有效减轻术后疼痛，降低术后产妇的应激反应。有利于产后早开奶，增加哺乳次数，促进乳汁分泌。③由于镇痛使产妇活动自如，有利于按需哺乳。有利于实施“三贴”(胸贴胸、腹腹、婴儿口腔贴产妇乳房)及“三早”(早抚触、早吸吮、早开奶)，有利于母乳喂养的实施。④术后镇痛将手术对母亲造成的疼痛恐惧降低到了最低，母亲情绪安定，睡眠充足，有利于泌乳和哺乳。⑤镇痛药物用量少、浓度低、速度慢，乳汁中不能检出，对新生儿安全[3]。
综上所述，我们认为对剖宫产后产妇进行连续硬膜外镇痛，对母乳喂养无不良影响,既能减轻母亲的痛苦,又能早泌乳,有利于母乳喂养。对提高6个月纯母乳喂养成功率可能有一定作用。
参考文献
[1] 谭冠先，硬膜外阻滞麻醉在分娩镇痛中的应用，中国实用妇科与产科杂志，2000,16（2）:73
[2] 李毅萍，刘东妹等，剖宫产术后母乳喂养行为的研究，中国医药指南，2010，8（14）：17-19
[3] 欧春兰，许洪华等，人为干预对提高剖宫产术后母乳喂养的影响，护理实践与研究，2010,7（14）:38~39
作者单位：476100 武汉大学人民医院;商丘医专妇产科1
476100 武汉大学人民医院2
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