论文部分内容阅读
摘要：从传统中药饮片、小包装中药饮片的应用数据统计、对比分析等几方面论述传统中药饮片与小包装饮片的利弊，小包装饮片因剂量准确而推广，但存在质量不便检查、调剂差错问题突出、出现质量问题处理成本高、占用空间大、剂量规格有局限、增加患者费用等方面的弊端；对传统中药饮片面临的问题提出解决对策与建议；阐明应坚守传统中药饮片的主体地位，要大力的推广、普及中药知识，切实加强传统中药的质量验收、储存、养护，规范中药的调配操作规范，大力推广传统中药，推广传统中医药文化。
关键词：传统中药饮片 小包装中药饮片 利弊分析 建议 对策
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）10-0019-02
中药饮片小包装是指将加工炮制合格的中药饮片，根据临床常用剂量用一定的包装材料封装，由配方药师直接调配无需称量的一种饮片包装方式，具有剂量准确、便于检查、粉尘减少、配方效率高等优点[1]。
衡量药物的包装、工艺、制剂等方面在应用中是否合理，主要看它是否符合“三小”、“三效”、“五方便”的基本原则。“三小”指用量小、毒性小、副作用小；“三效”指高效、速效、长效；“五方便”包括使用、携带、贮藏、生产、运输。本文通过传统中药饮片和小包装饮片的对比分析，来探讨其应用合理性。
1 资料来源
资料来源于我院门诊中药房中药饮片应用数据，运用Excel对各种数据进行排序与统计分析。
2 结果
传统中药饮片与小包装饮片使用数据统计，我院门诊中药房饮片使用品种共435种，小包装饮片使用品种数和规格数据见表1，传统中药饮片与小包装饮片差错率统计见表2，传统中药饮片与小包装饮片的使用数据对比见表3，传统中药饮片与小包装饮片利弊见表4。
3 分析
3.1 小包装饮片的质量不便检查。中药饮片的真伪优劣直接关系到中医的医疗质量及患者疾病的康复。中药的鉴定包括来源鉴定、性状鉴定、理化鉴定、显微鉴定；目前，鉴定中药的真伪优劣主要是经验丰富的药师依照药材的性状鉴别。在传统调配过程中，可通过眼观、手摸、鼻闻、口尝、水试、火试等十分简便的鉴定方法来鉴别评价。对药材性状的观察可确定饮片的真伪，如白芍的菊花心、何首乌的云锦花纹。对药材质地颜色的观察，可衡量药材质量的优劣，如红花以色鲜红、花冠长、质柔软者为佳，山药以色白，质坚实，粉性足为佳，有些药材的特殊气味可通过直接嗅闻来初步断定药材的质量，如川芎、薄荷等。乌梅、木瓜用口尝以味酸，黄连、黄柏以味苦为优。小包装饮片则不方便使用这些简便的检查方法，即使是透明的包装，包装内饮片质量的真伪优劣判断，仅仅是靠眼看，不便即时进行手摸、鼻闻、口尝等鉴别方法，失去了这几种鉴别方法的合参，有质量问题不易发现。另外小包装饮片为了便于包装、保证剂量准确，饮片都切制得比较碎，原来饮片的性状特征变得不明显，难于区分药材规格等级，对于某些炮制质量不过关，如含水量偏高、含非药用杂质偏多，不易把关，增加了对中药验收和调配质量把关难度。
3.2 剂量问题：笔者认为中药小包装饮片在实际使用中的优势不明显，最主要一点是剂量准确。调剂传统中药称量不准、以手代称、分剂量不匀是违反了调剂操作规程，是人为造成的。而分剂量准确本身就是传统中药调剂规范要求，标准的调剂操作是等量递减，保证剂量准确。传统的调剂方式是中药师一手拿戥秤，一手抓药，用等量递减，逐剂复戥的配方原则分剂量，配药分剂量误差控制在±5%以内。但现时大部分中药房存在分剂量不准确，是不容回避的事实，在实际工作中，中药房的配方任务繁重，大多以调剂剂数计量工作量，很难做到逐剂复戥，从而导致追求效率而牺牲了调剂质量，造成分剂量不准确，影响临床疗效。这恰恰是操作失范，监管缺失。不改变目前中药房单纯以调配剂数或处方数为工作量计量方法，是不可能从根本上改变分剂量不匀的现状。切实的加强监管，加大分剂量准确性在工作考核中的比重，甚至成为中药调剂质量考核的核心指标，使准确分剂量得到制度上及经济上的有力支撑。草类中药不易称取、粉末状的中药易污染，称取时粉尘飞扬，可采用小包装，在实际操作中有意义。
3.3 调剂差错方面问题突出。调剂小包装饮片内部差错率和外部差错率高，同样一张处方，调配小包装饮片比传统中药饮片出现差错的几率要高。我院的小包装饮片规格有15g、10g、6g、5g、3g，一种常用中药饮片通常2种或3种规格，处方中有一部分用药剂量通常不是整数，要数种规格合并达到其处方用量。如处方开具黄芪25g，要分别在10g、15g规格两个药柜中配取合并，如数种规格合并仍不能达到用药要求的要进行拆零，容易造成疏漏；或者数味中药须合并规格带来记忆混乱，已经配取又重复取药造成多配。另外患者可根据病历自行复核小包装饮片及剂量，而传统中药群药混合使患者难于识别，也掩盖了一些差错，因此调剂传统中药的外部差错率要比实际统计数要高，但还是要低于调剂小包装饮片的差错率。
3.4 小包装饮片出现问题处理成本高。传统中药饮片的养护方法很有清洁、除湿、密闭、高温及低温养护、对抗同贮法等，根据药材的特性分类保管，容易吸湿霉变的药材注意通风干燥，必要时可翻晒和烘烤；含糖类、蛋白质等营养成分的药材容易虫蛀，应贮藏在容器中，必要时进行灭虫处理，在养护中出现问题能及时处理。现代养护技术如干燥养护、气幕防潮养护、蒸汽加热养护、钴-60辐射杀虫灭菌等养护方式的日渐推广应用，也为传统中药的质量提供了有力保障。小包装饮片有的采用不透明包装，即使是透明包装，饮片出现质量问题较难发现，仅靠通过外观性状去判断，而气味变化、质地变化如出现泛油，吸潮变软等不够细心不易发现，等容易发现时，情况已经比较严重了，小包装饮片一旦出现霉变、虫蛀烘晒无效，必须拆除小包装才能处理，在中药使用机构不可能及时处理，通常是退回生产企业。一是时间链的延长，霉变、虫蛀的情况进一步加剧，失去了养护的最佳时机，造成宝贵中药资源的浪费；二是重新处理后的中药饮片质量变次，生产企业极有可能以次充好，以同等价格重新进入流通渠道；三是重新处理费时费工，人工成本极高，这一部分成本又推高了生产成本，通过流通转到患者身上，加重患者负担。 3.5 占用空间大：由于小包装饮片规格多，自身体积大，占用空间，调剂货架位增加，同等面积的周转库房难于周转，同等体积药柜储存的药物数量大幅减少，日常工作中补充药品的频率升高。
3.6 剂量规格有局限。每种中药小包装饮片剂量规格大致有2、3种，而患者病情各不相同，还存在年龄、性别、体质上的差异，医师在开方时要受小包装规格的限制，影响用药剂量准确性。尤其是儿科医师，根据患儿病情、体重确定的用药剂量，通常有很小的剂量，如细辛、川芎、桂枝等，而药房不可能配置大多的规格，药师要对包装进行拆零；如一张处方有2味以上的小包装饮片须拆零，调配效率大受影响，不仅增加了调配药师的工作量，还增加调配差错的机率。
3.7 小包装饮片增加患者的费用。目前小包装中药饮片大部分使用的包装材料是聚乙烯塑料袋，透气性较差，不易降解，使得中药饮片很容易发生霉变，降低中药饮片的质量。[2]小包装饮片的包装费以中位数5.0元/kg计，以剂重300g计，一剂药的包装费是1.5元，服用一个星期药仅包装费就达10.5元，如果是低值的药物或草类药物，包装费用占了近20%，加重了患者的经济负担。同时，患者煎药要拆除大量的小包装袋，费时费力，最后还是群药同煎；花费了大量的费用，取得的效果仅是剂量准确，废弃的小包装袋又对环境造成了严重污染。
4 结论与讨论
4.1 坚持保留传统中药的使用地位。传统中药饮片是我国独特的宝贵财富，历经几千年的传承不衰而流传至今，符合中医处方的配方、用量、煎法、服药理论，占中医用药的主导地位。
4.2 小包装饮片不可取代传统饮片。临床用药的原则，首先是保证患者用药安全有效，关键是保证药品质量。由于目前我国大部分生产企业没有建立建全合理的质量控制体系，对大部分饮片没有建立质量控制标准，会出现为谋取高利润，产品以次充好，甚至劣质药物混入的问题。[3]中药小包装饮片因其剂量准确，受到国家中医药管理局的推广，确实解决了目前分剂量不匀的问题，但小包装饮片会影响药师对中药的性状鉴别，对中药质量把关的能力下降；长时间使用中药小包装饮片，会造成中药师中药性状鉴定方面的能力下降，甚至会造成中药人才师承的断层，失去了推广中医药传统文化的基础。小包装饮片占用空间大，占用调剂面积多；调剂时易相互干扰，多规格合并规格时易出现调剂差错；小包装剂量规格有局限，对医师处方有影响；小包装饮片出现质量问题处理成本高，小包装饮片的包装成本高，使医疗费用上升，增加患者的负担等弊端；传统中药在质量、储存、经济性方面有优势，分剂量不准的问题可以通过规范调剂操作，改变工作计量方式来解决。
笔者认为，推广小包装饮片只是目前中药现状的权宜之计，而不是方向。要大力的推广、普及中药知识，切实加强传统中药的质量验收、储存、养护，规范中药的调配操作规范，大力推广传统中药，推广传统中医药文化，逐步提高患者对我们的信任度，才是更加理性的做法。
参考文献
[1] 张小平.我院中药小包装饮片更换心得[J].中医药导报，2005，11（9）：65
[2] 张建玲，聂志坚.包装材料对中药饮片质量的影响[J].贵阳中医学院学报2006，28（4）：48-49
[3] 何秀敏，陈超，马秉智等，中药饮片传统与现代应用分析[J].中国中药杂志，2013，38（14）2048
关键词：传统中药饮片 小包装中药饮片 利弊分析 建议 对策
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）10-0019-02
中药饮片小包装是指将加工炮制合格的中药饮片，根据临床常用剂量用一定的包装材料封装，由配方药师直接调配无需称量的一种饮片包装方式，具有剂量准确、便于检查、粉尘减少、配方效率高等优点[1]。
衡量药物的包装、工艺、制剂等方面在应用中是否合理，主要看它是否符合“三小”、“三效”、“五方便”的基本原则。“三小”指用量小、毒性小、副作用小；“三效”指高效、速效、长效；“五方便”包括使用、携带、贮藏、生产、运输。本文通过传统中药饮片和小包装饮片的对比分析，来探讨其应用合理性。
1 资料来源
资料来源于我院门诊中药房中药饮片应用数据，运用Excel对各种数据进行排序与统计分析。
2 结果
传统中药饮片与小包装饮片使用数据统计，我院门诊中药房饮片使用品种共435种，小包装饮片使用品种数和规格数据见表1，传统中药饮片与小包装饮片差错率统计见表2，传统中药饮片与小包装饮片的使用数据对比见表3，传统中药饮片与小包装饮片利弊见表4。
3 分析
3.1 小包装饮片的质量不便检查。中药饮片的真伪优劣直接关系到中医的医疗质量及患者疾病的康复。中药的鉴定包括来源鉴定、性状鉴定、理化鉴定、显微鉴定；目前，鉴定中药的真伪优劣主要是经验丰富的药师依照药材的性状鉴别。在传统调配过程中，可通过眼观、手摸、鼻闻、口尝、水试、火试等十分简便的鉴定方法来鉴别评价。对药材性状的观察可确定饮片的真伪，如白芍的菊花心、何首乌的云锦花纹。对药材质地颜色的观察，可衡量药材质量的优劣，如红花以色鲜红、花冠长、质柔软者为佳，山药以色白，质坚实，粉性足为佳，有些药材的特殊气味可通过直接嗅闻来初步断定药材的质量，如川芎、薄荷等。乌梅、木瓜用口尝以味酸，黄连、黄柏以味苦为优。小包装饮片则不方便使用这些简便的检查方法，即使是透明的包装，包装内饮片质量的真伪优劣判断，仅仅是靠眼看，不便即时进行手摸、鼻闻、口尝等鉴别方法，失去了这几种鉴别方法的合参，有质量问题不易发现。另外小包装饮片为了便于包装、保证剂量准确，饮片都切制得比较碎，原来饮片的性状特征变得不明显，难于区分药材规格等级，对于某些炮制质量不过关，如含水量偏高、含非药用杂质偏多，不易把关，增加了对中药验收和调配质量把关难度。
3.2 剂量问题：笔者认为中药小包装饮片在实际使用中的优势不明显，最主要一点是剂量准确。调剂传统中药称量不准、以手代称、分剂量不匀是违反了调剂操作规程，是人为造成的。而分剂量准确本身就是传统中药调剂规范要求，标准的调剂操作是等量递减，保证剂量准确。传统的调剂方式是中药师一手拿戥秤，一手抓药，用等量递减，逐剂复戥的配方原则分剂量，配药分剂量误差控制在±5%以内。但现时大部分中药房存在分剂量不准确，是不容回避的事实，在实际工作中，中药房的配方任务繁重，大多以调剂剂数计量工作量，很难做到逐剂复戥，从而导致追求效率而牺牲了调剂质量，造成分剂量不准确，影响临床疗效。这恰恰是操作失范，监管缺失。不改变目前中药房单纯以调配剂数或处方数为工作量计量方法，是不可能从根本上改变分剂量不匀的现状。切实的加强监管，加大分剂量准确性在工作考核中的比重，甚至成为中药调剂质量考核的核心指标，使准确分剂量得到制度上及经济上的有力支撑。草类中药不易称取、粉末状的中药易污染，称取时粉尘飞扬，可采用小包装，在实际操作中有意义。
3.3 调剂差错方面问题突出。调剂小包装饮片内部差错率和外部差错率高，同样一张处方，调配小包装饮片比传统中药饮片出现差错的几率要高。我院的小包装饮片规格有15g、10g、6g、5g、3g，一种常用中药饮片通常2种或3种规格，处方中有一部分用药剂量通常不是整数，要数种规格合并达到其处方用量。如处方开具黄芪25g，要分别在10g、15g规格两个药柜中配取合并，如数种规格合并仍不能达到用药要求的要进行拆零，容易造成疏漏；或者数味中药须合并规格带来记忆混乱，已经配取又重复取药造成多配。另外患者可根据病历自行复核小包装饮片及剂量，而传统中药群药混合使患者难于识别，也掩盖了一些差错，因此调剂传统中药的外部差错率要比实际统计数要高，但还是要低于调剂小包装饮片的差错率。
3.4 小包装饮片出现问题处理成本高。传统中药饮片的养护方法很有清洁、除湿、密闭、高温及低温养护、对抗同贮法等，根据药材的特性分类保管，容易吸湿霉变的药材注意通风干燥，必要时可翻晒和烘烤；含糖类、蛋白质等营养成分的药材容易虫蛀，应贮藏在容器中，必要时进行灭虫处理，在养护中出现问题能及时处理。现代养护技术如干燥养护、气幕防潮养护、蒸汽加热养护、钴-60辐射杀虫灭菌等养护方式的日渐推广应用，也为传统中药的质量提供了有力保障。小包装饮片有的采用不透明包装，即使是透明包装，饮片出现质量问题较难发现，仅靠通过外观性状去判断，而气味变化、质地变化如出现泛油，吸潮变软等不够细心不易发现，等容易发现时，情况已经比较严重了，小包装饮片一旦出现霉变、虫蛀烘晒无效，必须拆除小包装才能处理，在中药使用机构不可能及时处理，通常是退回生产企业。一是时间链的延长，霉变、虫蛀的情况进一步加剧，失去了养护的最佳时机，造成宝贵中药资源的浪费；二是重新处理后的中药饮片质量变次，生产企业极有可能以次充好，以同等价格重新进入流通渠道；三是重新处理费时费工，人工成本极高，这一部分成本又推高了生产成本，通过流通转到患者身上，加重患者负担。 3.5 占用空间大：由于小包装饮片规格多，自身体积大，占用空间，调剂货架位增加，同等面积的周转库房难于周转，同等体积药柜储存的药物数量大幅减少，日常工作中补充药品的频率升高。
3.6 剂量规格有局限。每种中药小包装饮片剂量规格大致有2、3种，而患者病情各不相同，还存在年龄、性别、体质上的差异，医师在开方时要受小包装规格的限制，影响用药剂量准确性。尤其是儿科医师，根据患儿病情、体重确定的用药剂量，通常有很小的剂量，如细辛、川芎、桂枝等，而药房不可能配置大多的规格，药师要对包装进行拆零；如一张处方有2味以上的小包装饮片须拆零，调配效率大受影响，不仅增加了调配药师的工作量，还增加调配差错的机率。
3.7 小包装饮片增加患者的费用。目前小包装中药饮片大部分使用的包装材料是聚乙烯塑料袋，透气性较差，不易降解，使得中药饮片很容易发生霉变，降低中药饮片的质量。[2]小包装饮片的包装费以中位数5.0元/kg计，以剂重300g计，一剂药的包装费是1.5元，服用一个星期药仅包装费就达10.5元，如果是低值的药物或草类药物，包装费用占了近20%，加重了患者的经济负担。同时，患者煎药要拆除大量的小包装袋，费时费力，最后还是群药同煎；花费了大量的费用，取得的效果仅是剂量准确，废弃的小包装袋又对环境造成了严重污染。
4 结论与讨论
4.1 坚持保留传统中药的使用地位。传统中药饮片是我国独特的宝贵财富，历经几千年的传承不衰而流传至今，符合中医处方的配方、用量、煎法、服药理论，占中医用药的主导地位。
4.2 小包装饮片不可取代传统饮片。临床用药的原则，首先是保证患者用药安全有效，关键是保证药品质量。由于目前我国大部分生产企业没有建立建全合理的质量控制体系，对大部分饮片没有建立质量控制标准，会出现为谋取高利润，产品以次充好，甚至劣质药物混入的问题。[3]中药小包装饮片因其剂量准确，受到国家中医药管理局的推广，确实解决了目前分剂量不匀的问题，但小包装饮片会影响药师对中药的性状鉴别，对中药质量把关的能力下降；长时间使用中药小包装饮片，会造成中药师中药性状鉴定方面的能力下降，甚至会造成中药人才师承的断层，失去了推广中医药传统文化的基础。小包装饮片占用空间大，占用调剂面积多；调剂时易相互干扰，多规格合并规格时易出现调剂差错；小包装剂量规格有局限，对医师处方有影响；小包装饮片出现质量问题处理成本高，小包装饮片的包装成本高，使医疗费用上升，增加患者的负担等弊端；传统中药在质量、储存、经济性方面有优势，分剂量不准的问题可以通过规范调剂操作，改变工作计量方式来解决。
笔者认为，推广小包装饮片只是目前中药现状的权宜之计，而不是方向。要大力的推广、普及中药知识，切实加强传统中药的质量验收、储存、养护，规范中药的调配操作规范，大力推广传统中药，推广传统中医药文化，逐步提高患者对我们的信任度，才是更加理性的做法。
参考文献
[1] 张小平.我院中药小包装饮片更换心得[J].中医药导报，2005，11（9）：65
[2] 张建玲，聂志坚.包装材料对中药饮片质量的影响[J].贵阳中医学院学报2006，28（4）：48-49
[3] 何秀敏，陈超，马秉智等，中药饮片传统与现代应用分析[J].中国中药杂志，2013，38（14）2048