论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨CT影像学检查在胸腺瘤诊断与鉴别诊断中的价值。方法：对我院2009年1月-2014年6月间16例经手术及病理证实的胸腺瘤患者的CT影像学检查结果进行回顾性分析，重点观察其位置、形态、大小、密度及侵袭周围器官组织，以及纵膈淋巴结肿大、胸腔积液及远处转移的情况。结果：根据2004年WHO的胸腺病理学分型，10例为非侵袭性胸腺瘤，6例为侵袭性胸腺瘤。非侵袭性胸腺瘤瘤体最大直径均<10cm；边缘光整9例，密度均匀8例，无纵膈及远处转移、增强扫描瘤体强化值<20HU；侵袭性胸腺瘤瘤体最大直径均>10cm，边缘欠光整，密度不均匀，有5例患者有纵膈转移或（和）远处转移，4例伴有胸腔积液，增强扫描瘤体强化值>20HU。结论：CT影像学检查能清晰展示胸腺瘤的形态、大小及其相应的周围组织学变化，对判断其良恶性具有较高的临床指导意义。
关键词：侵袭性与非侵袭性胸腺瘤；CT影像诊断与鉴别诊断；临床价值
[Abstract]Objective：To investigate the value of CT imaging in thymoma diagnosis and differential diagnosis.Methods：CT imaging findings in our hospital between January 2009 and 2014 June 16 cases confirmed by surgery and pathology of thymoma patients were retrospectively analyzed，focusing on observation of its location，shape，size，density and invade surrounding organs and tissues，and mediastinal lymphadenopathy，pleural effusion，and distant metastasis situation.Results：According to the 2004 WHO classification of thymic pathology，10 cases of non-invasive thymoma，six cases of invasive thymoma.Non-invasive thymoma tumor maximum diameter were <10cm；edge finishing 9 cases，8 cases of uniform density，no mediastinal and distant metastasis，tumor enhancement value enhanced scan <20HU；maximum diameter of the tumor was invasive thymoma > 10cm，less edge finishing，uneven density，there are five cases of patients with mediastinal metastasis or（and）distant metastasis，4 cases with pleural effusion，enhanced scan tumor enhancement value> 20HU.Conclusion：CT imaging can clearly demonstrate thymoma shape，size and corresponding changes of the surrounding tissue，to determine its benign or malignant with high clinical significance.
[keyword]invasive and non-invasive thymoma；CT imaging diagnosis and differential diagnosis；the clinical value
胸腺瘤是前纵膈最常见的肿瘤，占前纵膈肿瘤50%，组织学上胸腺瘤分为上皮细胞型、淋巴细胞型及混合型，又有为良性及恶性之分[1]。目前，认为良恶性难以明确分界，故提倡分为侵袭性与非侵袭性，胸腺瘤呈良性特征时包膜光整，呈恶性特征时则包膜不完整，向邻近结构侵犯，如侵犯胸膜可引起胸腔积液，侵犯心包时可引起心包积液。然而，该疾病起病隐匿，约40%患者无临床症状，发现时已经进入癌症期，错过最佳治疗时机，且预后不良[2]。CT检查是被认为早期明确诊断的最有效的检查手段之一，也是多数基层医院能开展的检查方法，特別是术前CT影像检查对治疗方案的选择和预后评价具有重要的临床指导意义。为进一步加强对本病的认知，笔者有意对我院2009年1月-2014年6月间16例经手术及病理证实的胸腺瘤患者的CT影像学检查结果进行回顾性分析，旨在于与同道一起交流学习，为后续本病的诊断提供积极临床参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例患者为我院或基层医院转诊患者，男性6例，女性10例，年龄为23-67岁之间，平均年龄为36.53岁。临床表现：气急胸闷9例，胸痛3例，咳嗽5例、发热3例，易疲劳晨轻暮重2例，眼睑下垂1例。部分患者有两种以上的临床表现，16例患者中有2例因发热胸痛咳嗽，在基层医院以炎性胸膜炎、胸腔积液治疗1个月无效，来我院就诊。1例无任何临床表现，为健康体检发现。
1.2 检查方法 采用GE64排 Lightspeet VCT进行胸部平扫及增强扫描，扫描范围自胸廓人口至膈肌横断面。扫描参数为：120KV，200mA，层厚层间距5mm，矩阵512×512，对感兴趣区用2-3mm薄层扫描，12例增强扫描患者采取肘正中静脉团注射，320mg/ml碘佛醇，剂量90-100ml，3.0ml/s，30s行动脉期扫描，再延迟时间为60s行静脉期扫描。 2 结果
根据2004年WHO的胸腺病理学分型，10例为非侵袭性胸腺瘤，6例为侵袭性胸腺瘤。非侵袭性胸腺瘤瘤体最大直径均<10cm；边缘光整9例，密度均匀8例，无纵膈及远处转移、增强扫描瘤体强化值<20HU；侵袭性胸腺瘤瘤体最大直径均>10cm，边缘欠光整，密度不均匀，有5例患者有纵膈转移或（和）远处转移，4例伴有胸腔积液，增强扫描瘤体强化值>20HU。
3 讨论
胸腺为机体的重要淋巴器官，其功能与免疫紧密相关，分泌胸腺激素及激素类物质，具内分泌机能的器官。位于胸腔前纵隔。胚胎后期及初生时，人胸腺约重10-15克，是一生中重量相对最大的时期。随年龄增长，胸腺继续发育，到青春期约30-40克。此后胸腺逐渐退化，为脂肪组织代替。胸腺的结构 表面有结缔组织被膜，结缔组织伸入胸腺实质把胸腺分成许多不完全分隔的小叶。小叶周边为皮质，深部为髓质。皮质不完全包围髓质，相邻小叶髓质彼此衔接。皮质主要由淋巴细胞和上皮性网状细胞构成。胸腺瘤就是起源于胸腺上皮，由不同比例上皮细胞和淋巴细胞组成，比较常见的组织类型分别为淋巴细胞型、上皮细胞型、淋巴上皮细胞混合型及梭形细胞型[4]。
根据2004年WHO的胸腺瘤病理学分型如下：A型，AB型，B型（包括B1、B 2、B 3），C型（胸腺癌）。其中将A型及AB型定为非侵袭性胸腺瘤，B型及C型定为侵袭性胸腺瘤[5]。但无任是侵袭性还是非侵袭性胸腺瘤，在没有引起较大占位性病变时，X线影像检查很难提供有效的信息，只有肿瘤体积增大压迫周围组织，出现相应临床症状时才会引起临床医师的重视。非侵袭性胸腺瘤CT影像表现主要倾向于肿瘤的最大直径较小、形态规则、边缘光滑、肿瘤内部密度均匀、增强幅度>20HU、无转移及局部侵润。（如图1）前中纵膈有一类圆形块影，边缘尚清楚，且有弧形钙化。（图2）病灶位于右侧前中纵膈的下方心膈角处，病灶与胸腺存在密切的联系，边缘光滑，密度均匀，无钙化，病灶最大直径为7.5cm，增强扫描病灶CT值为35HU，增幅15HU。从这两例患者的病灶来看，我们认为，鉴别非侵袭性胸腺瘤，主要要观察病灶的形态、密度、边缘，而其大小，有无钙化等不是主要观察参数。如图2患者，尽管其病灶的最大直径为7.5cm，但其边缘光整，存在完整的包膜，其周围脂肪间隙清楚。纵膈内无肿大的淋巴结等特征，所以，我们认为非侵袭性胸腺瘤。患者术后病理也支持我们影像诊断。肿瘤边缘钙化，说明其生长可能有一定的时间，所以，诊断时也倾向于良性病灶。
（图1）女性，45岁，前中纵膈见一软组织块影，形态尚规则，边缘清楚，上缘见弧形钙化。（图2）男性，26岁，病灶位于右侧前中纵膈的下方心膈角处，病灶与胸腺存在密切的联系，边缘光滑，密度均匀，无钙化。
侵袭性胸腺瘤最常见前中上纵膈，由于侧向性生长特点，可蔓延至前上中下纵隔区或中后纵隔，出现局部肿块及纵隔淋巴结肿大，肿瘤毗邻心脏、前纵隔大血管、肺组织，因此常见对这些组织的侵犯，甚至破坏肋骨、胸椎等骨质[6]。如图3，男性，39岁，自觉胸痛胸闷一月，近一周加重，无咯血咳嗽。CT检查显示：前上纵膈肿块，与大血管间脂肪间隙消失，与右侧胸膜相邻处胸膜脂肪间隙消失。增强扫描肿块明显强化，增强值>20HU，伴纵膈、颈部、胸膜等多处淋巴结肿大；又如图4，男性，31岁，胸痛3个月，其它无特殊。CT影像表现为：血管前间隙见囊实型肿块影，实性部分有较弱的强化，囊性性部分无强化。该患者虽然病灶强化不明显，但手术结果为侵袭性胸腺瘤。为此，我们认为有时候其强化结果也不能完全显示病变的证实面貌。在CT扫描上，类似于侵袭性胸腺瘤的其他肿瘤有类癌、淋巴瘤、纵隔生殖细胞瘤、胸腺转移瘤、胸腺癌，因为它们同样具有侵袭性或转移性。胸腺类癌与侵袭性胸腺瘤单从影像上难以区别，均表现为纵隔内边界不清的肿块，确诊须靠光镜、电镜及免疫组合。前纵隔淋巴结肿大和（或）继发于淋巴瘤的弥漫胸腺浸润类似于侵袭性胸腺瘤。纵隔生殖细胞瘤，特别是精原细胞瘤，表现为密度均匀的肿块，纵隔脂肪层消失。胸腺转移瘤，特别是胃肠道分泌粘蛋白的肿瘤，可侵犯前纵隔，应包括在侵袭性胸腺瘤的鉴别诊断之中。虽然侵袭性胸腺瘤从CT表现的侵袭性、病变密度等方面与胸腺癌难以区别，但以下几方面有助于鉴别两者：胸腺癌不伴有自身免疫性疾病；胸腺癌是侵袭性较强的肿瘤，纵隔淋巴结和胸外转移发生率明显高于侵袭性胸腺瘤；胸腺癌伴发胸膜种植不如侵袭性胸腺瘤常见。另外，MRI的软组织对比和空间分辨率较高，加上可多方位成像，对信号流空敏感，因此，在评价肿瘤对周围结构侵犯方面优越于CT，对侵袭性胸腺瘤的分期是一种重要的检查方法。
与胸腺瘤还要鉴别的疾病，如淋巴瘤、纵膈型肺癌等，这类疾病除了临床表现存在差异外，CT重建技术亦有助于鉴别。我院为64排多层螺旋CT，CT图像的重建非常方便。能清晰显示肿瘤的大小、形态、纵膈内器官解剖关系、肿瘤侵犯范围，能很好的显示纵膈脂肪线，通过肿块直径、形态、边缘、肿瘤内部密度、增强幅度以及有无存在转移以及局部侵犯等影像学特征。
图3：前上中纵隔肿块，与大血管间脂肪间隙消失，与右侧胸膜相邻处胸膜脂肪间隙消失。
图4：血管前间隙见囊实型肿块影，实性部分有較弱的强化，囊性性部分无强化。
总之，在判断胸腺瘤为侵袭性或非侵袭性，CT显示是否侵袭肿块周围的大血管、胸膜、纵膈脂肪间隙有一定的帮助，结合临床病史的情况下，通过CT平扫加增强扫描，对胸腺瘤的发现、定性、范围、术前、判断其良恶性及预后评估有很高的应用价值。对临床采取何种治疗方式、疗效、复发情况有很好的参考价值。
参考文献：
[1]唐文艳，江魁明，宋亭，等。侵袭性胸腺瘤与非侵袭性胸腺瘤的CT诊断价值[J]，影像诊断与介入放射学，2009，18（2）：67-69。
[2]李剑雄，林国成。侵袭性胸腺瘤与非侵袭性胸腺瘤的螺旋CT诊断[J]，放射学实践，2011，26：597-600。
[3]黄晓辉，郑汉朋，滕陈迪，等。侵袭性胸腺瘤CT表现与诊断价值[J]，医学影像学杂志，2013，23（11）：1707-1709。
[4]齐大鹏。纵膈胸腺瘤CT诊断与临床表现分析[J]，求医问药·下半月刊，2013，11（3）：194-195。
[5]段炼，胡知文，王孜。胸腺瘤的CT诊断与鉴别诊断[J]，山西医药杂志，2014，43（4）：389-390。
[6]陈敬锋，肖玉联。CT诊断非侵袭性胸腺瘤和侵袭性胸腺瘤的价值探讨[J]，中国CT和MRI杂志，2014，12（3）：49-51。
关键词：侵袭性与非侵袭性胸腺瘤；CT影像诊断与鉴别诊断；临床价值
[Abstract]Objective：To investigate the value of CT imaging in thymoma diagnosis and differential diagnosis.Methods：CT imaging findings in our hospital between January 2009 and 2014 June 16 cases confirmed by surgery and pathology of thymoma patients were retrospectively analyzed，focusing on observation of its location，shape，size，density and invade surrounding organs and tissues，and mediastinal lymphadenopathy，pleural effusion，and distant metastasis situation.Results：According to the 2004 WHO classification of thymic pathology，10 cases of non-invasive thymoma，six cases of invasive thymoma.Non-invasive thymoma tumor maximum diameter were <10cm；edge finishing 9 cases，8 cases of uniform density，no mediastinal and distant metastasis，tumor enhancement value enhanced scan <20HU；maximum diameter of the tumor was invasive thymoma > 10cm，less edge finishing，uneven density，there are five cases of patients with mediastinal metastasis or（and）distant metastasis，4 cases with pleural effusion，enhanced scan tumor enhancement value> 20HU.Conclusion：CT imaging can clearly demonstrate thymoma shape，size and corresponding changes of the surrounding tissue，to determine its benign or malignant with high clinical significance.
[keyword]invasive and non-invasive thymoma；CT imaging diagnosis and differential diagnosis；the clinical value
胸腺瘤是前纵膈最常见的肿瘤，占前纵膈肿瘤50%，组织学上胸腺瘤分为上皮细胞型、淋巴细胞型及混合型，又有为良性及恶性之分[1]。目前，认为良恶性难以明确分界，故提倡分为侵袭性与非侵袭性，胸腺瘤呈良性特征时包膜光整，呈恶性特征时则包膜不完整，向邻近结构侵犯，如侵犯胸膜可引起胸腔积液，侵犯心包时可引起心包积液。然而，该疾病起病隐匿，约40%患者无临床症状，发现时已经进入癌症期，错过最佳治疗时机，且预后不良[2]。CT检查是被认为早期明确诊断的最有效的检查手段之一，也是多数基层医院能开展的检查方法，特別是术前CT影像检查对治疗方案的选择和预后评价具有重要的临床指导意义。为进一步加强对本病的认知，笔者有意对我院2009年1月-2014年6月间16例经手术及病理证实的胸腺瘤患者的CT影像学检查结果进行回顾性分析，旨在于与同道一起交流学习，为后续本病的诊断提供积极临床参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例患者为我院或基层医院转诊患者，男性6例，女性10例，年龄为23-67岁之间，平均年龄为36.53岁。临床表现：气急胸闷9例，胸痛3例，咳嗽5例、发热3例，易疲劳晨轻暮重2例，眼睑下垂1例。部分患者有两种以上的临床表现，16例患者中有2例因发热胸痛咳嗽，在基层医院以炎性胸膜炎、胸腔积液治疗1个月无效，来我院就诊。1例无任何临床表现，为健康体检发现。
1.2 检查方法 采用GE64排 Lightspeet VCT进行胸部平扫及增强扫描，扫描范围自胸廓人口至膈肌横断面。扫描参数为：120KV，200mA，层厚层间距5mm，矩阵512×512，对感兴趣区用2-3mm薄层扫描，12例增强扫描患者采取肘正中静脉团注射，320mg/ml碘佛醇，剂量90-100ml，3.0ml/s，30s行动脉期扫描，再延迟时间为60s行静脉期扫描。 2 结果
根据2004年WHO的胸腺病理学分型，10例为非侵袭性胸腺瘤，6例为侵袭性胸腺瘤。非侵袭性胸腺瘤瘤体最大直径均<10cm；边缘光整9例，密度均匀8例，无纵膈及远处转移、增强扫描瘤体强化值<20HU；侵袭性胸腺瘤瘤体最大直径均>10cm，边缘欠光整，密度不均匀，有5例患者有纵膈转移或（和）远处转移，4例伴有胸腔积液，增强扫描瘤体强化值>20HU。
3 讨论
胸腺为机体的重要淋巴器官，其功能与免疫紧密相关，分泌胸腺激素及激素类物质，具内分泌机能的器官。位于胸腔前纵隔。胚胎后期及初生时，人胸腺约重10-15克，是一生中重量相对最大的时期。随年龄增长，胸腺继续发育，到青春期约30-40克。此后胸腺逐渐退化，为脂肪组织代替。胸腺的结构 表面有结缔组织被膜，结缔组织伸入胸腺实质把胸腺分成许多不完全分隔的小叶。小叶周边为皮质，深部为髓质。皮质不完全包围髓质，相邻小叶髓质彼此衔接。皮质主要由淋巴细胞和上皮性网状细胞构成。胸腺瘤就是起源于胸腺上皮，由不同比例上皮细胞和淋巴细胞组成，比较常见的组织类型分别为淋巴细胞型、上皮细胞型、淋巴上皮细胞混合型及梭形细胞型[4]。
根据2004年WHO的胸腺瘤病理学分型如下：A型，AB型，B型（包括B1、B 2、B 3），C型（胸腺癌）。其中将A型及AB型定为非侵袭性胸腺瘤，B型及C型定为侵袭性胸腺瘤[5]。但无任是侵袭性还是非侵袭性胸腺瘤，在没有引起较大占位性病变时，X线影像检查很难提供有效的信息，只有肿瘤体积增大压迫周围组织，出现相应临床症状时才会引起临床医师的重视。非侵袭性胸腺瘤CT影像表现主要倾向于肿瘤的最大直径较小、形态规则、边缘光滑、肿瘤内部密度均匀、增强幅度>20HU、无转移及局部侵润。（如图1）前中纵膈有一类圆形块影，边缘尚清楚，且有弧形钙化。（图2）病灶位于右侧前中纵膈的下方心膈角处，病灶与胸腺存在密切的联系，边缘光滑，密度均匀，无钙化，病灶最大直径为7.5cm，增强扫描病灶CT值为35HU，增幅15HU。从这两例患者的病灶来看，我们认为，鉴别非侵袭性胸腺瘤，主要要观察病灶的形态、密度、边缘，而其大小，有无钙化等不是主要观察参数。如图2患者，尽管其病灶的最大直径为7.5cm，但其边缘光整，存在完整的包膜，其周围脂肪间隙清楚。纵膈内无肿大的淋巴结等特征，所以，我们认为非侵袭性胸腺瘤。患者术后病理也支持我们影像诊断。肿瘤边缘钙化，说明其生长可能有一定的时间，所以，诊断时也倾向于良性病灶。
（图1）女性，45岁，前中纵膈见一软组织块影，形态尚规则，边缘清楚，上缘见弧形钙化。（图2）男性，26岁，病灶位于右侧前中纵膈的下方心膈角处，病灶与胸腺存在密切的联系，边缘光滑，密度均匀，无钙化。
侵袭性胸腺瘤最常见前中上纵膈，由于侧向性生长特点，可蔓延至前上中下纵隔区或中后纵隔，出现局部肿块及纵隔淋巴结肿大，肿瘤毗邻心脏、前纵隔大血管、肺组织，因此常见对这些组织的侵犯，甚至破坏肋骨、胸椎等骨质[6]。如图3，男性，39岁，自觉胸痛胸闷一月，近一周加重，无咯血咳嗽。CT检查显示：前上纵膈肿块，与大血管间脂肪间隙消失，与右侧胸膜相邻处胸膜脂肪间隙消失。增强扫描肿块明显强化，增强值>20HU，伴纵膈、颈部、胸膜等多处淋巴结肿大；又如图4，男性，31岁，胸痛3个月，其它无特殊。CT影像表现为：血管前间隙见囊实型肿块影，实性部分有较弱的强化，囊性性部分无强化。该患者虽然病灶强化不明显，但手术结果为侵袭性胸腺瘤。为此，我们认为有时候其强化结果也不能完全显示病变的证实面貌。在CT扫描上，类似于侵袭性胸腺瘤的其他肿瘤有类癌、淋巴瘤、纵隔生殖细胞瘤、胸腺转移瘤、胸腺癌，因为它们同样具有侵袭性或转移性。胸腺类癌与侵袭性胸腺瘤单从影像上难以区别，均表现为纵隔内边界不清的肿块，确诊须靠光镜、电镜及免疫组合。前纵隔淋巴结肿大和（或）继发于淋巴瘤的弥漫胸腺浸润类似于侵袭性胸腺瘤。纵隔生殖细胞瘤，特别是精原细胞瘤，表现为密度均匀的肿块，纵隔脂肪层消失。胸腺转移瘤，特别是胃肠道分泌粘蛋白的肿瘤，可侵犯前纵隔，应包括在侵袭性胸腺瘤的鉴别诊断之中。虽然侵袭性胸腺瘤从CT表现的侵袭性、病变密度等方面与胸腺癌难以区别，但以下几方面有助于鉴别两者：胸腺癌不伴有自身免疫性疾病；胸腺癌是侵袭性较强的肿瘤，纵隔淋巴结和胸外转移发生率明显高于侵袭性胸腺瘤；胸腺癌伴发胸膜种植不如侵袭性胸腺瘤常见。另外，MRI的软组织对比和空间分辨率较高，加上可多方位成像，对信号流空敏感，因此，在评价肿瘤对周围结构侵犯方面优越于CT，对侵袭性胸腺瘤的分期是一种重要的检查方法。
与胸腺瘤还要鉴别的疾病，如淋巴瘤、纵膈型肺癌等，这类疾病除了临床表现存在差异外，CT重建技术亦有助于鉴别。我院为64排多层螺旋CT，CT图像的重建非常方便。能清晰显示肿瘤的大小、形态、纵膈内器官解剖关系、肿瘤侵犯范围，能很好的显示纵膈脂肪线，通过肿块直径、形态、边缘、肿瘤内部密度、增强幅度以及有无存在转移以及局部侵犯等影像学特征。
图3：前上中纵隔肿块，与大血管间脂肪间隙消失，与右侧胸膜相邻处胸膜脂肪间隙消失。
图4：血管前间隙见囊实型肿块影，实性部分有較弱的强化，囊性性部分无强化。
总之，在判断胸腺瘤为侵袭性或非侵袭性，CT显示是否侵袭肿块周围的大血管、胸膜、纵膈脂肪间隙有一定的帮助，结合临床病史的情况下，通过CT平扫加增强扫描，对胸腺瘤的发现、定性、范围、术前、判断其良恶性及预后评估有很高的应用价值。对临床采取何种治疗方式、疗效、复发情况有很好的参考价值。
参考文献：
[1]唐文艳，江魁明，宋亭，等。侵袭性胸腺瘤与非侵袭性胸腺瘤的CT诊断价值[J]，影像诊断与介入放射学，2009，18（2）：67-69。
[2]李剑雄，林国成。侵袭性胸腺瘤与非侵袭性胸腺瘤的螺旋CT诊断[J]，放射学实践，2011，26：597-600。
[3]黄晓辉，郑汉朋，滕陈迪，等。侵袭性胸腺瘤CT表现与诊断价值[J]，医学影像学杂志，2013，23（11）：1707-1709。
[4]齐大鹏。纵膈胸腺瘤CT诊断与临床表现分析[J]，求医问药·下半月刊，2013，11（3）：194-195。
[5]段炼，胡知文，王孜。胸腺瘤的CT诊断与鉴别诊断[J]，山西医药杂志，2014，43（4）：389-390。
[6]陈敬锋，肖玉联。CT诊断非侵袭性胸腺瘤和侵袭性胸腺瘤的价值探讨[J]，中国CT和MRI杂志，2014，12（3）：49-51。