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摘要：目的 探索中枢性呼吸暂停事件（CSA）在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）病情评估的意义。方法 对我院2010年7月1日-2012年12月30日间诊断为OSAHS的成年患者579例所做的PSG检查资料进行分析，比较在AHI不同的情况下发生CSA的概率、发生CSA的平均次数、发生CSA的平均最低血氧饱和度及平均呼吸暂停持续最长时间。结果 579例OSAHS患者中出现CSA的发生率分别为：5≤AHI<15组为6/58（10.2%）；15≤AHI<30组为36/176（20.5%）；AHI≥30组为257/345（74.5%）。不同AHI发生CSA的平均次数分别为：5≤AHI<15组18.5±11.1次；15≤AHI<30组61.83±23.64次；AHI≥30组288.66±197.63次。发生CSA的平均最低血氧饱和度和平均呼吸暂停持续最长时间分别为：5≤AHI<15组 平均最低血氧饱和度86.17±3.19；平均呼吸暂停持续最长时间39.5±18.77秒；15≤AHI<30组 平均最低血氧饱和度74.31±6.82%；平均呼吸暂停持续最长时间61.31±14.68秒；AHI≥30 平均最低血氧饱和度69.99±10.11%、平均呼吸暂停持续最长时间67.68±16.19秒。将AHI不同的三组患者的呼吸暂停事件的平均次数、平均最低血氧饱和度及平均呼吸暂停持续最长时间的数据采用卡方检验进行分析，F值分别为29.097，10.779，11.034；P值分别为0.0000，0.0000，0.0000，具有统计学意义。结论 OSAHS随着AHI的不断加重，发生CSA的概率越高，发生CSA的平均次数越多。发生CSA的患者随着AHI的不断加重其平均最低血氧饱和度及平均呼吸暂停持续最长时间逐渐加重。说明缺氧是CSA发生的一个重要因素，而CSA的发生在一定程度上反映了OSAHS患者病情的严重程度。
关键词：睡眠呼吸暂停低通气综合征；阻塞性；中枢性；评估
我们在对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者进行手术治疗过程中发现不同程度的OSAHS患者发生中枢性呼吸暂停事件（CSA）的概率不同，OSAHS程度越重发生CSA的概率越高。为探究CSA与不同程度的OSAHS之间是否存在相关性，现对我院2010年7月1日-2012年12月30日间诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的成年患者579例所做的PSG检查资料进行分析总结，报告如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象 收集我院2010年7月1日-2012年12月30日间诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的成年患者579例，其中男性481例，女性98例，约5：1，年龄17-78岁，平均41.68岁。临床表现为：睡眠打鼾，张口呼吸，白天嗜睡，夜间憋醒，晨起头痛，注意力不集中，记忆力下降，性功能改变等症状。
1.2 分组 根据2010中华医学外科治疗指南{10}将睡眠呼吸暂停的成年患者分为三组：5≤AHI<15为轻度组58例；15≤AHI<30为中度组176例；AHI≥30为重度组345例。
1.3测量办法 应用德国的多导睡眠仪及随机配置的多导睡眠数据分析系统进行PSG检查，记录患者7h及以上睡眠的脑电图、眼动图、鼾声、心电图、腹式呼吸、体位、血血氧监测等，监测时间为晚上21：00到次日凌晨7：00，睡眠时间约7-10h，原始数据自动分析后再由两位有经验的专业技术人员审核后给出报告。
1.4 诊断标准 根据2009年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会咽喉学组共同制定的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南{10}。
1.5统计学方法 使用SPSS 15 软件进行统计分析。计算在AHI不同程度的情况下CSA的发生概率，发生CSA的平均次数、平均最低血氧饱和度和平均呼吸暂停持续最长时间。
2 结果
OSAHS随着AHI的不断加重，发生CSA的概率越高，发生CSA的平均次数越多。发生CSA的患者随着AHI的不断加重其平均最低血氧饱和度及平均呼吸暂停持续最长时间逐渐加重。
结果见下表。
不同AHI程度的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中发生中枢性呼吸暂停事件的平均次数、最低血氧饱和度以及呼吸暂停持续最长时间的比较
3 讨论
睡眠呼吸障碍是一门新兴的多学科边缘科学，由于发病率高，并具有一定潜在危险性的特点，正日益受到人们的重视。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是其中较为重要的一种，在一般人群中的发病率2%-4%⑵，中年以上的男性及更年期的女性发病率增多，尤以男性为著。本组病例中男女比例约为5：1。
引起睡眠呼吸紊乱有两个主要因素。一是解剖因素，导致阻塞性睡眠呼吸暂停。二是呼吸中枢控制因素，导致中枢睡眠呼吸暂停。当呼吸中枢控制不稳定时就可能发生混合性的睡眠呼吸紊乱。临床上根据多导睡眠图（PSG）检查将睡眠呼吸暂停分为阻塞型（OSA）、中樞型（CSA）及混合型（MSA）3种。OSA的患者可能也会出现明显的中枢性呼吸暂停的发作，而且以中枢性呼吸暂停开始的患者，可能会因为呼吸运动的恢复而变为阻塞性即混合性睡眠呼吸暂停（MSA）。因此在阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停之间有显著的重叠之处。
大量的研究表明OSAHS患者常常因夜间睡眠过程中反复发作的呼吸暂停和低氧血症，可引起各种躯体和精神并发症，临床上它常与心血管系统、代谢系统、神经系统障碍相关联，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命【2】【3】。AHI和SaO2是反映睡眠呼吸障碍及血氧降低的程度的两个重要指标，对判断患者的病情有重要意义。OSAHS发生时和发生后由于缺氧和高碳酸血症，可引起颅内血管扩张，颅内血流发生改变。Nasr等研究证实，长期的缺氧和高碳酸状态下，患者的脑血管制动调节能力受损，且受损的严重程度与OSA的严重程度呈正相关【4】。Alehanatis M等认为缺氧会导致神经元胞体和轴突中的线粒体功能障碍，长期缺氧将导致神经细胞的不可逆损害，这种损害可导致呼吸中枢神经元调控和化学感受性呼吸调控能力下降，而调控能力的下降进一步加重缺氧导致恶性循环【5】。Javaeri S等研究证明，呼吸中枢控制系统的不稳定可能源自阻塞性睡眠呼吸暂停，表现为呼吸阻塞后一段时间中枢呼吸驱动减弱【6】。因此能解释本研究发现的为什么OSAHS随着AHI的不断加重，发生CSA的概率越高，发生CSA的平均次数越多。发生CSA的患者随着AHI的不断加重其平均最低血氧饱和度及平均呼吸暂停持续最长时间逐渐加重。反之CSA的发生说明中枢性呼吸暂停事件在一定程度上反映了OSAHS对中枢的损害程度。 认知电位P300異常可反映严重睡眠呼吸障碍患者的认知功能的损害，苏开明等研究表明OSAHS患者的P300异常和认知功能下降可能是慢性缺氧所致【7】，而Sangal RB等的研究表明P300不会因治疗而改变，并认为缺氧造成的中枢损害是不可逆的【8】。因此对MSA的治疗我们认为应对其进行早期干预治疗，通过纠正缺氧，防止中枢性呼吸暂停继续加重。多项研究证实，充分的持续正压通气可恢复患者的认知异常，认为CPAP的早期干预可防止或延缓认知障碍的发生。英国Hoffetein V等运用CPAP治疗CSA病人，其临床和实验室检查结果表明患者的中枢性呼吸骤停的次数有明显改善，至于CPAP治疗CSA的确切机制还不清楚，推测有以下可能：①CPAP刺激咽部机械感受器，增加睡眠期间的呼吸驱动力和通气类型的稳定性。② CPAP刺激咽部机械感受器，可增加咽部的张力，防止咽部下陷的再现。因此对CSA数值大的OSAHS患者在选择手术治疗时应慎重，因为手术可能无法改善患者的CSA。
参考文献：
[1]叶京英，李五一.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南解读[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（2）：91-94.
[2]Young T，Peppard P E，Gottlieb D J.Epidemiology of obstructive sleep apnea：a population health perspective[J].American journal of respiratory and critical care medicine，2002，165（9）：1217-1239.
[3]黄席珍.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与心血管疾病[J].中华老年医学杂志，2002，21（1）：10-12.
[4]Nasr N，Traon A，Czosnyka M，et al.Cerebral autoregulation in patients with obstructive sleep apnea syndrome during wakefulness[J].European Journal of Neurology，2009，16（3）：386-391.
[5]Alchanatis M，Deligiorgis N，Zias N，et al.Frontal brain lobe impairment in obstructive sleep apnoea：a proton MR spectroscopy study[J].European Respiratory Journal，2004，24（6）：980-986.
[6]Javaheri S，Almoosa K F，Saleh K，et al.Hypocapnia is not a predictor of central sleep apnea in patients with cirrhosis[J].American journal of respiratory and critical care medicine，2005，171（8）：908-911.
[7]苏开明，殷善开，曹振宇，等.P300 在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的检测及意义[J].J Clin otorhinolaryngol Head Neck Surg（China），2007，21（11）.
[8]Sangal R B，Sangal J M.Abnormal visual P300 latency in obstructive sleep apnea does not change acutely upon treatment with CPAP[J].Sleep，1997，20（9）：702.
作者介绍：吴文源（1968-），男，副主任医师。福建医科大学第二临床学院耳鼻咽喉科。泉州，362000。
基金项目：泉州市科技项目资助项目，项目编号：2011Z97
关键词：睡眠呼吸暂停低通气综合征；阻塞性；中枢性；评估
我们在对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者进行手术治疗过程中发现不同程度的OSAHS患者发生中枢性呼吸暂停事件（CSA）的概率不同，OSAHS程度越重发生CSA的概率越高。为探究CSA与不同程度的OSAHS之间是否存在相关性，现对我院2010年7月1日-2012年12月30日间诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的成年患者579例所做的PSG检查资料进行分析总结，报告如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象 收集我院2010年7月1日-2012年12月30日间诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的成年患者579例，其中男性481例，女性98例，约5：1，年龄17-78岁，平均41.68岁。临床表现为：睡眠打鼾，张口呼吸，白天嗜睡，夜间憋醒，晨起头痛，注意力不集中，记忆力下降，性功能改变等症状。
1.2 分组 根据2010中华医学外科治疗指南{10}将睡眠呼吸暂停的成年患者分为三组：5≤AHI<15为轻度组58例；15≤AHI<30为中度组176例；AHI≥30为重度组345例。
1.3测量办法 应用德国的多导睡眠仪及随机配置的多导睡眠数据分析系统进行PSG检查，记录患者7h及以上睡眠的脑电图、眼动图、鼾声、心电图、腹式呼吸、体位、血血氧监测等，监测时间为晚上21：00到次日凌晨7：00，睡眠时间约7-10h，原始数据自动分析后再由两位有经验的专业技术人员审核后给出报告。
1.4 诊断标准 根据2009年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会咽喉学组共同制定的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南{10}。
1.5统计学方法 使用SPSS 15 软件进行统计分析。计算在AHI不同程度的情况下CSA的发生概率，发生CSA的平均次数、平均最低血氧饱和度和平均呼吸暂停持续最长时间。
2 结果
OSAHS随着AHI的不断加重，发生CSA的概率越高，发生CSA的平均次数越多。发生CSA的患者随着AHI的不断加重其平均最低血氧饱和度及平均呼吸暂停持续最长时间逐渐加重。
结果见下表。
不同AHI程度的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中发生中枢性呼吸暂停事件的平均次数、最低血氧饱和度以及呼吸暂停持续最长时间的比较
3 讨论
睡眠呼吸障碍是一门新兴的多学科边缘科学，由于发病率高，并具有一定潜在危险性的特点，正日益受到人们的重视。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是其中较为重要的一种，在一般人群中的发病率2%-4%⑵，中年以上的男性及更年期的女性发病率增多，尤以男性为著。本组病例中男女比例约为5：1。
引起睡眠呼吸紊乱有两个主要因素。一是解剖因素，导致阻塞性睡眠呼吸暂停。二是呼吸中枢控制因素，导致中枢睡眠呼吸暂停。当呼吸中枢控制不稳定时就可能发生混合性的睡眠呼吸紊乱。临床上根据多导睡眠图（PSG）检查将睡眠呼吸暂停分为阻塞型（OSA）、中樞型（CSA）及混合型（MSA）3种。OSA的患者可能也会出现明显的中枢性呼吸暂停的发作，而且以中枢性呼吸暂停开始的患者，可能会因为呼吸运动的恢复而变为阻塞性即混合性睡眠呼吸暂停（MSA）。因此在阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停之间有显著的重叠之处。
大量的研究表明OSAHS患者常常因夜间睡眠过程中反复发作的呼吸暂停和低氧血症，可引起各种躯体和精神并发症，临床上它常与心血管系统、代谢系统、神经系统障碍相关联，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命【2】【3】。AHI和SaO2是反映睡眠呼吸障碍及血氧降低的程度的两个重要指标，对判断患者的病情有重要意义。OSAHS发生时和发生后由于缺氧和高碳酸血症，可引起颅内血管扩张，颅内血流发生改变。Nasr等研究证实，长期的缺氧和高碳酸状态下，患者的脑血管制动调节能力受损，且受损的严重程度与OSA的严重程度呈正相关【4】。Alehanatis M等认为缺氧会导致神经元胞体和轴突中的线粒体功能障碍，长期缺氧将导致神经细胞的不可逆损害，这种损害可导致呼吸中枢神经元调控和化学感受性呼吸调控能力下降，而调控能力的下降进一步加重缺氧导致恶性循环【5】。Javaeri S等研究证明，呼吸中枢控制系统的不稳定可能源自阻塞性睡眠呼吸暂停，表现为呼吸阻塞后一段时间中枢呼吸驱动减弱【6】。因此能解释本研究发现的为什么OSAHS随着AHI的不断加重，发生CSA的概率越高，发生CSA的平均次数越多。发生CSA的患者随着AHI的不断加重其平均最低血氧饱和度及平均呼吸暂停持续最长时间逐渐加重。反之CSA的发生说明中枢性呼吸暂停事件在一定程度上反映了OSAHS对中枢的损害程度。 认知电位P300異常可反映严重睡眠呼吸障碍患者的认知功能的损害，苏开明等研究表明OSAHS患者的P300异常和认知功能下降可能是慢性缺氧所致【7】，而Sangal RB等的研究表明P300不会因治疗而改变，并认为缺氧造成的中枢损害是不可逆的【8】。因此对MSA的治疗我们认为应对其进行早期干预治疗，通过纠正缺氧，防止中枢性呼吸暂停继续加重。多项研究证实，充分的持续正压通气可恢复患者的认知异常，认为CPAP的早期干预可防止或延缓认知障碍的发生。英国Hoffetein V等运用CPAP治疗CSA病人，其临床和实验室检查结果表明患者的中枢性呼吸骤停的次数有明显改善，至于CPAP治疗CSA的确切机制还不清楚，推测有以下可能：①CPAP刺激咽部机械感受器，增加睡眠期间的呼吸驱动力和通气类型的稳定性。② CPAP刺激咽部机械感受器，可增加咽部的张力，防止咽部下陷的再现。因此对CSA数值大的OSAHS患者在选择手术治疗时应慎重，因为手术可能无法改善患者的CSA。
参考文献：
[1]叶京英，李五一.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南解读[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（2）：91-94.
[2]Young T，Peppard P E，Gottlieb D J.Epidemiology of obstructive sleep apnea：a population health perspective[J].American journal of respiratory and critical care medicine，2002，165（9）：1217-1239.
[3]黄席珍.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与心血管疾病[J].中华老年医学杂志，2002，21（1）：10-12.
[4]Nasr N，Traon A，Czosnyka M，et al.Cerebral autoregulation in patients with obstructive sleep apnea syndrome during wakefulness[J].European Journal of Neurology，2009，16（3）：386-391.
[5]Alchanatis M，Deligiorgis N，Zias N，et al.Frontal brain lobe impairment in obstructive sleep apnoea：a proton MR spectroscopy study[J].European Respiratory Journal，2004，24（6）：980-986.
[6]Javaheri S，Almoosa K F，Saleh K，et al.Hypocapnia is not a predictor of central sleep apnea in patients with cirrhosis[J].American journal of respiratory and critical care medicine，2005，171（8）：908-911.
[7]苏开明，殷善开，曹振宇，等.P300 在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的检测及意义[J].J Clin otorhinolaryngol Head Neck Surg（China），2007，21（11）.
[8]Sangal R B，Sangal J M.Abnormal visual P300 latency in obstructive sleep apnea does not change acutely upon treatment with CPAP[J].Sleep，1997，20（9）：702.
作者介绍：吴文源（1968-），男，副主任医师。福建医科大学第二临床学院耳鼻咽喉科。泉州，362000。
基金项目：泉州市科技项目资助项目，项目编号：2011Z97