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摘要：经尿道前列腺切除术（TURP）是针对有前列腺增生梗阻引起的排尿困难及尿潴留等的一种手术方式，已在国内外普遍开展。较开放切除前列腺手术，对病人打击小，痛苦轻，恢复快。其中，后尿道狭窄是前列腺切除术后的主要并发症之一，发生率相对较高。分析术前术中造成的原因，临床逐步应用尿道扩张术、成形术、尿道开放式手术、腔内切除术及合并激光治疗后尿道狭窄，并且较好改善了患者术后尿道狭窄症状，取得了明显疗效。
关键词：经尿道前列腺电切术（TURP）；后尿道狭窄
前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性较为常见的疾病，大多数患者经药物治疗无效后，要选择手术切除。经尿道前列腺电切除术（TURP）是指经尿道插入电切镜，在直视下切除前列腺增生突入尿道的部分。因其具有手术时间短、创伤小、恢复快、疗效明显等优点，已取代了开放术式，成为当今国内外治疗前列腺增生的“金标准”[1]，经尿道前列腺切除术的术后合并症可分成早期并发症和晚期并发症两大类。早期并发症有经尿道电切综合征，又称低钠血症，尿路感染，休克等，因发生很少，且都会在住院期间得到治疗。术后晚期并发症常发生于出院后，包括排尿不畅甚至出现尿潴留、附睾炎、尿失禁、尿道狭窄及性功能障碍[2]。其中，复杂性尿道狭窄尤其后尿道狭窄，是前列腺切除术后的发生率相对较高的主要并发症之一。近年来，其在临床上的术前预防和术后治疗逐步被关注和重视。
TURP 术后尿道狭窄的常见部位是尿道外口、阴囊与阴茎交界处、球部及尿道括约肌下方处，后尿道狭窄是最重要的一种，给患者生活造成了痛苦[3]。尿道狭窄是由于纤维组织替代了正常的尿道海绵体，造成尿道及其周围组织变形挛缩，增加了尿道阻力，进而出现排尿困难。后尿道狭窄的临床诊断可依据客观指标：狭窄段尿道长度为1.6～3.5 cm（平均2.3 cm）；最大尿流率为4～14ml/s，平均7.5ml/s。结合多种临床研究和文献分析，其常见原因主要包括：1.医师操作技术方面：医师在进行手术的过程中操作不适合、动作不轻柔和技术不熟练损伤了患者尿道粘膜，形成创面。2.导尿管方面：导尿管长时间留置，加之过度牵拉，造成黏膜缺血性的不可逆损伤，和黏膜皱褶的反复摩擦也会导致炎症发生，形成炎症性尿道狭窄，广泛的瘢痕组织深入尿道全层及周围组织。3.电械损伤：电切术过程中，过粗的电切镜强行通过尿道时会造成患者尿道黏膜损伤，造成尿道狭窄。另外，电切的功率过大、切口过深及局部电凝止血时间过长也可导致尿道器械和热灼电损伤。4.先天性尿道狭窄：以先天性尿道外口狭窄多见；还可有尿道瓣膜及组织肥大等因素；5.患有糖尿病或免疫疾病等易感染因素；电切术前患有长期不能控制的尿路感染，如结核或淋菌性尿道炎。并且有尿路结石，或经尿道排石后合并尿道黏膜损伤。6.外伤性尿道狭窄：患者遭受外伤后，出现膜部或球膜部间的挫裂或撕裂伤，形成尿道狭窄。7.患者前列腺腺体偏小，且与包膜粘连紧密，手术人员强行分离会导致损伤，出现尿道的瘢痕狭窄。
1999年，Pansadoro和Emiliozzi[4]经过大量研究分析，将前列腺术后后尿道狭窄分共为三种类型，l.为膀胱颈口挛缩，这种患者多因为前列腺增生范围比较小，手术过程对纤维组织的切除不彻底导致；2.这类狭窄位于前列腺窝中部，此型多由于分离平面不正确，术后纤维癖痕组织大量增生所致；3.为整个前列腺部尿道狭窄，整个前列腺全部被切除后增生的纤维组织布满了全部后尿道，进而产生狭窄。在临床分型中，根据患者有无合并症可将后尿道狭窄大致分为两种：单纯性尿道狭窄；复杂性尿道狭窄。前者无并发症，狭窄段长度2cm内，括约肌功能正常。后者是指狭窄长度已达到2cm以上；合并有炎性息肉、结石、憩室、尿屡等并发症；尿道括约肌功能障碍；有严重骨盆畸形[5]。
后尿道狭窄诊断在现代医学发展基础上也更具有可靠性。1.尿道探子检查，通过两根探子分别经尿道外口和耻骨上膀胱造屡插入，会师后根据两探子之间距离来确定狭窄长度[6]，这是临床应用较简便的一种方法；2.膀胱尿道镜检查，可在直视下了解尿道狭窄的情况，包括狭窄部位、长度、程度及尿道粘膜病变和尿道外括约肌的功能等，鉴别假道与正常尿道；可经耻骨上膀胱造瘘口观察膀胱颈和尿道近端，进行检查和治疗操作。3.尿道造影检查[7]，采用逆行尿道造影及排尿性尿道造影，可直观显示尿道狭窄的部位及程度。是目前临床常用的检查后尿道狭窄的一种方法。
经尿道前列腺电切术后合并后尿道狭窄的治疗方法取决于尿道狭窄的部位、长度及程度。损伤性的尿道狭窄部一般较局限在尿道膜部和球膜部交界。针对TURP术后患者因尿道狭窄所致的排尿障碍，首先应及早做尿道扩张[8]。必要时可行瘢痕切除或尿道切开术及成形术。尿道扩张主要针对轻度的尿道狭窄，即纤维瘢痕组织形成早期。操作中，应做到尿道充分润滑，切忌不当及强行扩张，造成新的黏膜刺激损伤。在狭窄明显段，可用丝状探子作为引导，缓慢逐渐扩张。使尿道扩张器顺利通过狭窄段，对后尿道狭窄起到较好的扩张和支撑作用[8]。尿道扩张效果不佳的，再行尿道手术。它分为开放式手术和腔内手术[9]。前者为尿道端端吻合术，彻底切除狭窄段及尿道纤维瘢痕组织，充分游离尿道，确保两测断端达到无张力吻合。尿道狭窄段比较长，且瘢痕程度严重时，单纯的切除合并断端缝合并不能达到临床治疗，我们可进一步选择尿道成形术[10]，即用其他组织内黏膜段或无免疫原性的异体物来代替尿道[11]，加以塑性成为人工尿道。腔内手术因其损伤小、恢复快，可避免阴茎勃起障碍等优势，得到普遍推广。其基本原理是当冷刀切开狭窄瘫痕组织，使尿道正常上皮化。徐月敏[9]等人研究认为直视下内切开术应选择狭窄段长度 随着经尿道电切除前列腺手术（TURP）在药物不能达到临床缓解的BPH患者的普遍应用，其并发症也逐渐凸显，尤其是术后合并后尿道狭窄应被高度重视，患者主要表现为膀胱刺激症、尿线明显变细、进行性排尿障碍、下腹部胀痛难忍等临床症状[20]。因此，经研究后，正确认识围手术期、术中、术后发生后尿道狭窄的危险因素，预防并及早对症处理，以期望提高患者的治愈率。
参考文献
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[8]尹光明，蒋先镇，何乐业，等.使用筋膜扩张器治疗单纯性男性尿道狭窄（附18例报告）[J].中华男科学杂志，2010，16（4）：333一335.
[9]徐月敏，宋鲁杰.尿道狭窄最佳术式选择的探讨[J].现代泌尿外科杂志，2011，16（2）：91一92.
[10]PalminteriE，GaeeiM，BerdondiniE，etal.Managementofurethralstentfailureforrecurrentanteriorurethralstrietures[J].EurUrol，20一"，57（4）：615一621
[11]SimonatoA，GreqoriA.LingualmueosalgraftsforanteriorurethroPlasty：areview=J8#BJUInt，2010，105（l）：132一133.
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[18]梅宝龙，鹿尔驯，关维民，等.复杂性尿道狭窄和尿道闭锁的腔内治疗体会[J].中华男科学杂志，2006，12（2）：151一53.
[19]Park JK，Lee SK，Han SH，et al.Is Warm Temperature Necessary toPrevent Urethral Stricture in Combined Transurethral Resection and Vaporizationof Prostate[J].Urology，2009，74（1）：125.
[20]陈振业，曾隆桂，许松华，等.高危良性前列腺增生经尿道等离子电切手术时机的探讨[J].海南医学，2008，19（7）：96-97.
关键词：经尿道前列腺电切术（TURP）；后尿道狭窄
前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性较为常见的疾病，大多数患者经药物治疗无效后，要选择手术切除。经尿道前列腺电切除术（TURP）是指经尿道插入电切镜，在直视下切除前列腺增生突入尿道的部分。因其具有手术时间短、创伤小、恢复快、疗效明显等优点，已取代了开放术式，成为当今国内外治疗前列腺增生的“金标准”[1]，经尿道前列腺切除术的术后合并症可分成早期并发症和晚期并发症两大类。早期并发症有经尿道电切综合征，又称低钠血症，尿路感染，休克等，因发生很少，且都会在住院期间得到治疗。术后晚期并发症常发生于出院后，包括排尿不畅甚至出现尿潴留、附睾炎、尿失禁、尿道狭窄及性功能障碍[2]。其中，复杂性尿道狭窄尤其后尿道狭窄，是前列腺切除术后的发生率相对较高的主要并发症之一。近年来，其在临床上的术前预防和术后治疗逐步被关注和重视。
TURP 术后尿道狭窄的常见部位是尿道外口、阴囊与阴茎交界处、球部及尿道括约肌下方处，后尿道狭窄是最重要的一种，给患者生活造成了痛苦[3]。尿道狭窄是由于纤维组织替代了正常的尿道海绵体，造成尿道及其周围组织变形挛缩，增加了尿道阻力，进而出现排尿困难。后尿道狭窄的临床诊断可依据客观指标：狭窄段尿道长度为1.6～3.5 cm（平均2.3 cm）；最大尿流率为4～14ml/s，平均7.5ml/s。结合多种临床研究和文献分析，其常见原因主要包括：1.医师操作技术方面：医师在进行手术的过程中操作不适合、动作不轻柔和技术不熟练损伤了患者尿道粘膜，形成创面。2.导尿管方面：导尿管长时间留置，加之过度牵拉，造成黏膜缺血性的不可逆损伤，和黏膜皱褶的反复摩擦也会导致炎症发生，形成炎症性尿道狭窄，广泛的瘢痕组织深入尿道全层及周围组织。3.电械损伤：电切术过程中，过粗的电切镜强行通过尿道时会造成患者尿道黏膜损伤，造成尿道狭窄。另外，电切的功率过大、切口过深及局部电凝止血时间过长也可导致尿道器械和热灼电损伤。4.先天性尿道狭窄：以先天性尿道外口狭窄多见；还可有尿道瓣膜及组织肥大等因素；5.患有糖尿病或免疫疾病等易感染因素；电切术前患有长期不能控制的尿路感染，如结核或淋菌性尿道炎。并且有尿路结石，或经尿道排石后合并尿道黏膜损伤。6.外伤性尿道狭窄：患者遭受外伤后，出现膜部或球膜部间的挫裂或撕裂伤，形成尿道狭窄。7.患者前列腺腺体偏小，且与包膜粘连紧密，手术人员强行分离会导致损伤，出现尿道的瘢痕狭窄。
1999年，Pansadoro和Emiliozzi[4]经过大量研究分析，将前列腺术后后尿道狭窄分共为三种类型，l.为膀胱颈口挛缩，这种患者多因为前列腺增生范围比较小，手术过程对纤维组织的切除不彻底导致；2.这类狭窄位于前列腺窝中部，此型多由于分离平面不正确，术后纤维癖痕组织大量增生所致；3.为整个前列腺部尿道狭窄，整个前列腺全部被切除后增生的纤维组织布满了全部后尿道，进而产生狭窄。在临床分型中，根据患者有无合并症可将后尿道狭窄大致分为两种：单纯性尿道狭窄；复杂性尿道狭窄。前者无并发症，狭窄段长度2cm内，括约肌功能正常。后者是指狭窄长度已达到2cm以上；合并有炎性息肉、结石、憩室、尿屡等并发症；尿道括约肌功能障碍；有严重骨盆畸形[5]。
后尿道狭窄诊断在现代医学发展基础上也更具有可靠性。1.尿道探子检查，通过两根探子分别经尿道外口和耻骨上膀胱造屡插入，会师后根据两探子之间距离来确定狭窄长度[6]，这是临床应用较简便的一种方法；2.膀胱尿道镜检查，可在直视下了解尿道狭窄的情况，包括狭窄部位、长度、程度及尿道粘膜病变和尿道外括约肌的功能等，鉴别假道与正常尿道；可经耻骨上膀胱造瘘口观察膀胱颈和尿道近端，进行检查和治疗操作。3.尿道造影检查[7]，采用逆行尿道造影及排尿性尿道造影，可直观显示尿道狭窄的部位及程度。是目前临床常用的检查后尿道狭窄的一种方法。
经尿道前列腺电切术后合并后尿道狭窄的治疗方法取决于尿道狭窄的部位、长度及程度。损伤性的尿道狭窄部一般较局限在尿道膜部和球膜部交界。针对TURP术后患者因尿道狭窄所致的排尿障碍，首先应及早做尿道扩张[8]。必要时可行瘢痕切除或尿道切开术及成形术。尿道扩张主要针对轻度的尿道狭窄，即纤维瘢痕组织形成早期。操作中，应做到尿道充分润滑，切忌不当及强行扩张，造成新的黏膜刺激损伤。在狭窄明显段，可用丝状探子作为引导，缓慢逐渐扩张。使尿道扩张器顺利通过狭窄段，对后尿道狭窄起到较好的扩张和支撑作用[8]。尿道扩张效果不佳的，再行尿道手术。它分为开放式手术和腔内手术[9]。前者为尿道端端吻合术，彻底切除狭窄段及尿道纤维瘢痕组织，充分游离尿道，确保两测断端达到无张力吻合。尿道狭窄段比较长，且瘢痕程度严重时，单纯的切除合并断端缝合并不能达到临床治疗，我们可进一步选择尿道成形术[10]，即用其他组织内黏膜段或无免疫原性的异体物来代替尿道[11]，加以塑性成为人工尿道。腔内手术因其损伤小、恢复快，可避免阴茎勃起障碍等优势，得到普遍推广。其基本原理是当冷刀切开狭窄瘫痕组织，使尿道正常上皮化。徐月敏[9]等人研究认为直视下内切开术应选择狭窄段长度
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