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【摘要】 目的 总结心脏瓣膜置换术术后早期良好的监护很重要。方法 我院2007年1月——2009年4月行197例心脏瓣膜置换术，本文就术后病人的监护及并发症的防治，对各种原因导致的心脏瓣膜病变，瓣膜置换手术可解除瓣膜狭窄或返流，改善血流动力学，长期改善心功能进行回顾性分析。结果 手术创伤、心肌缺血再灌注自由基的损伤、麻醉药物的影响，均可在短期内加重心功能损害。结论 术后早期良好的监护很重要。
【关键词】 心脏瓣膜置换；术后监护
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.326
文章编号：1004-7484（2014）-04-2075-01
心脏瓣膜置换术需要体外循环支持。由于心脏本身的病理改变，加之体外循环对机体的损害及手术本身的影响，患者在术后病情复杂，危重且变化迅速，需要进行严密的检测和护理。对各种原因导致的心脏瓣膜病变，瓣膜置换手术可解除瓣膜狭窄或返流，改善血流动力学，长期改善心功能。但手术创伤、心肌缺血再灌注自由基的损伤、麻醉药物的影响，均可在短期内加重心功能损害。术后早期良好的监护很重要。我院2007年1月——2009年4月行197例心脏瓣膜置换术，本文就术后病人的监护及并发症的防治，总结报道如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组197例中，男性102例，女性95例；年龄6-70岁，平均42±18岁；病程2-32年，平均14.5±8.2年。风湿性心瓣膜病169例，退行性心瓣膜病28例。
1.2 方法 手术均在气管内插管静脉复合麻醉、中低温体外循环下进行，采用冷晶体诱停及温血主动脉根部或冠状静脉窦持续灌注方法，在心脏停跳下完成。[1]。
2 结 果
分析术前术中及术后主要因素与并发症发生关系，进行χ2及Logistic多元回归分析，结果以下因素能够明显增加术后并发症及死亡率：①术前心功能差，心功能Ⅲ-Ⅳ；②心胸比率0.7；③左室功能严重障碍，左室舒张末内径≥70mm或左室舒张末容积指数≤50mL/m2；④术中心肌保护不良；⑤术中体外循环时间长等。
3 讨 论
心脏瓣膜置换术治疗效果与患者病史、各重要器官功能状态、心脏病理改变、围术期处理等多种因素相关，通过对本组患者临床资料分析，以下因素与心脏瓣膜置换术术后主要并发症发生有统计学意义：①心功能Ⅲ-Ⅳ级。心功能Ⅲ-Ⅳ级的患者多数存在病程长，曾反复心衰，须长期服用强心药及利尿剂，心功能储备较差。同时会影响肾脏、肝脏、肠道、肺等多器官功能，易伴发低蛋白血症及水、电解质紊乱等，术中、术后多应用大量正性肌力药物，使外周血管痉挛，导致顽固性酸中毒及代谢紊乱，可进一步影响心脏功能，导致急性心功能不全及肾功能衰竭等。②心肌保护不良。手術的成功与否不但与外科技术有关，术中心肌保护及术后处理亦相当重要[2]。心肌保护不良是引起复跳困难、严重心律失常、低心排等并发症的重要原因，而术后低心排、严重心律失常又是引起患者术后早期死亡的主要原因之一，本组死亡病例原因中有低心排、严重心律失常的分别占27.53%，21.74%。③体外循环时间过长63-83分钟。
4 监 护
4.1 中枢神经系统功能检测 病人回病房时一般处于麻醉未清醒状态，在清醒之前应严密观察病人的意识，表情，瞳孔大小及对光反应，肢体活动情况等。观察有无头痛，呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷，以了解大脑皮质的功能状态，判断有无脑缺血，缺氧，脑栓塞及脑水肿等。患者术后清醒应呼唤病人，嘱其活动手指和脚趾，排除脑栓塞的可能[3]。
4.2 加强呼吸管理，防止肺部并发症发生 ①术后均采用呼吸机辅助呼吸，呼吸机治疗中要经常观察气管插管的位置，检查固定情况，防止脱出。听双肺呼吸音是否对称，保持呼吸道通畅。患者躁动时，合理应用镇痛剂和镇静剂调整呼吸机，预防自主呼吸与呼吸机对抗而增加耗氧量。②采用勤吸痰、速度快、动作轻、时间短的方法，及时清除呼吸道分泌物。分泌物黏稠时，气管内滴入稀释液（糜蛋白酶、地塞米松、庆大霉素）2-5min后再行吸痰，支气管痉挛时静注氨茶碱。③拔管后加强胸部物理治疗，定时拍背，刺激咳痰、排痰，对咳嗽无力者，行气管内鼻导管吸痰，吸痰过程中注意给氧。④对气管切开患者，吸痰时严格无菌操作，防止细菌和霉菌感染，气管切开超过1周者，做痰培养，药敏试验，气管内滴入此患者静脉用抗生素稀释液加强局部治疗，防止管腔分泌物干痂堵塞。
4.3 严密观察引流情况，防止心脏压塞 术后严密观察引流情况，经常挤压引流管，保持心包、纵隔引流管通畅。在更换患者体位时，应检查引流管是否受压、扭曲，术后6-8h准确记录每小时引流量及引流液颜色，如持续3h引流量增多，>500ml以上，应报告医生采取必要的措施，如有心包压塞体征，应及时开胸探查。
4.4 低心排综合征的监护 低心排综合征临床表现为末梢循环差，皮肤有花斑，血压低，中心静脉压增高，尿量减少，皮肤湿冷，监护中要严密观察血压，每小时测中心静脉压1次，同时注意观察肺毛细血管嵌入压、左房压，观察皮肤温度、末梢循环、尿量、颈静脉有无怒张，脉压差有无减小，呼吸、血气分析等情况。要注意正性肌力药物及扩血管药物的浓度，保持液路通畅，防止因扭曲、压迫等引起血压过度下降，导致病情恶化。
4.5 心律失常的监护 ①室性心律失常的监护、每日查血钾，防止发生低血钾或高血钾，以免诱发心律失常，保证充分的给氧，预防性应用利多卡因药物，注意滴速，有频发室性早搏时静注利多卡因1-2mg/kg，严防利多卡因与多巴胺、异丙肾上腺素同一瓶静滴。②临时体外起搏器的观察：在监护中注意观察心电波型有无起搏峰，要经常听诊心率与心电监护起搏心率是否相同，预防起搏失灵，定时更换起搏器电池，妥善将起搏器及导线固定好，防止脱落，并保护好电极，防止外界电流刺激而引起心律失常。 4.6 抗凝治疗的监护 抗凝治疗中要严密监测凝血酶原时间，根据凝血酶原时间给抗凝剂，以防抗凝过量引起出血或抗凝不足引起栓塞。注意观察出血情况，引流量多少，皮肤、黏膜有无出血点，尿、大便有无潜血，患者有无头痛及神经系统症状[4]。
4.7 电解质的检测 体外循环术后由于低温，手术创伤，血液稀释，细胞破坏等，易造成电解质紊乱，如血中钾，钠，镁，氯等值发生变化，尤以血钾变化最显著，对病人的心脏影响也最大。
①低血钾心电图变现为T波低平，ST段压低，心律失常如早搏和心动过速。尿量多时需注意补钾，每100ml 尿补钾1-3mmol；低血钾时注意避免过度通气，纠正呼吸性碱中毒。补钾量根据血钾值计算：需补氯化钾量（mmol）=（正常血钾值-测得血钾值）×0.3×体重（kg），从中心静脉补充。②高血钾时T波高耸，呈双凹波峰；QRS波宽大，ST段压低。高血钾时立即停止补钾，纠正酸中毒，静脉注射葡萄糖和胰岛素，促使钾向细胞内转移；静脉注射钙剂对抗钾的毒性；利尿排钾。③低血钙时Q-T间期延长，房室传导阻滞，表现为心肌收缩无力，血管扩张，血压下降，肌肉抽搐等。大量输血时，静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙预防和纠正低血钾。
4.8 药物的使用与监护 体外循环术后镇静止痛和血管活性药物使用较多，需合理选择并注意监测其效果及不良反应。
4.8.1 镇静剂 术后清醒而不能拔管者，需充分镇静止痛，常用药物有地西泮，芬太尼和鲁米那钠注射器，10%水合氯醛管喂或灌腸。镇静剂均会引起不同程度血压下降，尤以芬太尼明显，小儿要根据体重严格控制用量，防止血压聚降引起生命危急；大剂量使用易导致患者不易清醒；芬太尼会抑制呼吸和胃肠运动，因此芬太尼只用于使用呼吸机的患者。
4.8.2 血管活动性药 如心率缓慢，可静脉滴注异丙肾上腺素，如低血压明显，则采用其他作用较强的正性肌力如多巴胺，多巴酚丁胺，间羟胺（阿拉明）、肾上腺素等。在滴注高浓度升压药同时，需滴注硝普钠或硝酸甘油扩张血管，减少血管阻力。为保证各药物持续匀速进入体内，需要微量泵推注药物，各管道要表示清楚。根据心率血压变化调整药物的速度，并注意观察药物的不良反应[3]。
4.8.3 激素类药物 因体外循环的全身炎症反应，术后大量输血等，术后的3d常给予皮质激素，最常用的是地塞米松。使用期间要防止感染及注意电解紊乱。
参考文献
[1] 王志农，朱家麟，张宝仁，等.心脏瓣膜替换术后急性肾功能衰竭的高危因素分析[J].第二军医大学学报，1995，（16）：135-137.
[2] 左景珍，于昂，李卫民，等.702例心脏瓣膜置换术及其主要并发症的临床分析[J].中华外科杂志，2002，40（5）：354-356.
[3] 王志红.危重症护理学[M].北京：人民军医出版社，2003.03.01，ISBN7-80157-733-7.
[4] 伍淑文，莫雄飞，杨云英，等.门静脉血栓患者抗凝溶栓治疗的护理[J].现代临床护理，2009，8（10）：41-42.
【关键词】 心脏瓣膜置换；术后监护
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.326
文章编号：1004-7484（2014）-04-2075-01
心脏瓣膜置换术需要体外循环支持。由于心脏本身的病理改变，加之体外循环对机体的损害及手术本身的影响，患者在术后病情复杂，危重且变化迅速，需要进行严密的检测和护理。对各种原因导致的心脏瓣膜病变，瓣膜置换手术可解除瓣膜狭窄或返流，改善血流动力学，长期改善心功能。但手术创伤、心肌缺血再灌注自由基的损伤、麻醉药物的影响，均可在短期内加重心功能损害。术后早期良好的监护很重要。我院2007年1月——2009年4月行197例心脏瓣膜置换术，本文就术后病人的监护及并发症的防治，总结报道如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组197例中，男性102例，女性95例；年龄6-70岁，平均42±18岁；病程2-32年，平均14.5±8.2年。风湿性心瓣膜病169例，退行性心瓣膜病28例。
1.2 方法 手术均在气管内插管静脉复合麻醉、中低温体外循环下进行，采用冷晶体诱停及温血主动脉根部或冠状静脉窦持续灌注方法，在心脏停跳下完成。[1]。
2 结 果
分析术前术中及术后主要因素与并发症发生关系，进行χ2及Logistic多元回归分析，结果以下因素能够明显增加术后并发症及死亡率：①术前心功能差，心功能Ⅲ-Ⅳ；②心胸比率0.7；③左室功能严重障碍，左室舒张末内径≥70mm或左室舒张末容积指数≤50mL/m2；④术中心肌保护不良；⑤术中体外循环时间长等。
3 讨 论
心脏瓣膜置换术治疗效果与患者病史、各重要器官功能状态、心脏病理改变、围术期处理等多种因素相关，通过对本组患者临床资料分析，以下因素与心脏瓣膜置换术术后主要并发症发生有统计学意义：①心功能Ⅲ-Ⅳ级。心功能Ⅲ-Ⅳ级的患者多数存在病程长，曾反复心衰，须长期服用强心药及利尿剂，心功能储备较差。同时会影响肾脏、肝脏、肠道、肺等多器官功能，易伴发低蛋白血症及水、电解质紊乱等，术中、术后多应用大量正性肌力药物，使外周血管痉挛，导致顽固性酸中毒及代谢紊乱，可进一步影响心脏功能，导致急性心功能不全及肾功能衰竭等。②心肌保护不良。手術的成功与否不但与外科技术有关，术中心肌保护及术后处理亦相当重要[2]。心肌保护不良是引起复跳困难、严重心律失常、低心排等并发症的重要原因，而术后低心排、严重心律失常又是引起患者术后早期死亡的主要原因之一，本组死亡病例原因中有低心排、严重心律失常的分别占27.53%，21.74%。③体外循环时间过长63-83分钟。
4 监 护
4.1 中枢神经系统功能检测 病人回病房时一般处于麻醉未清醒状态，在清醒之前应严密观察病人的意识，表情，瞳孔大小及对光反应，肢体活动情况等。观察有无头痛，呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷，以了解大脑皮质的功能状态，判断有无脑缺血，缺氧，脑栓塞及脑水肿等。患者术后清醒应呼唤病人，嘱其活动手指和脚趾，排除脑栓塞的可能[3]。
4.2 加强呼吸管理，防止肺部并发症发生 ①术后均采用呼吸机辅助呼吸，呼吸机治疗中要经常观察气管插管的位置，检查固定情况，防止脱出。听双肺呼吸音是否对称，保持呼吸道通畅。患者躁动时，合理应用镇痛剂和镇静剂调整呼吸机，预防自主呼吸与呼吸机对抗而增加耗氧量。②采用勤吸痰、速度快、动作轻、时间短的方法，及时清除呼吸道分泌物。分泌物黏稠时，气管内滴入稀释液（糜蛋白酶、地塞米松、庆大霉素）2-5min后再行吸痰，支气管痉挛时静注氨茶碱。③拔管后加强胸部物理治疗，定时拍背，刺激咳痰、排痰，对咳嗽无力者，行气管内鼻导管吸痰，吸痰过程中注意给氧。④对气管切开患者，吸痰时严格无菌操作，防止细菌和霉菌感染，气管切开超过1周者，做痰培养，药敏试验，气管内滴入此患者静脉用抗生素稀释液加强局部治疗，防止管腔分泌物干痂堵塞。
4.3 严密观察引流情况，防止心脏压塞 术后严密观察引流情况，经常挤压引流管，保持心包、纵隔引流管通畅。在更换患者体位时，应检查引流管是否受压、扭曲，术后6-8h准确记录每小时引流量及引流液颜色，如持续3h引流量增多，>500ml以上，应报告医生采取必要的措施，如有心包压塞体征，应及时开胸探查。
4.4 低心排综合征的监护 低心排综合征临床表现为末梢循环差，皮肤有花斑，血压低，中心静脉压增高，尿量减少，皮肤湿冷，监护中要严密观察血压，每小时测中心静脉压1次，同时注意观察肺毛细血管嵌入压、左房压，观察皮肤温度、末梢循环、尿量、颈静脉有无怒张，脉压差有无减小，呼吸、血气分析等情况。要注意正性肌力药物及扩血管药物的浓度，保持液路通畅，防止因扭曲、压迫等引起血压过度下降，导致病情恶化。
4.5 心律失常的监护 ①室性心律失常的监护、每日查血钾，防止发生低血钾或高血钾，以免诱发心律失常，保证充分的给氧，预防性应用利多卡因药物，注意滴速，有频发室性早搏时静注利多卡因1-2mg/kg，严防利多卡因与多巴胺、异丙肾上腺素同一瓶静滴。②临时体外起搏器的观察：在监护中注意观察心电波型有无起搏峰，要经常听诊心率与心电监护起搏心率是否相同，预防起搏失灵，定时更换起搏器电池，妥善将起搏器及导线固定好，防止脱落，并保护好电极，防止外界电流刺激而引起心律失常。 4.6 抗凝治疗的监护 抗凝治疗中要严密监测凝血酶原时间，根据凝血酶原时间给抗凝剂，以防抗凝过量引起出血或抗凝不足引起栓塞。注意观察出血情况，引流量多少，皮肤、黏膜有无出血点，尿、大便有无潜血，患者有无头痛及神经系统症状[4]。
4.7 电解质的检测 体外循环术后由于低温，手术创伤，血液稀释，细胞破坏等，易造成电解质紊乱，如血中钾，钠，镁，氯等值发生变化，尤以血钾变化最显著，对病人的心脏影响也最大。
①低血钾心电图变现为T波低平，ST段压低，心律失常如早搏和心动过速。尿量多时需注意补钾，每100ml 尿补钾1-3mmol；低血钾时注意避免过度通气，纠正呼吸性碱中毒。补钾量根据血钾值计算：需补氯化钾量（mmol）=（正常血钾值-测得血钾值）×0.3×体重（kg），从中心静脉补充。②高血钾时T波高耸，呈双凹波峰；QRS波宽大，ST段压低。高血钾时立即停止补钾，纠正酸中毒，静脉注射葡萄糖和胰岛素，促使钾向细胞内转移；静脉注射钙剂对抗钾的毒性；利尿排钾。③低血钙时Q-T间期延长，房室传导阻滞，表现为心肌收缩无力，血管扩张，血压下降，肌肉抽搐等。大量输血时，静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙预防和纠正低血钾。
4.8 药物的使用与监护 体外循环术后镇静止痛和血管活性药物使用较多，需合理选择并注意监测其效果及不良反应。
4.8.1 镇静剂 术后清醒而不能拔管者，需充分镇静止痛，常用药物有地西泮，芬太尼和鲁米那钠注射器，10%水合氯醛管喂或灌腸。镇静剂均会引起不同程度血压下降，尤以芬太尼明显，小儿要根据体重严格控制用量，防止血压聚降引起生命危急；大剂量使用易导致患者不易清醒；芬太尼会抑制呼吸和胃肠运动，因此芬太尼只用于使用呼吸机的患者。
4.8.2 血管活动性药 如心率缓慢，可静脉滴注异丙肾上腺素，如低血压明显，则采用其他作用较强的正性肌力如多巴胺，多巴酚丁胺，间羟胺（阿拉明）、肾上腺素等。在滴注高浓度升压药同时，需滴注硝普钠或硝酸甘油扩张血管，减少血管阻力。为保证各药物持续匀速进入体内，需要微量泵推注药物，各管道要表示清楚。根据心率血压变化调整药物的速度，并注意观察药物的不良反应[3]。
4.8.3 激素类药物 因体外循环的全身炎症反应，术后大量输血等，术后的3d常给予皮质激素，最常用的是地塞米松。使用期间要防止感染及注意电解紊乱。
参考文献
[1] 王志农，朱家麟，张宝仁，等.心脏瓣膜替换术后急性肾功能衰竭的高危因素分析[J].第二军医大学学报，1995，（16）：135-137.
[2] 左景珍，于昂，李卫民，等.702例心脏瓣膜置换术及其主要并发症的临床分析[J].中华外科杂志，2002，40（5）：354-356.
[3] 王志红.危重症护理学[M].北京：人民军医出版社，2003.03.01，ISBN7-80157-733-7.
[4] 伍淑文，莫雄飞，杨云英，等.门静脉血栓患者抗凝溶栓治疗的护理[J].现代临床护理，2009，8（10）：41-42.