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【摘要】 呼吸机相关性肺炎是机械通气过程中严重的并发症,其发病率、病死率高,治疗效果差, 因此对其进行积极有效的预防非常重要。本文对呼吸机相关性肺炎的诊断、危险因素、护理预防策略等方面的进展作一综述。
【关键词】 呼吸机相关性肺炎;预防;护理
机械通气(mechanical ventilation, MV)已经成为呼吸重症监护病房危重病人生命支持的主要措施之一 ,但随之引起的与其应用相关的呼吸机相关性肺炎(venti-lator-associated pneumonia, VAP)具有较高的发生率和死亡率,也是ICU病人院内感染主要原因。呼吸机相关性肺炎(VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管机械通气(MV)治疗48 h，或原有肺部感染使用呼吸机48 h后发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染，并经病原学证实，或在人工气道拔管48 h以内发生的肺部感染［1］因此认真分析呼吸机相关性肺炎的发生原因，积极寻找对策并采取有效的预防性护理措施，对于降低VAP的发病率和病死率，减少住院时间和医疗费用，具有重要的意义。
1 诊断标准[2]
(1)肺炎发生在机械通气48 h以后或者脱机72 h内。(2)机械通气期间出现:①发热,体温>38℃;②气管内吸出脓性分泌物;③白细胞计数≥10.0×109/L;④深部痰培养,检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌;⑤X线胸片出现新的渗出性病灶;⑥在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降, PaO2/FiO2下降大于30%。
2 VAP的危险因素分析
2.1 病人自身存在的基础疾病及免疫力下降 呼吸ICU收治的病人以老年高龄患者及患有严重的基础疾病者居多，尤其是是慢性呼吸系统疾病，如COPD。因老年患者常患有多种疾病，诸器官功能低下，在治疗的过程中，多有激素的应用，会使病人免疫力下降，易发生感染。
2.2 医源性因素
2.2.1 病房环境净化不够 呼吸ICU患者多且病情危重，患者及工作人员都不能离开病房，给病房的隔离与空气消毒带来一定难度。器械消毒不严,无菌操作不当,吸痰操作不规范,医务人员的手交叉感染,使用未经严格消毒的器械等都易造成VAP的发生。
2.2.2 人工气道的建立及长期留置 首先人工气道的建立破坏了呼吸道的生理功能和防御功能，实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高［3］。气道直接对外开放，再加上插管本身引起气道黏膜受损，其次插管过程中可增加咽部定植菌吸入到下呼吸道的概率，或使胃内容物易直接吸入呼吸道，从而引起肺部感染，导致VAP。呼吸ICU患者大都伴有意识障碍，基础疾病多、肺部感染，给脱机带来一定的困难，机械通气时间越长，并发VAP的几率就越大。
2.2.3 体位及胃管的留置 仰卧位增加了细菌吸入到下呼吸道的机率，当病人处于平卧位、鼻胃管的放置及胃中含有大量内容物时,易发生返流。胃管的留置是发生VAP的高危因素，特别是气管导管拔除后仍保留胃管的患者，易使胃内容物直接吸入到呼吸道，造成VAP的发生。
2.2.4 抗生素的不合理应用 大量广谱高效抗生素的不合理使用，易引起菌群失调，菌群移位，使定植于口咽部的细菌大量繁殖并下移导致肺部感染。尤其是第三代头胞菌素,使定植于鼻咽部的正常菌群被杀灭,导致致病菌大量繁殖,耐药菌株增加,致抗生素治疗效果不佳为VAP发生及死亡的又一原因。
3 预防与护理对策
3.1 加强营养,改进营养支持途径 加强对高危人群的支持保护性护理，对年龄大、体质差，特别是基础疾病严重并伴有合并症的患者，要重点做好保护性隔离，防止交叉感染。基础疾病严重的患者普遍存在营养不良，而机械通气时营养不良程度更加严重。因此营养支持治疗是危重病人常规治疗的一部分，应结合病情，采用肠内或肠外营养，以改善营养及患者全身情况，增加抵抗力，减少感染机会。从预防VAP的角度看,肠道喂养的方法优于全肠外营养。
3.2 完善消毒、隔离制度 ，严格无菌操作 定期对病房及病房内的物品、医疗器械进行全面、彻底的消毒，特别注意空气环境的管理，空气应流通，实行医院感染、微生物检测的通报制度，早期识别院内感染趋势，及早实行预防VAP的有效措施。
3.3 体位护理 体位护理应当作为VAP患者临床护理中一个重要组成部分，应引起临床护理工作者的重视。如果病情允许，尽量采取半卧位，抬高床头30°～45°，以增加患者舒适度，降低VAP的发生率。半卧位虽不能完全避免胃食管反流，但能避免肺误吸。胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中，胃内容物反流很常见。尤其患者处于平卧位，放置鼻胃管或胃中含有大量内容物时则更易发生。因此，对接受机械通气患者采取半卧位，可能是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法。
3.4 合理使用抗生素 VAP患者临床诊断的肺炎其准确率仅62%,抗菌治疗仅1/3是合理的, 16%给予了根本不必要的抗菌治疗。根据药敏试验结果选用有效的抗生素,慎用广谱抗生素。护士要掌握合理用药知识,根据药物的半衰期,自觉按规定给药。
4 小结与展望
VAP是一种较严重的医院内感染，是MV的最主要并发症之一。这就要求在临床工作中要高度警惕，提高认识，有效执行，对高危患者要细心观察，及时治疗，医护通力合作，共同严格地和持续地执行呼吸机集束干预治疗及护理措施，VAP才能有效地预防。关于VAP的诸多预防策略的有效性存在一定争议,其诊断、治疗、预防、护理等还有待进一步研究，制定出一套规范化合理的预防方案,有效预防VAP的发生,对于降低VAP的发病率和病死率,减少住院时间和医疗费用,具有重要的意义。
参考文献
[1]祝益民.呼吸机相关性肺炎的防治［J］.实用儿科临床杂志，2000，15(1):51
[2]中华医学会呼吸分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志, 1999, 22: 201-202.
[3]李爱军，张海玲，郭静，等.ICU呼吸机相关性肺炎发生原因分析及预防护理对策［J］.家庭护士:专业版，2008(24):2166．
【关键词】 呼吸机相关性肺炎;预防;护理
机械通气(mechanical ventilation, MV)已经成为呼吸重症监护病房危重病人生命支持的主要措施之一 ,但随之引起的与其应用相关的呼吸机相关性肺炎(venti-lator-associated pneumonia, VAP)具有较高的发生率和死亡率,也是ICU病人院内感染主要原因。呼吸机相关性肺炎(VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管机械通气(MV)治疗48 h，或原有肺部感染使用呼吸机48 h后发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染，并经病原学证实，或在人工气道拔管48 h以内发生的肺部感染［1］因此认真分析呼吸机相关性肺炎的发生原因，积极寻找对策并采取有效的预防性护理措施，对于降低VAP的发病率和病死率，减少住院时间和医疗费用，具有重要的意义。
1 诊断标准[2]
(1)肺炎发生在机械通气48 h以后或者脱机72 h内。(2)机械通气期间出现:①发热,体温>38℃;②气管内吸出脓性分泌物;③白细胞计数≥10.0×109/L;④深部痰培养,检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌;⑤X线胸片出现新的渗出性病灶;⑥在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降, PaO2/FiO2下降大于30%。
2 VAP的危险因素分析
2.1 病人自身存在的基础疾病及免疫力下降 呼吸ICU收治的病人以老年高龄患者及患有严重的基础疾病者居多，尤其是是慢性呼吸系统疾病，如COPD。因老年患者常患有多种疾病，诸器官功能低下，在治疗的过程中，多有激素的应用，会使病人免疫力下降，易发生感染。
2.2 医源性因素
2.2.1 病房环境净化不够 呼吸ICU患者多且病情危重，患者及工作人员都不能离开病房，给病房的隔离与空气消毒带来一定难度。器械消毒不严,无菌操作不当,吸痰操作不规范,医务人员的手交叉感染,使用未经严格消毒的器械等都易造成VAP的发生。
2.2.2 人工气道的建立及长期留置 首先人工气道的建立破坏了呼吸道的生理功能和防御功能，实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高［3］。气道直接对外开放，再加上插管本身引起气道黏膜受损，其次插管过程中可增加咽部定植菌吸入到下呼吸道的概率，或使胃内容物易直接吸入呼吸道，从而引起肺部感染，导致VAP。呼吸ICU患者大都伴有意识障碍，基础疾病多、肺部感染，给脱机带来一定的困难，机械通气时间越长，并发VAP的几率就越大。
2.2.3 体位及胃管的留置 仰卧位增加了细菌吸入到下呼吸道的机率，当病人处于平卧位、鼻胃管的放置及胃中含有大量内容物时,易发生返流。胃管的留置是发生VAP的高危因素，特别是气管导管拔除后仍保留胃管的患者，易使胃内容物直接吸入到呼吸道，造成VAP的发生。
2.2.4 抗生素的不合理应用 大量广谱高效抗生素的不合理使用，易引起菌群失调，菌群移位，使定植于口咽部的细菌大量繁殖并下移导致肺部感染。尤其是第三代头胞菌素,使定植于鼻咽部的正常菌群被杀灭,导致致病菌大量繁殖,耐药菌株增加,致抗生素治疗效果不佳为VAP发生及死亡的又一原因。
3 预防与护理对策
3.1 加强营养,改进营养支持途径 加强对高危人群的支持保护性护理，对年龄大、体质差，特别是基础疾病严重并伴有合并症的患者，要重点做好保护性隔离，防止交叉感染。基础疾病严重的患者普遍存在营养不良，而机械通气时营养不良程度更加严重。因此营养支持治疗是危重病人常规治疗的一部分，应结合病情，采用肠内或肠外营养，以改善营养及患者全身情况，增加抵抗力，减少感染机会。从预防VAP的角度看,肠道喂养的方法优于全肠外营养。
3.2 完善消毒、隔离制度 ，严格无菌操作 定期对病房及病房内的物品、医疗器械进行全面、彻底的消毒，特别注意空气环境的管理，空气应流通，实行医院感染、微生物检测的通报制度，早期识别院内感染趋势，及早实行预防VAP的有效措施。
3.3 体位护理 体位护理应当作为VAP患者临床护理中一个重要组成部分，应引起临床护理工作者的重视。如果病情允许，尽量采取半卧位，抬高床头30°～45°，以增加患者舒适度，降低VAP的发生率。半卧位虽不能完全避免胃食管反流，但能避免肺误吸。胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中，胃内容物反流很常见。尤其患者处于平卧位，放置鼻胃管或胃中含有大量内容物时则更易发生。因此，对接受机械通气患者采取半卧位，可能是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法。
3.4 合理使用抗生素 VAP患者临床诊断的肺炎其准确率仅62%,抗菌治疗仅1/3是合理的, 16%给予了根本不必要的抗菌治疗。根据药敏试验结果选用有效的抗生素,慎用广谱抗生素。护士要掌握合理用药知识,根据药物的半衰期,自觉按规定给药。
4 小结与展望
VAP是一种较严重的医院内感染，是MV的最主要并发症之一。这就要求在临床工作中要高度警惕，提高认识，有效执行，对高危患者要细心观察，及时治疗，医护通力合作，共同严格地和持续地执行呼吸机集束干预治疗及护理措施，VAP才能有效地预防。关于VAP的诸多预防策略的有效性存在一定争议,其诊断、治疗、预防、护理等还有待进一步研究，制定出一套规范化合理的预防方案,有效预防VAP的发生,对于降低VAP的发病率和病死率,减少住院时间和医疗费用,具有重要的意义。
参考文献
[1]祝益民.呼吸机相关性肺炎的防治［J］.实用儿科临床杂志，2000，15(1):51
[2]中华医学会呼吸分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志, 1999, 22: 201-202.
[3]李爱军，张海玲，郭静，等.ICU呼吸机相关性肺炎发生原因分析及预防护理对策［J］.家庭护士:专业版，2008(24):2166．