论文部分内容阅读
[摘要]目的：探讨持续使用负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）装置结合头皮游离植皮治疗儿童下肢大面积皮肤缺损的临床效果。方法：对18例下肢大面积皮肤缺损的患儿，清创后应用负压封闭引流装置，术后1周更换1次并清除创面坏死组织，待创面坏死组织彻底清除，肉芽新鲜时，于头部切取刃厚皮片或中厚皮片，大块或邮票状植于创面，继续应用负压封闭引流装置，1周～10天去除VSD敷料。结果：15例患者植皮完全成活。3例患者去除VSD敷料后，边缘少许坏死，积极换药后愈合，皮片功能均恢复正常。结论：持续应用VSD，使创面引流更加彻底，利于控制感染，促进肉芽生长，术后护理方便；头部取皮植皮，供区隐蔽，可反复切取，结合VSD的应用，植皮的成活率高，是一种较为理想的治疗方法。
[关键词]负压封闭引流；植皮术；皮肤缺损
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）10-1037-03
肢体大面积皮肤软组织缺损常为机械外力的严重牵拉、碾挫所致，以交通事故多见。儿童由于好动，缺乏自我保护意识的特点，在交通事故及日常生活中容易意外受伤。其特点为皮肤、皮下组织撕脱，深部组织多有损伤，常伴有广泛的神经、肌肉、血管、肌腱及骨关节损伤及裸露，创面常伴有严重污染，极易发生感染；伤者部分合并出血性休克，临床处理甚为困难。我院2006年5月～2011年5月采用持续负压封闭引流技术（vacuumsealing drainage，VSD）结合取头皮植皮治疗18例此类患者，取得满意效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组18例，男性13例，女性5例；年龄4～11岁，平均 6.5岁。致伤原因：均为道路交通伤，损伤类型：多发伤5例（合并头/胸部损伤），单纯肢体损伤13例：由损伤肢体近端向远端撕脱（逆行撕脱）8例，由损伤肢体远端向近端撕脱（顺行撕脱）7例：单下肢15例，双下肢3例；撕脱面积：最小约10cm×8cm，最大约25cm×45cm；合并创伤性休克5例，合并骨折血管神经损伤15例。
1.2 负压封闭引流技术的装置由三部分组成：①VSD材料：主要成分为聚乙烯醇，质地柔软且富有弹性，有足够的强度，具有良好的可塑性、透水性和生物相容性，内插2条多孔硬质硅塑引流管；②半透性粘贴薄膜：英国施乐辉公司生产的具有分子阀门功能的生物半透性薄膜；具有良好的生物相容性，对皮肤无刺激；③封闭式负压引流装置，采用病房中心负压引流装置，负压大小为30～60kPa。
2 手术方法
给予输血、补液抗休克治疗，生命体征平稳后，合并头胸部损伤的，给予对症治疗。患肢行“清创，骨折有效复位固定，血管神经肌腱探查给予恰当修复，撕脱皮肤给予修薄回植”，术后回植皮肤及皮缺损创面应用负压封闭吸引装置（VSD）加以密闭，5～7天更换一次。更换时尽可能清除坏死组织，一般更换1～2 次，创面坏死组织彻底清除，肉芽新鲜（本组患者创面均无神经、血管、骨质、肌腱外露），可行植皮术。在全麻下头部皮下注射生理盐水可加少量肾上腺素，减少创面出血，用滚轴式取皮刀根据皮缺损面积大小，切取刃厚皮片备用。供区创面用凡士林纱布覆盖，无菌纱布包扎。将所取皮片放置生理盐水冲洗，洗去皮片上附着头发，然后将其植于肢体创面。创面肉芽新鲜，无明显感染者，可大块植皮；创面有轻度感染或者面积较大者，可将所取皮片修成邮票状或网眼状植于受区。然后在移植皮片表面放置负压吸引敷料，负压吸引敷料可根据创面形状加以修剪自由组合，半透膜加以密闭。接病房中心负压吸引装置，压力维持在30～60kPa，看到敷料瘪下去，有引流管管型露出即可，一周后拆除负压吸引装置。
3 结果
本组所有病例经负压封闭吸引1～3次后，创面肉芽新鲜，行取头皮植皮并负压封闭吸引，术后大部分植皮成活良好。其中2例患者由于创面局部肉芽生长欠佳，1例创面边缘皮片发生滑动，少量皮片成活不佳，后经换药后均愈合（见图1～5）。
4 讨论
VSD敷料已经成功地运用于各种急性创伤、皮肤、组织缺损。它通过将医用高分子泡沫材料作为引流管与创面的中介，应用半透膜密封创面，全创面进行持续负压引流，通过改善局部血运，刺激肉芽组织生长；及时清除创面渗出物，控制感染；并使创面与外界隔绝，避免医源性感染与交叉感染发生[1]；减少换药的次数，极大减轻了患者的痛苦，目前在骨科创伤修复中应用广泛。它具有良好的组织相容性，无细胞毒性，无皮肤刺激性、致敏性，并且材料不降解，无纤维脱落，不进入血液循环，结合生物半透膜使用，在创面局部产生持续的负压，使敷料紧贴创面，消灭死腔，刺激肉芽组织的生长，同时通过敷料的孔隙和硅胶管的管腔对创面进行主动的全方位引流[2-3]。
儿童肢体处于生长发育阶段，再生代偿能力较强，虽然肢体损伤较重，但常常发生意想不到的效果。一期经“清创，骨折复位固定，血管神经肌腱探查修复”，应用负压吸引装置，然后经反复清创后，去除坏死组织；并应用负压吸引装置，将创面渗出物及时彻底引流，保证创面相对得湿润，减少感染几率，同时促进肉芽生长。术后持续应用负压封闭吸引，便于术后护理，避免换药给患儿带来的痛苦，植皮后应用负压吸引装置，有利于创面渗出的及时引流，尤其是感染创面；同时保持密闭持续负压吸引，保证植皮区均匀的压力，这与传统的纱包加压，具有明显的优势。
儿童肢体大面积皮肤缺损，选择头部作为供皮区，有以下优点：①部位比较隐蔽，操作得当，不遗留瘢痕，即使有少量瘢痕，头发长长后可遮盖，不影响美观，尤其女患者更为适宜；②由于头部血循丰富，皮肤再生能力强，抗感染能力强，愈合快，可反复作为供区取皮，尤其创面较大者，可反复取2～3次[4]。这样避免在肢体或者躯干部取皮，遗留瘢痕，影响美观；③头皮滑动性差，便于术者操作。需注意问题：①受区创面坏死组织一定要彻底清除，肉芽生长新鲜，不能有重要组织外露。如骨质、接骨板、肌腱、血管、神经等；②受区创面彻底止血，防止有活动性出血；③切取头皮时一定要注意深度，厚薄适中，切忌太浅或太深，太薄皮片容易挛缩，不耐磨，太厚影响头发的生长，易留瘢痕；同时切取范围前侧不能越过发际；④负压吸引装置压力一定要恒定，一般维持在30～60 kPa；防止漏气或堵塞，一旦漏气压力降低，皮片容易滑动及脱落，尤其是邮票状植皮，皮片滑动导致部分创面植皮失败。如发生堵塞，创面渗出物不能及时引流，皮片漂浮，不易成活，尤其是感染创面；⑤结合儿童好动的特点，必要时给予石膏外固定制动，植皮成活后，可去除石膏；⑥本组病例均为肢体干部皮肤缺损，关节部位皮肤缺损，需行中厚或全厚皮片移植，防止皮片挛缩，影响关节功能。
负压封闭吸引装置的应用，能及时的为创面的渗出进行全方位的引流，利于创面的炎症控制，能促进创面的肉芽生长，避免反复换药给患儿带来痛苦；头部是儿童四肢大面积皮缺损较为理想的供区，部位隐蔽，可反复切取，操作得当，不遗留瘢痕，加上负压封闭吸引装置的应用，可维持相对均衡的压力，利于受区移植皮片的成活，同时引流更加通畅，尤其对于感染创面，效果更佳。
[参考文献]
[1]林军，肖燕，陈惠平，等.负压封闭引流技术在小儿严重外伤创面修复中的应用[J].组织工程与重建外科杂志，2009，5（2）：89-91.
[2]Fleisehmanns W，Lang E，Russ M.Treatment of infection by vacuum sealing[J].Unfallchirurg，1997，100（4）：301～304.
[3]Mullner T，Mrkonjic L，Kwasny O，et al.The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects：a clinical trial using the vacuumsealing technique[J].Br J Plast Surg，1997，50（3）：194-199.
[4]邓津菊. 136例头皮移植覆盖中小面积烧伤肉芽创面疗效观察[J].中华烧伤杂志， 2003， 19（5）：274.
[收稿日期]2013-04-13 [修回日期]2013-05-23
编辑/张惠娟
[关键词]负压封闭引流；植皮术；皮肤缺损
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）10-1037-03
肢体大面积皮肤软组织缺损常为机械外力的严重牵拉、碾挫所致，以交通事故多见。儿童由于好动，缺乏自我保护意识的特点，在交通事故及日常生活中容易意外受伤。其特点为皮肤、皮下组织撕脱，深部组织多有损伤，常伴有广泛的神经、肌肉、血管、肌腱及骨关节损伤及裸露，创面常伴有严重污染，极易发生感染；伤者部分合并出血性休克，临床处理甚为困难。我院2006年5月～2011年5月采用持续负压封闭引流技术（vacuumsealing drainage，VSD）结合取头皮植皮治疗18例此类患者，取得满意效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组18例，男性13例，女性5例；年龄4～11岁，平均 6.5岁。致伤原因：均为道路交通伤，损伤类型：多发伤5例（合并头/胸部损伤），单纯肢体损伤13例：由损伤肢体近端向远端撕脱（逆行撕脱）8例，由损伤肢体远端向近端撕脱（顺行撕脱）7例：单下肢15例，双下肢3例；撕脱面积：最小约10cm×8cm，最大约25cm×45cm；合并创伤性休克5例，合并骨折血管神经损伤15例。
1.2 负压封闭引流技术的装置由三部分组成：①VSD材料：主要成分为聚乙烯醇，质地柔软且富有弹性，有足够的强度，具有良好的可塑性、透水性和生物相容性，内插2条多孔硬质硅塑引流管；②半透性粘贴薄膜：英国施乐辉公司生产的具有分子阀门功能的生物半透性薄膜；具有良好的生物相容性，对皮肤无刺激；③封闭式负压引流装置，采用病房中心负压引流装置，负压大小为30～60kPa。
2 手术方法
给予输血、补液抗休克治疗，生命体征平稳后，合并头胸部损伤的，给予对症治疗。患肢行“清创，骨折有效复位固定，血管神经肌腱探查给予恰当修复，撕脱皮肤给予修薄回植”，术后回植皮肤及皮缺损创面应用负压封闭吸引装置（VSD）加以密闭，5～7天更换一次。更换时尽可能清除坏死组织，一般更换1～2 次，创面坏死组织彻底清除，肉芽新鲜（本组患者创面均无神经、血管、骨质、肌腱外露），可行植皮术。在全麻下头部皮下注射生理盐水可加少量肾上腺素，减少创面出血，用滚轴式取皮刀根据皮缺损面积大小，切取刃厚皮片备用。供区创面用凡士林纱布覆盖，无菌纱布包扎。将所取皮片放置生理盐水冲洗，洗去皮片上附着头发，然后将其植于肢体创面。创面肉芽新鲜，无明显感染者，可大块植皮；创面有轻度感染或者面积较大者，可将所取皮片修成邮票状或网眼状植于受区。然后在移植皮片表面放置负压吸引敷料，负压吸引敷料可根据创面形状加以修剪自由组合，半透膜加以密闭。接病房中心负压吸引装置，压力维持在30～60kPa，看到敷料瘪下去，有引流管管型露出即可，一周后拆除负压吸引装置。
3 结果
本组所有病例经负压封闭吸引1～3次后，创面肉芽新鲜，行取头皮植皮并负压封闭吸引，术后大部分植皮成活良好。其中2例患者由于创面局部肉芽生长欠佳，1例创面边缘皮片发生滑动，少量皮片成活不佳，后经换药后均愈合（见图1～5）。
4 讨论
VSD敷料已经成功地运用于各种急性创伤、皮肤、组织缺损。它通过将医用高分子泡沫材料作为引流管与创面的中介，应用半透膜密封创面，全创面进行持续负压引流，通过改善局部血运，刺激肉芽组织生长；及时清除创面渗出物，控制感染；并使创面与外界隔绝，避免医源性感染与交叉感染发生[1]；减少换药的次数，极大减轻了患者的痛苦，目前在骨科创伤修复中应用广泛。它具有良好的组织相容性，无细胞毒性，无皮肤刺激性、致敏性，并且材料不降解，无纤维脱落，不进入血液循环，结合生物半透膜使用，在创面局部产生持续的负压，使敷料紧贴创面，消灭死腔，刺激肉芽组织的生长，同时通过敷料的孔隙和硅胶管的管腔对创面进行主动的全方位引流[2-3]。
儿童肢体处于生长发育阶段，再生代偿能力较强，虽然肢体损伤较重，但常常发生意想不到的效果。一期经“清创，骨折复位固定，血管神经肌腱探查修复”，应用负压吸引装置，然后经反复清创后，去除坏死组织；并应用负压吸引装置，将创面渗出物及时彻底引流，保证创面相对得湿润，减少感染几率，同时促进肉芽生长。术后持续应用负压封闭吸引，便于术后护理，避免换药给患儿带来的痛苦，植皮后应用负压吸引装置，有利于创面渗出的及时引流，尤其是感染创面；同时保持密闭持续负压吸引，保证植皮区均匀的压力，这与传统的纱包加压，具有明显的优势。
儿童肢体大面积皮肤缺损，选择头部作为供皮区，有以下优点：①部位比较隐蔽，操作得当，不遗留瘢痕，即使有少量瘢痕，头发长长后可遮盖，不影响美观，尤其女患者更为适宜；②由于头部血循丰富，皮肤再生能力强，抗感染能力强，愈合快，可反复作为供区取皮，尤其创面较大者，可反复取2～3次[4]。这样避免在肢体或者躯干部取皮，遗留瘢痕，影响美观；③头皮滑动性差，便于术者操作。需注意问题：①受区创面坏死组织一定要彻底清除，肉芽生长新鲜，不能有重要组织外露。如骨质、接骨板、肌腱、血管、神经等；②受区创面彻底止血，防止有活动性出血；③切取头皮时一定要注意深度，厚薄适中，切忌太浅或太深，太薄皮片容易挛缩，不耐磨，太厚影响头发的生长，易留瘢痕；同时切取范围前侧不能越过发际；④负压吸引装置压力一定要恒定，一般维持在30～60 kPa；防止漏气或堵塞，一旦漏气压力降低，皮片容易滑动及脱落，尤其是邮票状植皮，皮片滑动导致部分创面植皮失败。如发生堵塞，创面渗出物不能及时引流，皮片漂浮，不易成活，尤其是感染创面；⑤结合儿童好动的特点，必要时给予石膏外固定制动，植皮成活后，可去除石膏；⑥本组病例均为肢体干部皮肤缺损，关节部位皮肤缺损，需行中厚或全厚皮片移植，防止皮片挛缩，影响关节功能。
负压封闭吸引装置的应用，能及时的为创面的渗出进行全方位的引流，利于创面的炎症控制，能促进创面的肉芽生长，避免反复换药给患儿带来痛苦；头部是儿童四肢大面积皮缺损较为理想的供区，部位隐蔽，可反复切取，操作得当，不遗留瘢痕，加上负压封闭吸引装置的应用，可维持相对均衡的压力，利于受区移植皮片的成活，同时引流更加通畅，尤其对于感染创面，效果更佳。
[参考文献]
[1]林军，肖燕，陈惠平，等.负压封闭引流技术在小儿严重外伤创面修复中的应用[J].组织工程与重建外科杂志，2009，5（2）：89-91.
[2]Fleisehmanns W，Lang E，Russ M.Treatment of infection by vacuum sealing[J].Unfallchirurg，1997，100（4）：301～304.
[3]Mullner T，Mrkonjic L，Kwasny O，et al.The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects：a clinical trial using the vacuumsealing technique[J].Br J Plast Surg，1997，50（3）：194-199.
[4]邓津菊. 136例头皮移植覆盖中小面积烧伤肉芽创面疗效观察[J].中华烧伤杂志， 2003， 19（5）：274.
[收稿日期]2013-04-13 [修回日期]2013-05-23
编辑/张惠娟