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摘要：目的：探讨粘连性肠梗阻的手术时机及预防。方法：对收治的部分粘连性肠梗阻患者52例治疗及预防资料进行分析。结果：治愈48例，3例复发，再手术而治愈，1例死亡，获得满意结果。结论：通过手术治疗松解粘连，解除梗阻原因，恢复肠道通畅，防止复发。
关键词： 粘连性肠梗阻；手术治疗；预防【中图分类号】R656【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-0047-01
粘连性肠梗阻是各类肠梗阻中最常见，是由于腹腔内粘连而致肠道内容物的通过障碍，粘连性肠梗阻首先应选择非手术治疗法，如非手术疗法无效，发现有肠绞窄或绞窄倾向时，应手术治疗[1]。选取2012年1月～2013年11月收治的粘连性肠梗阻患者52例手术治疗资料进行分析。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的52例粘连性肠梗阻患者，其中男34例，女18例。年龄15～77岁，平均37岁。均有手术史，其中阑尾手术33例，胃手术4例，胆道手术3例，脾手术3例，妇科手术后7，二次行肠梗阻手术2例。
1.2手术治疗
1.2.1检查：开腹后先对整个腹腔进行探查，了解粘连的性质、部位、程度。扩张和塌瘪肠管交界处即梗阻部位，在探明梗阻部位时还应探查全部小肠和大肠，以排除可能存在的其他梗阻部位和病变。粘连性肠梗阻的95%部位在小肠，其中75%在回结肠，这对寻找梗阻部位，尤其是广泛性粘连很重要。
1.2.2肠减压术：在广泛性粘连肠梗阻中，探查与松解粘连同时进行，在肠道高度扩张影响探查时，可先行肠减压术。
1.2.3粘连松解术：束带状、点状或小片状粘连所引起的梗阻要将粘连带切断或小片粘连松解，松解粘连后还应从回盲部至屈氏韧带探查全部空回肠，有时可能存在其他梗阻部位。对于广泛粘连的松解，应先松解与腹壁的粘连，再松解肠袢问粘连，从易到难，从外围到中心，辨清肠管顺序。分离粘连以锐性为主，强度较大的粘连不可用手强行分离。
1.2.4肠切除术、肠造瘘术和短路手术 术中发现肠袢已绞窄坏死，系膜血管损伤使肠管血循环障碍，肠管瘢痕收缩使肠腔明显狭窄，粘连成团和肠管无法松解，肠壁在松解粘连时有严重损伤等情况下应行肠切除术[2]。远端封闭，近端造瘘，待病人情况好转后行二期手术；当粘连肠管水肿严重时，可将梗阻近端小肠提出行双口造瘘。应尽量避免小肠单口造瘘，因其会使术后营养支持、水电解质和酸碱平衡的维持、造瘘口周围的皮肤护理带来许多困维。当急性炎症粘连时，肠管因水肿而脆弱，粘连肠团又无法切除时，可选择梗阻近端较正常肠袢与远端肠袢用平行双"丁"字吻合法短路手术。
1.2.5肠排列术：如大部分或全部小肠粘连，在松解粘连和梗阻解除后为防止梗阻复发，应考虑行小肠排列术。小肠排列可从回盲部向屈氏韧带方向进行，亦可反向进行。无论何种肠排列术其共同点即将小肠排列成近于生理位置。一般第一肠袢12～14cm，以后逐渐增加2～3cm，中间肠袢可达22～25cm再逐渐减少2～3cm，最后一肠袢12～14cm。肠排列术可分为两大类，一是肠外固定排列术，另一种为内固定排列术。
2结果
治愈48例，3例复发，再手术而治愈，1例死亡，获得满意结果。
3讨论
粘连性肠梗阻，占各种肠梗阻的60%，是腹腔手术后常见的并发症。常见手术是阑尾切除，其次为胃肠道及胆道手术。开腹手术后，虽然多有粘连，但大多数没有或者仅有轻微症状。在一定诱因作用下，才导致梗阻的发作，如暴饮暴食，使粘连近端肠内容物突然增加，又不能通过粘连狭窄的肠腔，因重力作用，使粘连近端肠管下垂，肠管粘连处角度变小，曲度增加，梗阻加重。肠道炎症或过敏，肠黏膜水肿，使局部肠腔更加狭小。进食过猛，食团粗大，阻塞肠腔。体位突然变动，特别是饭后剧烈运动，使肠管扭曲或屈度增加均可导致梗阻发生。术后粘连性肠梗阻，常分为两种时限：如发生于术后2周以内，为早期粘连性肠梗阻；如果发生在2周以后的任何时间，则为晚期粘连性肠梗阻，或粘连性肠梗阻。
手术后早期（5～7 d）即可发生梗阻的症状，但不属于手术后麻痹性肠梗阻，与其手术后期由于粘连带、片状粘连所引起的梗阻有所不同。除有粘连外，且与术后早期炎性反应有关，既有肠腔梗阻又有炎症引起的局部肠动力性障碍。当然，也偶有在手术后早期出现绞窄性肠梗阻者，多因手术时做广范围的操作，导致了肠扭转或内疝。预防此类损伤的关键在于手术中操作细心和经验。对有腹部手术史的肠梗阻患者做手术时，应尽可能避免从原切口入腹[3]。如必须从原切口进腹时，切口应超出原切口下端或上端3～5 cm，先在无瘢痕、粘连进入腹腔后，再伸入食指与中指作引导，扩大腹膜切口。肠粘连的分离操作应很好地掌握锐、钝分离相结合的方法，只有恰如其分地将手指与剪刀有机地配合好，才能达到分离准确、减少损伤的目的。肠粘连可以表现为条索状、点状、片状或阔带状。短粘连带或阔带状粘连应予剪断；长的条带状粘连常压迫肠襻梗阻，甚至形成内疝环孔，应将条带剪除，否则其剪断的游离断端与腹壁、肠管愈合后，又重新形成带状粘连。对较新形成疏松的点、片状粘连，可锐、钝性结合分离，有的可以拇、示指间轻轻揉捏予以分开。较坚固而又紧贴的片状粘连，有时须用手指均匀地按压粘连的肠袢，以形成张力，显示粘连，再用剪刀细心剪断或用刀刃推刮加以锐性分离。要善于识别（直视或触摸）肠管，特别是肠管粘连成团时，更应仔细区分，寻找准确的肠管分离界面。应注意避免对其他脏器的副损伤，特别是胆囊、输尿管、膀胱等。必要时应采取宁伤肠管、不伤其他重要脏器的策略。广泛性粘连处理十分困难，特别是腹肌不够松弛的情况下，肠壁可因张力关系自行裂伤，有时须先行减压抽出肠内大量液体、气体，再行粘连分离。
参考文献
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：479-480.
[2]王元和， 阮灿平. 肠梗阻手术时机的选择[J].中国实用外科杂志，2000，20（8）：458.
[3]黄志强.腹部外科手术学.长沙：湖南科学技术出版社，2002，398-399.
关键词： 粘连性肠梗阻；手术治疗；预防【中图分类号】R656【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-0047-01
粘连性肠梗阻是各类肠梗阻中最常见，是由于腹腔内粘连而致肠道内容物的通过障碍，粘连性肠梗阻首先应选择非手术治疗法，如非手术疗法无效，发现有肠绞窄或绞窄倾向时，应手术治疗[1]。选取2012年1月～2013年11月收治的粘连性肠梗阻患者52例手术治疗资料进行分析。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的52例粘连性肠梗阻患者，其中男34例，女18例。年龄15～77岁，平均37岁。均有手术史，其中阑尾手术33例，胃手术4例，胆道手术3例，脾手术3例，妇科手术后7，二次行肠梗阻手术2例。
1.2手术治疗
1.2.1检查：开腹后先对整个腹腔进行探查，了解粘连的性质、部位、程度。扩张和塌瘪肠管交界处即梗阻部位，在探明梗阻部位时还应探查全部小肠和大肠，以排除可能存在的其他梗阻部位和病变。粘连性肠梗阻的95%部位在小肠，其中75%在回结肠，这对寻找梗阻部位，尤其是广泛性粘连很重要。
1.2.2肠减压术：在广泛性粘连肠梗阻中，探查与松解粘连同时进行，在肠道高度扩张影响探查时，可先行肠减压术。
1.2.3粘连松解术：束带状、点状或小片状粘连所引起的梗阻要将粘连带切断或小片粘连松解，松解粘连后还应从回盲部至屈氏韧带探查全部空回肠，有时可能存在其他梗阻部位。对于广泛粘连的松解，应先松解与腹壁的粘连，再松解肠袢问粘连，从易到难，从外围到中心，辨清肠管顺序。分离粘连以锐性为主，强度较大的粘连不可用手强行分离。
1.2.4肠切除术、肠造瘘术和短路手术 术中发现肠袢已绞窄坏死，系膜血管损伤使肠管血循环障碍，肠管瘢痕收缩使肠腔明显狭窄，粘连成团和肠管无法松解，肠壁在松解粘连时有严重损伤等情况下应行肠切除术[2]。远端封闭，近端造瘘，待病人情况好转后行二期手术；当粘连肠管水肿严重时，可将梗阻近端小肠提出行双口造瘘。应尽量避免小肠单口造瘘，因其会使术后营养支持、水电解质和酸碱平衡的维持、造瘘口周围的皮肤护理带来许多困维。当急性炎症粘连时，肠管因水肿而脆弱，粘连肠团又无法切除时，可选择梗阻近端较正常肠袢与远端肠袢用平行双"丁"字吻合法短路手术。
1.2.5肠排列术：如大部分或全部小肠粘连，在松解粘连和梗阻解除后为防止梗阻复发，应考虑行小肠排列术。小肠排列可从回盲部向屈氏韧带方向进行，亦可反向进行。无论何种肠排列术其共同点即将小肠排列成近于生理位置。一般第一肠袢12～14cm，以后逐渐增加2～3cm，中间肠袢可达22～25cm再逐渐减少2～3cm，最后一肠袢12～14cm。肠排列术可分为两大类，一是肠外固定排列术，另一种为内固定排列术。
2结果
治愈48例，3例复发，再手术而治愈，1例死亡，获得满意结果。
3讨论
粘连性肠梗阻，占各种肠梗阻的60%，是腹腔手术后常见的并发症。常见手术是阑尾切除，其次为胃肠道及胆道手术。开腹手术后，虽然多有粘连，但大多数没有或者仅有轻微症状。在一定诱因作用下，才导致梗阻的发作，如暴饮暴食，使粘连近端肠内容物突然增加，又不能通过粘连狭窄的肠腔，因重力作用，使粘连近端肠管下垂，肠管粘连处角度变小，曲度增加，梗阻加重。肠道炎症或过敏，肠黏膜水肿，使局部肠腔更加狭小。进食过猛，食团粗大，阻塞肠腔。体位突然变动，特别是饭后剧烈运动，使肠管扭曲或屈度增加均可导致梗阻发生。术后粘连性肠梗阻，常分为两种时限：如发生于术后2周以内，为早期粘连性肠梗阻；如果发生在2周以后的任何时间，则为晚期粘连性肠梗阻，或粘连性肠梗阻。
手术后早期（5～7 d）即可发生梗阻的症状，但不属于手术后麻痹性肠梗阻，与其手术后期由于粘连带、片状粘连所引起的梗阻有所不同。除有粘连外，且与术后早期炎性反应有关，既有肠腔梗阻又有炎症引起的局部肠动力性障碍。当然，也偶有在手术后早期出现绞窄性肠梗阻者，多因手术时做广范围的操作，导致了肠扭转或内疝。预防此类损伤的关键在于手术中操作细心和经验。对有腹部手术史的肠梗阻患者做手术时，应尽可能避免从原切口入腹[3]。如必须从原切口进腹时，切口应超出原切口下端或上端3～5 cm，先在无瘢痕、粘连进入腹腔后，再伸入食指与中指作引导，扩大腹膜切口。肠粘连的分离操作应很好地掌握锐、钝分离相结合的方法，只有恰如其分地将手指与剪刀有机地配合好，才能达到分离准确、减少损伤的目的。肠粘连可以表现为条索状、点状、片状或阔带状。短粘连带或阔带状粘连应予剪断；长的条带状粘连常压迫肠襻梗阻，甚至形成内疝环孔，应将条带剪除，否则其剪断的游离断端与腹壁、肠管愈合后，又重新形成带状粘连。对较新形成疏松的点、片状粘连，可锐、钝性结合分离，有的可以拇、示指间轻轻揉捏予以分开。较坚固而又紧贴的片状粘连，有时须用手指均匀地按压粘连的肠袢，以形成张力，显示粘连，再用剪刀细心剪断或用刀刃推刮加以锐性分离。要善于识别（直视或触摸）肠管，特别是肠管粘连成团时，更应仔细区分，寻找准确的肠管分离界面。应注意避免对其他脏器的副损伤，特别是胆囊、输尿管、膀胱等。必要时应采取宁伤肠管、不伤其他重要脏器的策略。广泛性粘连处理十分困难，特别是腹肌不够松弛的情况下，肠壁可因张力关系自行裂伤，有时须先行减压抽出肠内大量液体、气体，再行粘连分离。
参考文献
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：479-480.
[2]王元和， 阮灿平. 肠梗阻手术时机的选择[J].中国实用外科杂志，2000，20（8）：458.
[3]黄志强.腹部外科手术学.长沙：湖南科学技术出版社，2002，398-399.