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摘要：目的：探讨研究颅脑损伤标准大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的原因以及防治方法。方法：对2012年12月～2013年12月来我院治疗的108例颅脑损伤标准大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的患者的临床资料进行回顾性分析，其中实施单纯的骨窗加压包扎的患者有52例，实施局部穿刺骨窗加压的有16例，实施置管后持续引流的有14例，其余26例患者采用保守疗法治疗。结果：所有患者经治疗后均积液消失。在患者出院后随访6个月，没有复发病例，GCS评分结果：68例恢复良好，24例中残，12例重残，4例植物生存。结论：对于有绝对手术适应证的颅脑损伤患者，及时实施正确的手术方案对于控制病情、保存和恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者生命都具有十分重要的意义。
关键词：颅脑损伤；标准大骨瓣减压术；硬膜下积液
颅脑损伤后常因颅内的血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重，有时合并严重的颅内高压，其病死率高达42%-70%。临床上常采用急诊开颅手术治疗颅脑损伤患者，但疗效并不十分理想。[1]而标准大骨瓣减压术（Standard Trauma Craniotomy）能够清除约95%的单侧幕上急性颅内血肿，其效果确切并且易于开展，因而被广泛应用于因颅脑损伤引起的颅内压增高的治疗。[2]但是去除大骨瓣后患者往往并发硬膜下积液，对患者恢复造成严重的影响，临床上如遇上此种情况应积极采取治疗措施进行处理。[3]为研究颅脑损伤标准大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的原因和防治方法，我院选取108例颅脑损伤标准大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的患者进行回顾性研究，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 随机选取2012年12月～2013年12月来我院治疗的颅脑损伤标准大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的患者108例。其中有男性62例，女性46例，年龄18～70岁，平均年龄（47.6±5.1）岁，所有患者均有明确的外伤史，其致伤的原因有：51例为车祸伤，37例为跌坠伤，20例为钝器伤。伤后1～6h内入院，术前的格拉斯哥昏迷指数（Glasgow Coma Scale，GCS）评分均≤8分，79例为单侧瞳孔散大，29例双侧瞳孔均散大。术前经CT检查，49例为脑挫伤合并由硬膜下血肿，38例合并脑内血肿，15例合并硬膜外血肿，6例为广泛的脑肿胀。硬膜下积液在同侧出现的有72例，对侧的有30例，同侧纵裂旁积液的有7例。
1.2治疗方法 检查患者出现硬膜下积液后，取患侧卧位，适当减少脱水类药物用量，纠正患者的低蛋白血症，同时给予其高压氧治疗。依据CT检查对患者硬膜下的积液量进行计算，对积液量少于30ml且中线移位≤1.0cm的患者使用弹力帽或弹力绷带于骨窗处进行适度加压，对于积液量30ml以上且中线移位大于1.0cm的患者，先实施局部穿刺，将大部分的积液抽出，再在骨窗的凹陷处用纱布填塞，然后加压包扎，对于2次穿刺而无效者实施头皮内小切口置管术。本组患者中，实施单纯的骨窗加压包扎的患者有52例，实施局部穿刺骨窗加压的有16例，实施置管后持续引流的有14例，其余26例患者采用保守疗法治疗。
2结果
所有患者经治疗后均积液消失。在患者出院后随访6个月，没有复发病例，GCS评分结果：68例恢复良好，24例中残，12例重残，4例植物生存。
3讨论
随着经济发展与人们生活水平的提高，人们的生活节奏也在不断加快，车祸、高空坠落等事故时有发生，这使得颅脑损伤的发生率越来越高。临床上颅脑损伤的病死率极高，严重威胁患者的生命健康，因此采取准确有效的治疗措施十分重要。近几年来，标准大骨瓣减压術在临床上逐渐得到广泛应用，与常规的开颅减压术相比具有减压充分、减轻脑膨出、有助于缓冲颅内压增高等诸多优点。
3.1标准大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的原因 标准大骨瓣减压术后并发的硬膜下积液一般出现在额颞部，其发病机制主要认为是：①患者颅脑损伤，使紧密相连于蝶骨嵴的视交叉和外侧裂等部位的蛛网膜破裂，其裂口成为活瓣，在实施减压术后，脑脊液伴随脑动脉的搏动流入硬膜下腔，从而形成积液；②手术对侧的蛛网膜因颅脑损伤而破裂，而实施标准大骨瓣减压术使颅内压升高早期的填塞效应消失，脑组织迅速移向减压区，因而增宽了对侧硬膜下间隙，形成积液；③减压术后脑组织变形移位，脑脊液的回流受阻，积聚于压力降低的部位，经破裂的蛛网膜流入硬膜下腔；④脑组织移位，由骨窗处疝出，颅内压急性升高，纵裂区的积液不易形成，但应用脱水剂后，脑水肿逐渐消退，术侧的脑组织体积缩小，使纵裂旁部位成为低压区，脑组织移位，并且短期内复位困难，周边的脑脊液向手术侧的纵裂低压区填充而形成积液[6-7]。
3.2防治措施 ①在术中修补硬膜时实施减张缝合，严密缝合颞肌与颞肌上的筋膜，防止脑组织的膨出；②在手术后及时为患者补充足量的血浆和白蛋白，纠正因低蛋白血症、贫血等引起的胶体渗透压降低，必要时可输全血；③及时进行CT复查，及早发现积液；④嘱患者适度变动头部的位置，避免长时间地保持头部位置不变，条件允许时可尽早采取半卧位并下床活动；⑤尽早实施颅骨修补术，因为实施颅骨修补能够使脑脊液的循环路径以及颅内的密闭环境尽快恢复，从而缓解术后的硬膜下积液；⑥适当使用脱水剂，出现积液时应及时停用；⑦对患者实施高压氧治疗，因为其能够为脑组织增加供氧，改善脑部微循环，从而减轻脑水肿，利于吸收积液[8]。
综上所述，对颅脑损伤行标准大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的患者，应及早发现并及时对其采取有效的防治措施，从而保证其神经系统的恢复，促进其尽快康复。
参考文献：
[1]孙吉书，刘国远，毕博学.56例重型颅脑创伤术后硬膜下积液原因分析[J].中华神经外科杂志，2009，25（3）：212-213.
[2]许刚柱，付强，刘凯歌，等.早期加压包扎预防大骨瓣减压术后硬膜下积液的临床体会[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（11）：690-692.
[3]郑鹏.重型颅脑外伤去骨瓣减压的预后分析[J].中国医药指南，2012，10（30）：237-238.
[4]唐晓平，彭华，张涛，等.高压氧治疗外伤性硬膜下积液的临床观察[J].中华创伤杂志，2009，25（4）：320-322.
[5]骆杰民，夏智源，车彦军，等.重型颅脑损伤单侧去骨瓣减压术后发生对侧硬膜下积液的危险因素分析[J].中国临床神经外科杂志，2013，18（11）：687-689.
[6]黄欣，金晶，黄红光，等.去骨瓣减压术并发症分析[J].中华创伤杂志，2011，27（5）：403-405.
[7]林超，董艳，于明琨，等.创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后并发症的危险因素分析[J].第二军医大学学报，2012，33（11）：1260-1262.
[8]王克琼，黄林洲，向恒达，屈有山，周世超.创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后并发硬膜下积液危险因素分析[J].中国医学工程，2014，4（22）：125-126.
关键词：颅脑损伤；标准大骨瓣减压术；硬膜下积液
颅脑损伤后常因颅内的血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重，有时合并严重的颅内高压，其病死率高达42%-70%。临床上常采用急诊开颅手术治疗颅脑损伤患者，但疗效并不十分理想。[1]而标准大骨瓣减压术（Standard Trauma Craniotomy）能够清除约95%的单侧幕上急性颅内血肿，其效果确切并且易于开展，因而被广泛应用于因颅脑损伤引起的颅内压增高的治疗。[2]但是去除大骨瓣后患者往往并发硬膜下积液，对患者恢复造成严重的影响，临床上如遇上此种情况应积极采取治疗措施进行处理。[3]为研究颅脑损伤标准大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的原因和防治方法，我院选取108例颅脑损伤标准大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的患者进行回顾性研究，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 随机选取2012年12月～2013年12月来我院治疗的颅脑损伤标准大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的患者108例。其中有男性62例，女性46例，年龄18～70岁，平均年龄（47.6±5.1）岁，所有患者均有明确的外伤史，其致伤的原因有：51例为车祸伤，37例为跌坠伤，20例为钝器伤。伤后1～6h内入院，术前的格拉斯哥昏迷指数（Glasgow Coma Scale，GCS）评分均≤8分，79例为单侧瞳孔散大，29例双侧瞳孔均散大。术前经CT检查，49例为脑挫伤合并由硬膜下血肿，38例合并脑内血肿，15例合并硬膜外血肿，6例为广泛的脑肿胀。硬膜下积液在同侧出现的有72例，对侧的有30例，同侧纵裂旁积液的有7例。
1.2治疗方法 检查患者出现硬膜下积液后，取患侧卧位，适当减少脱水类药物用量，纠正患者的低蛋白血症，同时给予其高压氧治疗。依据CT检查对患者硬膜下的积液量进行计算，对积液量少于30ml且中线移位≤1.0cm的患者使用弹力帽或弹力绷带于骨窗处进行适度加压，对于积液量30ml以上且中线移位大于1.0cm的患者，先实施局部穿刺，将大部分的积液抽出，再在骨窗的凹陷处用纱布填塞，然后加压包扎，对于2次穿刺而无效者实施头皮内小切口置管术。本组患者中，实施单纯的骨窗加压包扎的患者有52例，实施局部穿刺骨窗加压的有16例，实施置管后持续引流的有14例，其余26例患者采用保守疗法治疗。
2结果
所有患者经治疗后均积液消失。在患者出院后随访6个月，没有复发病例，GCS评分结果：68例恢复良好，24例中残，12例重残，4例植物生存。
3讨论
随着经济发展与人们生活水平的提高，人们的生活节奏也在不断加快，车祸、高空坠落等事故时有发生，这使得颅脑损伤的发生率越来越高。临床上颅脑损伤的病死率极高，严重威胁患者的生命健康，因此采取准确有效的治疗措施十分重要。近几年来，标准大骨瓣减压術在临床上逐渐得到广泛应用，与常规的开颅减压术相比具有减压充分、减轻脑膨出、有助于缓冲颅内压增高等诸多优点。
3.1标准大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的原因 标准大骨瓣减压术后并发的硬膜下积液一般出现在额颞部，其发病机制主要认为是：①患者颅脑损伤，使紧密相连于蝶骨嵴的视交叉和外侧裂等部位的蛛网膜破裂，其裂口成为活瓣，在实施减压术后，脑脊液伴随脑动脉的搏动流入硬膜下腔，从而形成积液；②手术对侧的蛛网膜因颅脑损伤而破裂，而实施标准大骨瓣减压术使颅内压升高早期的填塞效应消失，脑组织迅速移向减压区，因而增宽了对侧硬膜下间隙，形成积液；③减压术后脑组织变形移位，脑脊液的回流受阻，积聚于压力降低的部位，经破裂的蛛网膜流入硬膜下腔；④脑组织移位，由骨窗处疝出，颅内压急性升高，纵裂区的积液不易形成，但应用脱水剂后，脑水肿逐渐消退，术侧的脑组织体积缩小，使纵裂旁部位成为低压区，脑组织移位，并且短期内复位困难，周边的脑脊液向手术侧的纵裂低压区填充而形成积液[6-7]。
3.2防治措施 ①在术中修补硬膜时实施减张缝合，严密缝合颞肌与颞肌上的筋膜，防止脑组织的膨出；②在手术后及时为患者补充足量的血浆和白蛋白，纠正因低蛋白血症、贫血等引起的胶体渗透压降低，必要时可输全血；③及时进行CT复查，及早发现积液；④嘱患者适度变动头部的位置，避免长时间地保持头部位置不变，条件允许时可尽早采取半卧位并下床活动；⑤尽早实施颅骨修补术，因为实施颅骨修补能够使脑脊液的循环路径以及颅内的密闭环境尽快恢复，从而缓解术后的硬膜下积液；⑥适当使用脱水剂，出现积液时应及时停用；⑦对患者实施高压氧治疗，因为其能够为脑组织增加供氧，改善脑部微循环，从而减轻脑水肿，利于吸收积液[8]。
综上所述，对颅脑损伤行标准大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的患者，应及早发现并及时对其采取有效的防治措施，从而保证其神经系统的恢复，促进其尽快康复。
参考文献：
[1]孙吉书，刘国远，毕博学.56例重型颅脑创伤术后硬膜下积液原因分析[J].中华神经外科杂志，2009，25（3）：212-213.
[2]许刚柱，付强，刘凯歌，等.早期加压包扎预防大骨瓣减压术后硬膜下积液的临床体会[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（11）：690-692.
[3]郑鹏.重型颅脑外伤去骨瓣减压的预后分析[J].中国医药指南，2012，10（30）：237-238.
[4]唐晓平，彭华，张涛，等.高压氧治疗外伤性硬膜下积液的临床观察[J].中华创伤杂志，2009，25（4）：320-322.
[5]骆杰民，夏智源，车彦军，等.重型颅脑损伤单侧去骨瓣减压术后发生对侧硬膜下积液的危险因素分析[J].中国临床神经外科杂志，2013，18（11）：687-689.
[6]黄欣，金晶，黄红光，等.去骨瓣减压术并发症分析[J].中华创伤杂志，2011，27（5）：403-405.
[7]林超，董艳，于明琨，等.创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后并发症的危险因素分析[J].第二军医大学学报，2012，33（11）：1260-1262.
[8]王克琼，黄林洲，向恒达，屈有山，周世超.创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后并发硬膜下积液危险因素分析[J].中国医学工程，2014，4（22）：125-126.