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关键词： 腹腔镜； 脾切除； 疗效；
1991年由法国医生Delaitre首次实施第一例腹腔镜脾切除术以后，腹腔镜技术蓬勃发展，目前腹腔镜脾切除已经成为正常大小脾切除已经成为“金标准”[1]；但是完全腹腔镜下巨脾切除因为术中操作空间小，出血多，腹腔粘连，被例为脾切除禁忌[2]，我院2011年1月至2013年1月开展脾切除40例，其中20例在腹腔镜下完成，包括部分巨脾切除，巨脾诊断标准为超过脐水平或者前正中线[3]。报道如下：
1资料和方法
1.1 一般资料
选择2011年1月至2014年1月我院收治的20例腹腔镜脾切除资料进行回顾性分析，男9例，女11例，年龄5～72岁；平均53岁；所有肝硬化门脉高压患者均有脾大合并脾功能亢进，红细胞、白细胞、血小板减少；其中乙型肝炎后肝硬化14例；丙型肝炎后肝硬化1例；脾血管淋巴管瘤1例；脾囊肿1例；胆汁性肝硬化1例，遗传性球型红细胞增多症1例；1例胰腺体尾粘液囊腺癌行腹腔镜胰腺体尾+脾切除术。20例患者中有3例合并胆囊结石并胆囊炎同时行腹腔镜胆囊切除+脾切除术；3例合并有食道胃底静脉破裂出血史，行腹腔镜下贲门周围血管离断+脾切除术。术前患者脾脏大小正常者1例，为胰腺体尾部粘液囊腺癌患者；轻度脾肿大患者0例，中度脾肿大患者16例，高度脾肿大，即巨脾患者3例。术前肝功能ChildA级17例；ChildB级3例，无ChildC级患者。
1.2 方法
常规患者全麻消毒铺巾后，患者采用仰卧位，两腿分开，头高脚低右侧，操作者站在患者两腿之间，常规建立气腹，CO2压力成人维持12～13mmHg；儿童维持6～8mmHg；采用脐、剑突下、脐和剑突连线中点、脐水平线和左侧腋前线交点分别置入10mm、5mm、5mm、12mmTrocar行腹腔镜脾切除术，对有胆囊结石者，右侧腋前线和脐水平线交点再多置入一个5mmTrocar；对巨脾根据脾脏大小，观察孔选择在右下腹近“麦氏点”，原12Trocar可选择在左下腹近“反麦氏点”，避免穿刺时损伤脾脏。置入操作器械后先超声刀或者Ligasure分离离断脾胃韧带，暴露脾动脉，结扎脾动脉，脾动脉处理均先行4号丝线结扎，后再Hemolock结扎，不离断。可见脾血供减少，颜色变暗红色。继续向上离断脾胃韧带的=及胃短血管。超声刀或者Ligasure继续离断脾结肠韧带，助手在剑突下Trocar置入弹簧钳将脾向腹壁顶起，主刀继续分离开脾肾韧带，向向分离开脾膈韧带。脾蒂用1～2个Endo-GIA离断。脾脏完全游离，剪成3～4段装入标本袋逐步从左侧12mmTrocar口绞碎拿出，清洗腹腔，脾窝置入引流管1根行腹腔引流。胆囊切除者肝下常规留置腹腔引流管1根从右侧腹部Trocar孔引出，常规缝合切口。贲门周围血管离断术者用Ligasure分离离断胃后、胃底血管、胃小弯侧离断胃左动静脉分支，贴着食道向上离断胃左静脉的食管支、高位食管支、异位高位食管支，游离食管长度6～8cm。
2 结果
20例患者16例成功行完全腹腔镜脾切除，3例中转开腹，死亡2例，死亡2例患者均为中转开腹患者，2例中转开腹患者脾脏和周围组织均有粘连，腹腔镜切除困难，1例手术时间365分钟，死亡原因为术后肝性脑病，术后第二天肝昏迷死亡，1例术中脾脏和周围组织形成血管性粘连，手术时间435分钟，术中出血2500ml，输血红细胞14.5U，血浆1000ml，凝血酶原复合物800iu后渗血不止，考虑出血后诱发DIC，第二天失血性休克死亡。1例胰腺粘液性囊性癌患者胰腺体尾部和周边组织有粘连，分离困难，中转开腹行胰腺体尾+脾联合切除，术后恢复良好。1例手助腹腔镜切除，患者为胆囊结石合并胆囊炎，乙肝后肝硬化，门脉高压症，巨脾合并脾亢，食道胃底静脉重度曲张，有出血史，先行腹腔镜胆囊切除+脾切除后，在剑突下正中线取8cm切口取出脾脏，同时利用此辅助切口行贲门周围血管离断术，术后恢复良好。16例完全腹腔镜脾切除患者手术时间120～240min，取脾时间20～40min，平均取脾时间29min。完全腹腔镜患者术后第2天下床，第3天肛门排气排便，第4天进食，贲门周围血管离断患者4～6天进食。术后并发症：肺部感染5例；再出血2例，出血患者1例渗血约650ml，给予止血药物保守治疗第三天渗血停止，1例再出血患者为上述DIC患者，导致死亡；死亡2例（其中1例为再出血患者，1例肝性脑病）；门静脉血栓2例，经过抗凝治疗后3个月血栓消失；门脉高压性胃病3例；大量腹水3例，经过补充白蛋白，利尿治疗好转。无胰腺炎、胃瘘、肠瘘、切口感染、胃瘫、肠梗阻、脾热病例。随访1～36月，有1例肝硬化脾切除术后患者并发肝癌，行介入化疗，1例胰腺粘液性囊性癌患者术后3月肝转移，术后6月肝性脑病死亡，1例脾切除患者再发上消化道出血，保守治疗好转，余患者无明显不适。
3讨论
腹腔镜脾切除经过20多年的发展，技术已经逐步成熟，目前已经成为正常大小脾脏切除的“金标准”[1]，在巨脾切除方面报道也逐步增多[4]。我国为肝炎大国，以乙型肝炎为主，乙肝后肝硬化失代偿期，门脉高压症，脾大伴有脾亢病例多，此类患者除了脾亢外，多有肝功能不全，手术风险大，大的手术创伤更加不利于术后恢复，腹腔镜脾切除和开腹脾切除相比，具有创伤小，恢复快，痛苦少的优点被广泛应用[5]。
目前腹腔镜脾切除的手术范围不断扩大，原来报道较多的腹腔镜下血液病，如特发性血小板减少性紫癜，脾大小正常或者轻度增大的患者，腹腔镜脾切除效果良好。随着微创技术的发展，新的手术器械的应用，包括Ligasure、Endo-GIA、超声刀的使用，大大减少了术中出血，脾脏肿瘤、脾外伤、联合脾脏的多器官切除在腹腔镜下也可顺利完成。本次病例中有联合胰体位脾脏切除，脾脏切除联合胆囊切除，脾切除联合贲门周围血管离断，脾囊肿脾切除等病例。我们的经验是先分离开脾胃韧带，暴露脾动脉，结扎脾动脉，使得脾脏供血减少，脾变软，缩小，降低手术难度。向上离断胃短血管，进一步减少脾脏交通支血供，再分离脾结肠、脾肾、脾膈韧带，使得脾脏周围游离，仅剩脾蒂。脾蒂的处理需要十分谨慎，内有动静脉血管，一旦出血，十分危险，分离脾蒂，如果脾下级脾蒂分支血管能暴露，可先Hemolock夹闭离断，脾门区血管尽可能一个Endo-GIA离断，防止离断脾门时脾血管部分离断而引发大出血。如果脾脏高度肿大，为超过脐水平线巨脾，Trocar位置需要根据脾的位置做调整，本组病例3例巨脾，2例手术成功，1例5岁小儿，诊断为遗传球型红细胞增多症，并发溶血性贫血，黄疸，行完全腹腔镜下巨脾切除，效果良好，随访1年，患者无不适。1例成人乙肝后肝硬化、门脉高压症、巨脾合并脾亢患者，手术切除后1月发行门静脉血栓，给予、氯吡格雷、阿司匹林溶栓2月后复查CT血栓消失。有报道称手助腹腔镜可以降低巨脾切除的难度，减少了术中出血，缩短了手术时间，容易取出标本[6]，但是手助腹腔镜仍然需要在剑突下开6-8cm切口，增加了患者损伤，通过我们的病例，巨脾在完全腹腔镜下也可以安全实施，但术者必需具有丰富的腹腔镜脾切除经验。
腹腔镜脾切除后并发症和常规开腹手术一致，不增加新的并发症，腹腔镜组的切口长度、肛门排气时间、下床活动时间和住院时间均短于开腹组；腹腔镜和开腹的术中出血量及手术时间、并发症发生率无差异[5]。通过我们的资料证明，腹腔镜脾切除手术范围在不断扩大，不仅仅对于正常大小、轻中度脾肿大患者可行，对于巨脾切除，联合多器官的脾切除也是安全可行的。
参考文献：
1 Targarona EM，Lima MB，Balague C，et al. Single-port splenectomy： current update and controversies [J]. J Minim Access Surg，2011，7（ 1） ： 61 - 64.
2 吴梦超，吴在德。黄家驷外科学.第7版。北京：人民卫生出版社，2008：1872-1893.
3 万学红， 卢雪峰。诊断学.第8版。北京：人民卫生出版社，2013：182-183.
4 赵松，卢运，史金龙，腹腔镜巨脾切除联合胆囊切除术27例临床分析，腹腔镜外科杂志，2012，17（5）：314-345.
5 周少波，褚 亮，蒋 磊，腹腔镜与传统开腹脾切除术的比较，蚌埠医学院学报，2012，37（8）：893-894.
6 夏清华，冷政伟，王国斌，手助腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症，腹腔镜外科杂志，2012，17（4）：259-261.
1991年由法国医生Delaitre首次实施第一例腹腔镜脾切除术以后，腹腔镜技术蓬勃发展，目前腹腔镜脾切除已经成为正常大小脾切除已经成为“金标准”[1]；但是完全腹腔镜下巨脾切除因为术中操作空间小，出血多，腹腔粘连，被例为脾切除禁忌[2]，我院2011年1月至2013年1月开展脾切除40例，其中20例在腹腔镜下完成，包括部分巨脾切除，巨脾诊断标准为超过脐水平或者前正中线[3]。报道如下：
1资料和方法
1.1 一般资料
选择2011年1月至2014年1月我院收治的20例腹腔镜脾切除资料进行回顾性分析，男9例，女11例，年龄5～72岁；平均53岁；所有肝硬化门脉高压患者均有脾大合并脾功能亢进，红细胞、白细胞、血小板减少；其中乙型肝炎后肝硬化14例；丙型肝炎后肝硬化1例；脾血管淋巴管瘤1例；脾囊肿1例；胆汁性肝硬化1例，遗传性球型红细胞增多症1例；1例胰腺体尾粘液囊腺癌行腹腔镜胰腺体尾+脾切除术。20例患者中有3例合并胆囊结石并胆囊炎同时行腹腔镜胆囊切除+脾切除术；3例合并有食道胃底静脉破裂出血史，行腹腔镜下贲门周围血管离断+脾切除术。术前患者脾脏大小正常者1例，为胰腺体尾部粘液囊腺癌患者；轻度脾肿大患者0例，中度脾肿大患者16例，高度脾肿大，即巨脾患者3例。术前肝功能ChildA级17例；ChildB级3例，无ChildC级患者。
1.2 方法
常规患者全麻消毒铺巾后，患者采用仰卧位，两腿分开，头高脚低右侧，操作者站在患者两腿之间，常规建立气腹，CO2压力成人维持12～13mmHg；儿童维持6～8mmHg；采用脐、剑突下、脐和剑突连线中点、脐水平线和左侧腋前线交点分别置入10mm、5mm、5mm、12mmTrocar行腹腔镜脾切除术，对有胆囊结石者，右侧腋前线和脐水平线交点再多置入一个5mmTrocar；对巨脾根据脾脏大小，观察孔选择在右下腹近“麦氏点”，原12Trocar可选择在左下腹近“反麦氏点”，避免穿刺时损伤脾脏。置入操作器械后先超声刀或者Ligasure分离离断脾胃韧带，暴露脾动脉，结扎脾动脉，脾动脉处理均先行4号丝线结扎，后再Hemolock结扎，不离断。可见脾血供减少，颜色变暗红色。继续向上离断脾胃韧带的=及胃短血管。超声刀或者Ligasure继续离断脾结肠韧带，助手在剑突下Trocar置入弹簧钳将脾向腹壁顶起，主刀继续分离开脾肾韧带，向向分离开脾膈韧带。脾蒂用1～2个Endo-GIA离断。脾脏完全游离，剪成3～4段装入标本袋逐步从左侧12mmTrocar口绞碎拿出，清洗腹腔，脾窝置入引流管1根行腹腔引流。胆囊切除者肝下常规留置腹腔引流管1根从右侧腹部Trocar孔引出，常规缝合切口。贲门周围血管离断术者用Ligasure分离离断胃后、胃底血管、胃小弯侧离断胃左动静脉分支，贴着食道向上离断胃左静脉的食管支、高位食管支、异位高位食管支，游离食管长度6～8cm。
2 结果
20例患者16例成功行完全腹腔镜脾切除，3例中转开腹，死亡2例，死亡2例患者均为中转开腹患者，2例中转开腹患者脾脏和周围组织均有粘连，腹腔镜切除困难，1例手术时间365分钟，死亡原因为术后肝性脑病，术后第二天肝昏迷死亡，1例术中脾脏和周围组织形成血管性粘连，手术时间435分钟，术中出血2500ml，输血红细胞14.5U，血浆1000ml，凝血酶原复合物800iu后渗血不止，考虑出血后诱发DIC，第二天失血性休克死亡。1例胰腺粘液性囊性癌患者胰腺体尾部和周边组织有粘连，分离困难，中转开腹行胰腺体尾+脾联合切除，术后恢复良好。1例手助腹腔镜切除，患者为胆囊结石合并胆囊炎，乙肝后肝硬化，门脉高压症，巨脾合并脾亢，食道胃底静脉重度曲张，有出血史，先行腹腔镜胆囊切除+脾切除后，在剑突下正中线取8cm切口取出脾脏，同时利用此辅助切口行贲门周围血管离断术，术后恢复良好。16例完全腹腔镜脾切除患者手术时间120～240min，取脾时间20～40min，平均取脾时间29min。完全腹腔镜患者术后第2天下床，第3天肛门排气排便，第4天进食，贲门周围血管离断患者4～6天进食。术后并发症：肺部感染5例；再出血2例，出血患者1例渗血约650ml，给予止血药物保守治疗第三天渗血停止，1例再出血患者为上述DIC患者，导致死亡；死亡2例（其中1例为再出血患者，1例肝性脑病）；门静脉血栓2例，经过抗凝治疗后3个月血栓消失；门脉高压性胃病3例；大量腹水3例，经过补充白蛋白，利尿治疗好转。无胰腺炎、胃瘘、肠瘘、切口感染、胃瘫、肠梗阻、脾热病例。随访1～36月，有1例肝硬化脾切除术后患者并发肝癌，行介入化疗，1例胰腺粘液性囊性癌患者术后3月肝转移，术后6月肝性脑病死亡，1例脾切除患者再发上消化道出血，保守治疗好转，余患者无明显不适。
3讨论
腹腔镜脾切除经过20多年的发展，技术已经逐步成熟，目前已经成为正常大小脾脏切除的“金标准”[1]，在巨脾切除方面报道也逐步增多[4]。我国为肝炎大国，以乙型肝炎为主，乙肝后肝硬化失代偿期，门脉高压症，脾大伴有脾亢病例多，此类患者除了脾亢外，多有肝功能不全，手术风险大，大的手术创伤更加不利于术后恢复，腹腔镜脾切除和开腹脾切除相比，具有创伤小，恢复快，痛苦少的优点被广泛应用[5]。
目前腹腔镜脾切除的手术范围不断扩大，原来报道较多的腹腔镜下血液病，如特发性血小板减少性紫癜，脾大小正常或者轻度增大的患者，腹腔镜脾切除效果良好。随着微创技术的发展，新的手术器械的应用，包括Ligasure、Endo-GIA、超声刀的使用，大大减少了术中出血，脾脏肿瘤、脾外伤、联合脾脏的多器官切除在腹腔镜下也可顺利完成。本次病例中有联合胰体位脾脏切除，脾脏切除联合胆囊切除，脾切除联合贲门周围血管离断，脾囊肿脾切除等病例。我们的经验是先分离开脾胃韧带，暴露脾动脉，结扎脾动脉，使得脾脏供血减少，脾变软，缩小，降低手术难度。向上离断胃短血管，进一步减少脾脏交通支血供，再分离脾结肠、脾肾、脾膈韧带，使得脾脏周围游离，仅剩脾蒂。脾蒂的处理需要十分谨慎，内有动静脉血管，一旦出血，十分危险，分离脾蒂，如果脾下级脾蒂分支血管能暴露，可先Hemolock夹闭离断，脾门区血管尽可能一个Endo-GIA离断，防止离断脾门时脾血管部分离断而引发大出血。如果脾脏高度肿大，为超过脐水平线巨脾，Trocar位置需要根据脾的位置做调整，本组病例3例巨脾，2例手术成功，1例5岁小儿，诊断为遗传球型红细胞增多症，并发溶血性贫血，黄疸，行完全腹腔镜下巨脾切除，效果良好，随访1年，患者无不适。1例成人乙肝后肝硬化、门脉高压症、巨脾合并脾亢患者，手术切除后1月发行门静脉血栓，给予、氯吡格雷、阿司匹林溶栓2月后复查CT血栓消失。有报道称手助腹腔镜可以降低巨脾切除的难度，减少了术中出血，缩短了手术时间，容易取出标本[6]，但是手助腹腔镜仍然需要在剑突下开6-8cm切口，增加了患者损伤，通过我们的病例，巨脾在完全腹腔镜下也可以安全实施，但术者必需具有丰富的腹腔镜脾切除经验。
腹腔镜脾切除后并发症和常规开腹手术一致，不增加新的并发症，腹腔镜组的切口长度、肛门排气时间、下床活动时间和住院时间均短于开腹组；腹腔镜和开腹的术中出血量及手术时间、并发症发生率无差异[5]。通过我们的资料证明，腹腔镜脾切除手术范围在不断扩大，不仅仅对于正常大小、轻中度脾肿大患者可行，对于巨脾切除，联合多器官的脾切除也是安全可行的。
参考文献：
1 Targarona EM，Lima MB，Balague C，et al. Single-port splenectomy： current update and controversies [J]. J Minim Access Surg，2011，7（ 1） ： 61 - 64.
2 吴梦超，吴在德。黄家驷外科学.第7版。北京：人民卫生出版社，2008：1872-1893.
3 万学红， 卢雪峰。诊断学.第8版。北京：人民卫生出版社，2013：182-183.
4 赵松，卢运，史金龙，腹腔镜巨脾切除联合胆囊切除术27例临床分析，腹腔镜外科杂志，2012，17（5）：314-345.
5 周少波，褚 亮，蒋 磊，腹腔镜与传统开腹脾切除术的比较，蚌埠医学院学报，2012，37（8）：893-894.
6 夏清华，冷政伟，王国斌，手助腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症，腹腔镜外科杂志，2012，17（4）：259-261.