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【中图分类号】R459.3【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）10
【摘要】通过肠外营养给予营养不足者营养支持是临床上常用的方法之一，在输液过程中，由于时间较长、营养液不稳定，有一定可能会导致静脉炎的发生，对患者的生活质量造成一定的影响。如何有效的对肠外营养支持进行护理，近年来在临床上已经得到了很大的重视。本文对肠外营养及静脉炎进行阐述，分析静脉炎的评价标准，结合肠外营养所致静脉炎的相关因素进行综述，以为临床治疗提供更可靠的依据。
【关键词】肠外营养；静脉炎；因素；研究进展
引言
肠外营养可以为营养不足者提供有效的营养支持，补充机体所需的维生素、水、微量元素、电解质、氨基酸、碳水化合物、脂肪等营养物质。肠外营养支持过程中，常会因营养液不稳定、置管穿刺不当、输液时间较长而导致静脉炎、感染、气胸、栓塞等较为严重的不良反应。其中最常见的不良反应是静脉炎，静脉炎的临床症状主要为局部疼痛、肿胀，部分病人可能会有白细胞增多、发热等临床表现，对患者的生活质量造成了一定的影响。本次研究从肠外营养入手，结合导致静脉炎的相关因素，阐述肠外营养所致静脉炎的研究进展，现将结果报道如下：
1 肠外营养概述
1.1 肠外营养及主要成分作用
肠外营养是一种通过胃肠外向营养不足者提供营养支持的治疗方法，一般适用于危重、术前、术后患者。肠外营养分为部分肠外营养（PPN）与完全肠外营养（TPN），其中TPN的主要成分为维生素、葡萄糖、微量元素、电解质、氨基酸、水、脂肪，维生素用于机体的正常代谢以及部分生理功能的运行；葡萄糖为机体提供能量，同时碳原子可用于生物合成；电解质是稳定机体内环境的关键，用于维持血液中的pH、电解质平衡；脂肪乳剂更易在体内分解并为机体所使用；氨基酸分解后的氮元素可以用于机体内的细胞再生，从而有效的加快创口愈合，修复组织损伤，同时当机体需要时，氨基酸也可释放热量[1]。
1.2 肠外营养的不良反应
肠外营养导致的不良反应有静脉炎、感染、气胸、栓塞以及脂肪超载症。其中肠外营养液不稳定会导致栓塞和静脉炎，人体肺部器官的微血管直径一般是5μ m，当营养液里的微粒直径大于这个数值时，这些微粒便容易停留在微血管的一些部位，最终导致病人发生肺部栓塞，若有Ca3（PO4）2生成，则病人有可能会出现肺炎等并发症，严重者会因肺衰竭而死亡。对于肾脏、脾、脑等脏器的毛细血管来说，当肠外营养液的一些分子直径大于5μ m时，也会引起静脉炎以及栓塞。置管穿刺不当则会导致病人感染和气胸，对于营养不良、身体瘦小的病人，其皮肤穿刺点距离胸膜顶较近，如果护理人员的穿刺方向不准确或者病人的体位不恰当，在穿刺置管的过程中就容易对胸膜肺尖造成损伤从而导致气胸的发生；同时在穿刺置管过程中无菌操作不彻底也会导致感染性的不良反应[2]。
2 静脉炎
2.1 静脉炎概述
静脉炎一种较为常见的急性无菌性炎症，病发于机体的静脉血管。导致静脉炎的发病原因有手术操作不当引起的细菌感染；外伤、吸烟、肥胖导致机体的静脉内皮损伤；静脉输入时间过长，静脉的内皮细胞也会受到损伤；输注高浓度、强刺激性的药物 [3]。静脉炎以局部疼痛、红肿为主要临床表现，部分病人同时伴有白细胞增多、发热等症状，对于静脉炎的诊断多是通过在对病人的相关血液指标、局部表现、病史分析的基础上检查其影像学表现。要注意的是该疾病由于与丹毒等急性皮肤感染疾病的临床症状类同，静脉炎的诊断存在隐蔽性。相比于静脉炎，丹毒病人的皮肤发热、红肿的临床症状更重，同时伴有全身反应，无影像学表现。
2.2 评价标准
根据美国INS标准对静脉炎进行分级，0级：无症状。Ⅰ级：输液部位有疼痛、红肿等症状，无条索样物形成，无硬结触及。Ⅱ级：输液部位有疼痛、红肿等症状，条索样物形成，无硬结触及。Ⅲ级：输液部位有疼痛、红肿等症状，条索样物形成，有硬结触及。Ⅳ级：输液部位有疼痛、红肿等症状，条索样物形成，有硬结触及，有脓液渗出。
2.3 危险因素
2.3.1溶液的pH值，正常人的pH值在7.35～7.45之间，溶液的酸碱度如果在这个范围之外就会对静脉血管内皮细胞造成一定程度的损伤。一般认为当溶液的酸碱度与静脉炎病情的严重程度有着密切的关系，溶液的 pH值越低，酸性越大，则病人的静脉炎就越严重。有报道[4]利用家兔对溶液的pH值与静脉炎的发生率进行研究表明，当溶液的pH值为4.5时，所有家兔均有静脉血管炎发生；当溶液的pH值为5.9时，一半家兔的静脉有中轻度血管炎出现；当溶液的pH值为6.3时，有1/5的家兔静脉发生轻度静脉炎；当溶液的pH值为6.5时，无一例家兔出现静脉炎。同时减小溶液的pH值可以降低脂肪微粒表面的负电位，使得脂肪微粒之间的排斥力减弱，有利于脂肪微粒的聚集和相互融合，提高脂肪乳剂的稳定性。有研究[5]指出TPN的最终pH值控制在5-6之间最为合适，在此范围内的溶液可以达到最高的稳定性。
2.3.2溶液的渗透压，高渗液体溶液会使静脉血管的内皮细胞萎缩乃至坏死，当输入高渗肠外营养液时，不但会因内皮细胞受到损伤而产生静脉炎，同时还有一定可能性导致血小板聚集最终发生血栓。刘菁等[6]研究表明，随着渗透压率的升高，静脉血管受到的刺激也就越大，病人的疼痛症状愈加明显，最终引起不同程度的静脉炎。研究结果为高渗透压率组静脉炎0级1例（3.3%），Ⅰ级15例（50.0%），Ⅱ级13例（43.4%），Ⅲ级1例（3.3%）。中渗透压率组静脉炎0级3例（10.0%），Ⅰ级18例（60.0%），Ⅱ级9例（30.0%），Ⅲ级0例（0%）。低渗透压率组静脉炎0级4例（13.3%），Ⅰ级24例（80.0%），Ⅱ级2例（6.7%），Ⅲ级0例（0%）。结果表明随着渗透压率的升高，静脉炎的病情也愈加严重。同时根据《临床肠内及肠外营养操作指南》以及相关研究，当肠外营养液渗透压低于1200 mOsmol/LH2O时适用于经外周静脉。 2.3.3输液速度和输液量，在肠外营养所致静脉炎的危险因素中，输液速度和溶液的pH值是最主要的两个方面。当溶液进入血液循环中后，溶液流线与血液流线会成为平行、分层的两条流线，当两者速度基本一致时会发生混合。当输液速度大于血液速度时，静脉血管侧壁会受到较大的压力，从而引发静脉炎，同时血液若不能与溶液进行中和，也会对内皮细胞造成损伤。在肠外营养液配置完毕后应在24h以内均匀输入病人静脉，不可在短时间内对病人尤其是高应激状态病人进行大量输入。
2.3.4机械性刺激，引发机械性刺激最终导致静脉炎的原因有：①导管的留置时间过长；②护理人员穿刺技术不熟练，导致反复穿刺情况的出现；③止血带结扎时间过长或者过紧；④不科学的拔针方法产生的切割力对血管造成损伤；⑤导管固定不稳定；⑥选用的导管型号不准确，过粗或过长。
2.3.5营养液不稳定，人体器官的微血管直径一般是5μ m左右，当营养液里的微粒直径大于这个数值时，这些微粒便容易停留在微血管的一些部位，引起组织缺氧，最终导致病人发生静脉炎 。
3 结语
自从上世纪60年代提出利用肠外营养支持无法正常进食者，肠外营养便在临床上得到了广泛的使用，通过肠外营养对危重、术前、术后患者提供有效的营养支持，病人在营养无法正常摄入的情况下仍然可以维持机体所需的能量，从而保证伤口愈合，加快病情康复。本次研究从肠外营养与静脉炎入手，阐述了肠外营养导致静脉炎的溶液的pH值、溶液的渗透压、输液速度和输液量、机械性刺激、营养不稳定等五项危险因素。在实际运用中，肠外营养病人往往是多个因素结合在一起而导致的静脉炎，严重的影响了病人的生活质量。因此为了更好的减少静脉炎的发生，护理人员以及肠外营养配置者均需要做好正确、有效的预防措施[7]。①调节合适的pH值，将溶液的pH值调节至适合的程度，尽量减少与血液pH值的差距，不但可以预防内皮细胞损伤而导致的静脉炎，同时还可以有效的与血液进行中和，提高病人对营养的摄入和药物疗效。②避免渗透压对静脉血管的损害，高渗溶液对于静脉血管内膜有着较强的刺激，临床护理人员在穿刺过程中应选择较大的静脉，对于同一条静脉上的穿刺，应避免反复穿刺情况的出现，如有必要，两次穿刺距离之间要有一定距离。③控制溶液的输液速度和浓度，在输注含有氨基酸、脂肪乳等大分子的高浓度溶液时，要注意降低输液速度，同时进行有效的稀释，以减少静脉炎的发生。④控制日静脉输入量，应根据肠外营养者的年龄、基础疾病、分解代谢等情况准确计算每日所需的能量，同时进行合理的糖脂比配制。⑤临床护理人员应提高穿刺技能，减少反复穿刺情况的出现；止血带结扎时间尽量低于2分钟，同时不要过紧；尽量选择最细、最短的针头，以减少静脉血管的损伤。
参考文献：
[1]吴毓娣， 来锦云. 全胃肠外静脉营养液的配制[J]. 中外医学研究， 2010， 08（28）：177-178.
[2]李瑞华. 肠外营养支持临床应用概述[J]. 实用临床医药杂志， 2012， 16（21）：176-178.
[3]张华. 颈外静脉留置针防止短期全胃肠外营养致静脉炎的效果评价[J]. 中国实用医药， 2011， 24（5）：212-213.
[4]Kuwahara T，Asanami S，Kawauchi Y. Experimental infusion phlebitis： tolerance Ph of peripheral vein[J]. J Toxicol Sci， 1999， 24（2）：113-113.
[5]李童云，全胃肠外静脉营养液的配制[J]，医学信息，2009， 8（1）：107-108.
[6]刘菁， 彭南海， 杨平，等. 不同渗透压率对肠外营养静脉炎发生的影响研究[J]. 医学与哲学， 2013， 34（9）：31-32.
[7]方勇燕. 输液性静脉炎的原因分析及护理进展[J]. 中华全科医学， 2010， 8（5）：637-639.
【摘要】通过肠外营养给予营养不足者营养支持是临床上常用的方法之一，在输液过程中，由于时间较长、营养液不稳定，有一定可能会导致静脉炎的发生，对患者的生活质量造成一定的影响。如何有效的对肠外营养支持进行护理，近年来在临床上已经得到了很大的重视。本文对肠外营养及静脉炎进行阐述，分析静脉炎的评价标准，结合肠外营养所致静脉炎的相关因素进行综述，以为临床治疗提供更可靠的依据。
【关键词】肠外营养；静脉炎；因素；研究进展
引言
肠外营养可以为营养不足者提供有效的营养支持，补充机体所需的维生素、水、微量元素、电解质、氨基酸、碳水化合物、脂肪等营养物质。肠外营养支持过程中，常会因营养液不稳定、置管穿刺不当、输液时间较长而导致静脉炎、感染、气胸、栓塞等较为严重的不良反应。其中最常见的不良反应是静脉炎，静脉炎的临床症状主要为局部疼痛、肿胀，部分病人可能会有白细胞增多、发热等临床表现，对患者的生活质量造成了一定的影响。本次研究从肠外营养入手，结合导致静脉炎的相关因素，阐述肠外营养所致静脉炎的研究进展，现将结果报道如下：
1 肠外营养概述
1.1 肠外营养及主要成分作用
肠外营养是一种通过胃肠外向营养不足者提供营养支持的治疗方法，一般适用于危重、术前、术后患者。肠外营养分为部分肠外营养（PPN）与完全肠外营养（TPN），其中TPN的主要成分为维生素、葡萄糖、微量元素、电解质、氨基酸、水、脂肪，维生素用于机体的正常代谢以及部分生理功能的运行；葡萄糖为机体提供能量，同时碳原子可用于生物合成；电解质是稳定机体内环境的关键，用于维持血液中的pH、电解质平衡；脂肪乳剂更易在体内分解并为机体所使用；氨基酸分解后的氮元素可以用于机体内的细胞再生，从而有效的加快创口愈合，修复组织损伤，同时当机体需要时，氨基酸也可释放热量[1]。
1.2 肠外营养的不良反应
肠外营养导致的不良反应有静脉炎、感染、气胸、栓塞以及脂肪超载症。其中肠外营养液不稳定会导致栓塞和静脉炎，人体肺部器官的微血管直径一般是5μ m，当营养液里的微粒直径大于这个数值时，这些微粒便容易停留在微血管的一些部位，最终导致病人发生肺部栓塞，若有Ca3（PO4）2生成，则病人有可能会出现肺炎等并发症，严重者会因肺衰竭而死亡。对于肾脏、脾、脑等脏器的毛细血管来说，当肠外营养液的一些分子直径大于5μ m时，也会引起静脉炎以及栓塞。置管穿刺不当则会导致病人感染和气胸，对于营养不良、身体瘦小的病人，其皮肤穿刺点距离胸膜顶较近，如果护理人员的穿刺方向不准确或者病人的体位不恰当，在穿刺置管的过程中就容易对胸膜肺尖造成损伤从而导致气胸的发生；同时在穿刺置管过程中无菌操作不彻底也会导致感染性的不良反应[2]。
2 静脉炎
2.1 静脉炎概述
静脉炎一种较为常见的急性无菌性炎症，病发于机体的静脉血管。导致静脉炎的发病原因有手术操作不当引起的细菌感染；外伤、吸烟、肥胖导致机体的静脉内皮损伤；静脉输入时间过长，静脉的内皮细胞也会受到损伤；输注高浓度、强刺激性的药物 [3]。静脉炎以局部疼痛、红肿为主要临床表现，部分病人同时伴有白细胞增多、发热等症状，对于静脉炎的诊断多是通过在对病人的相关血液指标、局部表现、病史分析的基础上检查其影像学表现。要注意的是该疾病由于与丹毒等急性皮肤感染疾病的临床症状类同，静脉炎的诊断存在隐蔽性。相比于静脉炎，丹毒病人的皮肤发热、红肿的临床症状更重，同时伴有全身反应，无影像学表现。
2.2 评价标准
根据美国INS标准对静脉炎进行分级，0级：无症状。Ⅰ级：输液部位有疼痛、红肿等症状，无条索样物形成，无硬结触及。Ⅱ级：输液部位有疼痛、红肿等症状，条索样物形成，无硬结触及。Ⅲ级：输液部位有疼痛、红肿等症状，条索样物形成，有硬结触及。Ⅳ级：输液部位有疼痛、红肿等症状，条索样物形成，有硬结触及，有脓液渗出。
2.3 危险因素
2.3.1溶液的pH值，正常人的pH值在7.35～7.45之间，溶液的酸碱度如果在这个范围之外就会对静脉血管内皮细胞造成一定程度的损伤。一般认为当溶液的酸碱度与静脉炎病情的严重程度有着密切的关系，溶液的 pH值越低，酸性越大，则病人的静脉炎就越严重。有报道[4]利用家兔对溶液的pH值与静脉炎的发生率进行研究表明，当溶液的pH值为4.5时，所有家兔均有静脉血管炎发生；当溶液的pH值为5.9时，一半家兔的静脉有中轻度血管炎出现；当溶液的pH值为6.3时，有1/5的家兔静脉发生轻度静脉炎；当溶液的pH值为6.5时，无一例家兔出现静脉炎。同时减小溶液的pH值可以降低脂肪微粒表面的负电位，使得脂肪微粒之间的排斥力减弱，有利于脂肪微粒的聚集和相互融合，提高脂肪乳剂的稳定性。有研究[5]指出TPN的最终pH值控制在5-6之间最为合适，在此范围内的溶液可以达到最高的稳定性。
2.3.2溶液的渗透压，高渗液体溶液会使静脉血管的内皮细胞萎缩乃至坏死，当输入高渗肠外营养液时，不但会因内皮细胞受到损伤而产生静脉炎，同时还有一定可能性导致血小板聚集最终发生血栓。刘菁等[6]研究表明，随着渗透压率的升高，静脉血管受到的刺激也就越大，病人的疼痛症状愈加明显，最终引起不同程度的静脉炎。研究结果为高渗透压率组静脉炎0级1例（3.3%），Ⅰ级15例（50.0%），Ⅱ级13例（43.4%），Ⅲ级1例（3.3%）。中渗透压率组静脉炎0级3例（10.0%），Ⅰ级18例（60.0%），Ⅱ级9例（30.0%），Ⅲ级0例（0%）。低渗透压率组静脉炎0级4例（13.3%），Ⅰ级24例（80.0%），Ⅱ级2例（6.7%），Ⅲ级0例（0%）。结果表明随着渗透压率的升高，静脉炎的病情也愈加严重。同时根据《临床肠内及肠外营养操作指南》以及相关研究，当肠外营养液渗透压低于1200 mOsmol/LH2O时适用于经外周静脉。 2.3.3输液速度和输液量，在肠外营养所致静脉炎的危险因素中，输液速度和溶液的pH值是最主要的两个方面。当溶液进入血液循环中后，溶液流线与血液流线会成为平行、分层的两条流线，当两者速度基本一致时会发生混合。当输液速度大于血液速度时，静脉血管侧壁会受到较大的压力，从而引发静脉炎，同时血液若不能与溶液进行中和，也会对内皮细胞造成损伤。在肠外营养液配置完毕后应在24h以内均匀输入病人静脉，不可在短时间内对病人尤其是高应激状态病人进行大量输入。
2.3.4机械性刺激，引发机械性刺激最终导致静脉炎的原因有：①导管的留置时间过长；②护理人员穿刺技术不熟练，导致反复穿刺情况的出现；③止血带结扎时间过长或者过紧；④不科学的拔针方法产生的切割力对血管造成损伤；⑤导管固定不稳定；⑥选用的导管型号不准确，过粗或过长。
2.3.5营养液不稳定，人体器官的微血管直径一般是5μ m左右，当营养液里的微粒直径大于这个数值时，这些微粒便容易停留在微血管的一些部位，引起组织缺氧，最终导致病人发生静脉炎 。
3 结语
自从上世纪60年代提出利用肠外营养支持无法正常进食者，肠外营养便在临床上得到了广泛的使用，通过肠外营养对危重、术前、术后患者提供有效的营养支持，病人在营养无法正常摄入的情况下仍然可以维持机体所需的能量，从而保证伤口愈合，加快病情康复。本次研究从肠外营养与静脉炎入手，阐述了肠外营养导致静脉炎的溶液的pH值、溶液的渗透压、输液速度和输液量、机械性刺激、营养不稳定等五项危险因素。在实际运用中，肠外营养病人往往是多个因素结合在一起而导致的静脉炎，严重的影响了病人的生活质量。因此为了更好的减少静脉炎的发生，护理人员以及肠外营养配置者均需要做好正确、有效的预防措施[7]。①调节合适的pH值，将溶液的pH值调节至适合的程度，尽量减少与血液pH值的差距，不但可以预防内皮细胞损伤而导致的静脉炎，同时还可以有效的与血液进行中和，提高病人对营养的摄入和药物疗效。②避免渗透压对静脉血管的损害，高渗溶液对于静脉血管内膜有着较强的刺激，临床护理人员在穿刺过程中应选择较大的静脉，对于同一条静脉上的穿刺，应避免反复穿刺情况的出现，如有必要，两次穿刺距离之间要有一定距离。③控制溶液的输液速度和浓度，在输注含有氨基酸、脂肪乳等大分子的高浓度溶液时，要注意降低输液速度，同时进行有效的稀释，以减少静脉炎的发生。④控制日静脉输入量，应根据肠外营养者的年龄、基础疾病、分解代谢等情况准确计算每日所需的能量，同时进行合理的糖脂比配制。⑤临床护理人员应提高穿刺技能，减少反复穿刺情况的出现；止血带结扎时间尽量低于2分钟，同时不要过紧；尽量选择最细、最短的针头，以减少静脉血管的损伤。
参考文献：
[1]吴毓娣， 来锦云. 全胃肠外静脉营养液的配制[J]. 中外医学研究， 2010， 08（28）：177-178.
[2]李瑞华. 肠外营养支持临床应用概述[J]. 实用临床医药杂志， 2012， 16（21）：176-178.
[3]张华. 颈外静脉留置针防止短期全胃肠外营养致静脉炎的效果评价[J]. 中国实用医药， 2011， 24（5）：212-213.
[4]Kuwahara T，Asanami S，Kawauchi Y. Experimental infusion phlebitis： tolerance Ph of peripheral vein[J]. J Toxicol Sci， 1999， 24（2）：113-113.
[5]李童云，全胃肠外静脉营养液的配制[J]，医学信息，2009， 8（1）：107-108.
[6]刘菁， 彭南海， 杨平，等. 不同渗透压率对肠外营养静脉炎发生的影响研究[J]. 医学与哲学， 2013， 34（9）：31-32.
[7]方勇燕. 输液性静脉炎的原因分析及护理进展[J]. 中华全科医学， 2010， 8（5）：637-639.