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【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）3
摘 要：近年来越来越多关节病患者接受人工关节置换术治疗关节疾病的方法，但由于糖尿病患者的手术耐受力较差，术后并发症的发生率明显高于一般人，而且较易发生感染，所以糖尿病成为该手术的相对禁忌证。手术前后良好的血糖控制是手术成功的关键。严格控制血糖，积极治疗内科疾病，使用合理的抗生素预防感染，以及营养支持疗法，预防下肢静脉血栓，使伤口达到I级愈合，有效的降低并发生症的发生率。
关键词：糖尿病；人工关节置换术；围手术期治疗；
糖尿病是一种常见的内分泌疾病，特点是慢性高血糖，伴随因胰岛素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱[1]。糖尿病是老年患者的常见基础疾病，而老年外科手术患者中约有 5%～10%的患有糖尿病，同时约50%糖尿病患者会在一生中行一次手术[2]。对于糖尿病患者而言，手术创伤会刺激机体，引起血糖升高，加重手术的风险，造成患者刀口愈合减慢，感染机会上升，住院时间、费用随之增加，糖尿病是手术的相对禁忌证之一。而同时关节置换术对患者创伤较大，引起血糖波动大，更易造成不良并发症。因此应当从围手术期进行多方面处理，控制血糖，预防并发症。
1 控制血糖
控制血糖是糖尿病患者行人工关节置换术围手术期最重要的处理，围手术期若血糖高可导致对手术耐受性差，同时手术刺激使糖尿病患者内环境代谢紊乱加重。术前血糖控制的好，则可减少术后并发症产生。临床最常用快速控制血糖药物为胰岛素，胰岛素可抵消糖尿病患者组织修复差状态，促进切口愈合[3]。严格的术前血糖控制，空腹血糖<7.0mmol/L，餐后血糖<9.0mmol/L，可以更好的控制术后血糖同时不增加术后低血糖的发生[4]；术后将血糖控制在正常或稍高于正常值则可降低手术创伤所致炎性反应。因而所有患者入院后应立即进行血糖监测，术前在内科医师的配合下进行治疗，包括饮食控制、口服降糖药物及胰岛素注射。血糖控制在正常范围后立即进行手术。术中进行血糖水平的监测。术后继续进行血糖水平的测定，根据化验检查结果调整胰岛素用量。出院后坚持长期口服用药，长期积极进行血糖监测，保持血糖在正常范围内。
2 预防感染
其次应用抗生素预防感染，糖尿病患者免疫能力下降，易发生感染。K.Yang 等[5]报道糖尿病患者表浅伤口感染率为7.3%，深部伤口感染率5.5%，所以在控制血糖的前提下抗生素的应用非常重要。因糖尿病患者机体免疫功能低下，抗感染能力差，术前静点抗生素能起到防治感染的作用。术中应严格无菌操作，尽量缩短手术时间[5]。术中应用抗生素骨水泥，能起到重要的预防和治疗作用。骨水泥中抗生素的释放集中在最初的7-10天，这对术中的污染尤其有效[6]。同时剩余抗生素于1年时间缓慢释放，起到长期作用，术后也应给予抗生素治疗一到两天，以预防感染。
3 治疗内科疾病
糖尿病患者常合并其他内科疾病，术前对患者应全面检查，对患者健康情况、手术耐受能力等作出全面、正确的评估，及时请相关科室进行会诊，改善心脏、呼吸系统功能，控制血压，早起糖尿病患者的冠心病呈隐匿性表现，即使心电图正常，但在刺激下易发生急性心脏病。而糖尿病性高血压的发生率为20%-40%，合并有高血压的糖尿病患者，冠心病的发生率较非糖尿病患者高4-5倍，对手术的耐受能力差，即使是行小手术麻醉时也有发生心脏骤停之可能[7]。故术中应同时进行心电图、动脉压、尿量和血气分析等方面的监测，并根据各项测定结果采取措施。
4 营养支持
糖尿病多并发有周围血管、神经病变，切口局部血供减少，营养物质的运送及氧的运送障碍等减缓了伤口的愈合；加上糖尿病病人需控制饮食，各种营养素间的调配不合理，容易出现营养不良，易发生切口愈合不良。因此糖尿病病人更应注意营养补给，选用支链氨基酸输入，达到氮平衡，纠正低蛋白血症，加速伤口愈合。同时要注意水电解质平衡，在无伤口感染或坏死等情况下，适当延长拆线时间[7]。
5 术后并发症的治疗
术后并发症的预防是手术成功的重要保证。K.Yang 等[6]报道糖尿病患者膝关节置换术后泌尿感染为15%，这与术中无菌操作及术后尿管保留时间有密切关系。术后当嘱患者多饮水，尿管尽量应于24h内拔除。下肢深静脉血栓是关节置换术后严重的并发症，尤其髋关节置换术，患者术后需要制动时间较长，血栓发生率也高于其他手术。同时糖尿病患者血管内皮遭到破话，更加重了这种风险，药物及机械预防措施是预防血栓的必要手段。低分子肝素可降低全髋置换术后深静脉血栓的发病率至少70%，给予预防量的低分子肝素就有快速和持续的抗血栓形成作用，对血液凝固性无明显改变[8]。在低分子肝素治疗下，仍有患者形成血栓 。因此不应单纯采用药物，同时应辅助机械治疗，例如踝泵锻炼，活动不利患者给予气压治疗等，有助于预防深静脉血栓。
总之糖尿病人的围手术期治疗是手术成败关键因素。采用合理措施控制围手术期血糖变化，积极治疗内科疾病，使用抗生素预防感染，以及营养支持，预防下肢静脉血栓，使伤口能达到I期愈合，出院后应嘱患者严格控制血糖，这是预防院外感染的必要手段，唯有多方式联合治疗，关节置换手术对糖尿病患者才能起到良好的作用。
参考文献
[1]关于糖尿病的新诊断标准与分型.中国糖尿病杂志[J].2000，8（1）。
[2]蒋国彦，黄公怡，吴蔚然.实用糖尿病学[M].北京：人民卫生出版社1992，315-322。
[3]何爱珊，李佛保，杨忠汉，等。老年糖尿病患者骨科手术围手术期处理。中华老年医学杂志，2000，19（1）：26-28。
[4]张国英，李晓玉，邓薇。糖尿病患者术前血糖控制水平的研究。中国糖尿病杂志，2000，8（6）：372。
[5]K.yang，Frcs，S.J.Yeo，et al.Total knee arthroplasty in diabetic patients.The journal of arthroplasty，2001，16（1）：102-106。
[6]赵玉峰，王爱民，孙红振。人工全髋置换术后感染翻修 30 例。中华创伤杂志，2006，22（11）：815-819。
[7]贾国胜，刘志新，池青。 糖尿病患者行人工髋关节置换术的围手术期治疗[J]。中国实用医药，2007，2 （35） ：23一24。
[8]邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等。低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究。中华骨科杂志，2006，26（12）：819-822。
第一作者：单堃 性别：男、出生年月：1990-07-16、最高学历：硕士研究生、
摘 要：近年来越来越多关节病患者接受人工关节置换术治疗关节疾病的方法，但由于糖尿病患者的手术耐受力较差，术后并发症的发生率明显高于一般人，而且较易发生感染，所以糖尿病成为该手术的相对禁忌证。手术前后良好的血糖控制是手术成功的关键。严格控制血糖，积极治疗内科疾病，使用合理的抗生素预防感染，以及营养支持疗法，预防下肢静脉血栓，使伤口达到I级愈合，有效的降低并发生症的发生率。
关键词：糖尿病；人工关节置换术；围手术期治疗；
糖尿病是一种常见的内分泌疾病，特点是慢性高血糖，伴随因胰岛素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱[1]。糖尿病是老年患者的常见基础疾病，而老年外科手术患者中约有 5%～10%的患有糖尿病，同时约50%糖尿病患者会在一生中行一次手术[2]。对于糖尿病患者而言，手术创伤会刺激机体，引起血糖升高，加重手术的风险，造成患者刀口愈合减慢，感染机会上升，住院时间、费用随之增加，糖尿病是手术的相对禁忌证之一。而同时关节置换术对患者创伤较大，引起血糖波动大，更易造成不良并发症。因此应当从围手术期进行多方面处理，控制血糖，预防并发症。
1 控制血糖
控制血糖是糖尿病患者行人工关节置换术围手术期最重要的处理，围手术期若血糖高可导致对手术耐受性差，同时手术刺激使糖尿病患者内环境代谢紊乱加重。术前血糖控制的好，则可减少术后并发症产生。临床最常用快速控制血糖药物为胰岛素，胰岛素可抵消糖尿病患者组织修复差状态，促进切口愈合[3]。严格的术前血糖控制，空腹血糖<7.0mmol/L，餐后血糖<9.0mmol/L，可以更好的控制术后血糖同时不增加术后低血糖的发生[4]；术后将血糖控制在正常或稍高于正常值则可降低手术创伤所致炎性反应。因而所有患者入院后应立即进行血糖监测，术前在内科医师的配合下进行治疗，包括饮食控制、口服降糖药物及胰岛素注射。血糖控制在正常范围后立即进行手术。术中进行血糖水平的监测。术后继续进行血糖水平的测定，根据化验检查结果调整胰岛素用量。出院后坚持长期口服用药，长期积极进行血糖监测，保持血糖在正常范围内。
2 预防感染
其次应用抗生素预防感染，糖尿病患者免疫能力下降，易发生感染。K.Yang 等[5]报道糖尿病患者表浅伤口感染率为7.3%，深部伤口感染率5.5%，所以在控制血糖的前提下抗生素的应用非常重要。因糖尿病患者机体免疫功能低下，抗感染能力差，术前静点抗生素能起到防治感染的作用。术中应严格无菌操作，尽量缩短手术时间[5]。术中应用抗生素骨水泥，能起到重要的预防和治疗作用。骨水泥中抗生素的释放集中在最初的7-10天，这对术中的污染尤其有效[6]。同时剩余抗生素于1年时间缓慢释放，起到长期作用，术后也应给予抗生素治疗一到两天，以预防感染。
3 治疗内科疾病
糖尿病患者常合并其他内科疾病，术前对患者应全面检查，对患者健康情况、手术耐受能力等作出全面、正确的评估，及时请相关科室进行会诊，改善心脏、呼吸系统功能，控制血压，早起糖尿病患者的冠心病呈隐匿性表现，即使心电图正常，但在刺激下易发生急性心脏病。而糖尿病性高血压的发生率为20%-40%，合并有高血压的糖尿病患者，冠心病的发生率较非糖尿病患者高4-5倍，对手术的耐受能力差，即使是行小手术麻醉时也有发生心脏骤停之可能[7]。故术中应同时进行心电图、动脉压、尿量和血气分析等方面的监测，并根据各项测定结果采取措施。
4 营养支持
糖尿病多并发有周围血管、神经病变，切口局部血供减少，营养物质的运送及氧的运送障碍等减缓了伤口的愈合；加上糖尿病病人需控制饮食，各种营养素间的调配不合理，容易出现营养不良，易发生切口愈合不良。因此糖尿病病人更应注意营养补给，选用支链氨基酸输入，达到氮平衡，纠正低蛋白血症，加速伤口愈合。同时要注意水电解质平衡，在无伤口感染或坏死等情况下，适当延长拆线时间[7]。
5 术后并发症的治疗
术后并发症的预防是手术成功的重要保证。K.Yang 等[6]报道糖尿病患者膝关节置换术后泌尿感染为15%，这与术中无菌操作及术后尿管保留时间有密切关系。术后当嘱患者多饮水，尿管尽量应于24h内拔除。下肢深静脉血栓是关节置换术后严重的并发症，尤其髋关节置换术，患者术后需要制动时间较长，血栓发生率也高于其他手术。同时糖尿病患者血管内皮遭到破话，更加重了这种风险，药物及机械预防措施是预防血栓的必要手段。低分子肝素可降低全髋置换术后深静脉血栓的发病率至少70%，给予预防量的低分子肝素就有快速和持续的抗血栓形成作用，对血液凝固性无明显改变[8]。在低分子肝素治疗下，仍有患者形成血栓 。因此不应单纯采用药物，同时应辅助机械治疗，例如踝泵锻炼，活动不利患者给予气压治疗等，有助于预防深静脉血栓。
总之糖尿病人的围手术期治疗是手术成败关键因素。采用合理措施控制围手术期血糖变化，积极治疗内科疾病，使用抗生素预防感染，以及营养支持，预防下肢静脉血栓，使伤口能达到I期愈合，出院后应嘱患者严格控制血糖，这是预防院外感染的必要手段，唯有多方式联合治疗，关节置换手术对糖尿病患者才能起到良好的作用。
参考文献
[1]关于糖尿病的新诊断标准与分型.中国糖尿病杂志[J].2000，8（1）。
[2]蒋国彦，黄公怡，吴蔚然.实用糖尿病学[M].北京：人民卫生出版社1992，315-322。
[3]何爱珊，李佛保，杨忠汉，等。老年糖尿病患者骨科手术围手术期处理。中华老年医学杂志，2000，19（1）：26-28。
[4]张国英，李晓玉，邓薇。糖尿病患者术前血糖控制水平的研究。中国糖尿病杂志，2000，8（6）：372。
[5]K.yang，Frcs，S.J.Yeo，et al.Total knee arthroplasty in diabetic patients.The journal of arthroplasty，2001，16（1）：102-106。
[6]赵玉峰，王爱民，孙红振。人工全髋置换术后感染翻修 30 例。中华创伤杂志，2006，22（11）：815-819。
[7]贾国胜，刘志新，池青。 糖尿病患者行人工髋关节置换术的围手术期治疗[J]。中国实用医药，2007，2 （35） ：23一24。
[8]邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等。低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究。中华骨科杂志，2006，26（12）：819-822。
第一作者：单堃 性别：男、出生年月：1990-07-16、最高学历：硕士研究生、