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摘要：目的：探讨标准外伤大骨瓣开颅术中急性脑膨出的特点及救治方法。方法：选取于2010年1月～2014年2月来院行标准外伤大骨瓣开颅术中急性脑膨出患者48例作为研究对象，分析所有患者的临床特点及救治方法。结果：本组病例中恢复良好11例（22.92%），中度残疾24例（50.00%），重度残疾5例（10.42%），昏迷、植物生存状态3例（6.25%），死亡5例（10.42%），不同程度脑膨出的预后效果比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：术中急性脑肿胀、迟发性颅内血肿易引起急性脑膨出的发生，手术时按疾病发生机制、脑膨出程度及急性脑膨出特点采取相应措施，提高手术治疗效果，提高患者生存质量。
关键词：急性脑膨出；标准外伤大骨瓣开颅术；急性脑膨出；救治方法
重型颅脑损伤是临床上常见疾病，病死率较高，主要因为重型颅脑损伤常合并严重脑水肿、脑挫裂伤、恶性高颅压等[1]。其中急性脑膨出是重型颅脑损伤手术最为严重的并发症之一，一旦发生处理困难，临床预后较差。由此，我院对2010年1月～2014年2月来院治疗的颅脑损伤患者采取标准外伤大骨瓣开颅术，总结其临床特点及救治方法，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2010年1月～2014年2月来院行标准外伤大骨瓣开颅术中急性脑膨出患者48例，其中男29例，女19例，年龄21～68岁，平均年龄（43.5±2.4）岁；致伤原因：车祸21例，砸伤或打击伤12 例，坠落伤15 例；受伤机制：均有直接损伤，加速伤10例，减速伤28 例，旋转性损伤10例；患者术前均有不同程度的意识变化，按照重型颅脑损伤（GCS，Glosgow Coma Scale）评分：6～8分28例，3～5分20例；其中轻-重型11例，重型29例，特重型8例。脑疝时间>2h的患者26例，脑疝时间<2h患者22例。有9例患者出现弥漫性脑肿胀、18例患者出现伴硬膜下血肿，21例患者出现硬膜下血肿并脑内血肿。
1.2 方法
对术前出现呼吸障碍的患者，需立即实施气管插管行机械通气；血压较低者需及时输血、补液，保持呼吸功能稳定。术中将患者头部抬高15°～20°，选择美国标准外伤大骨瓣开颅术的标准，行标准外伤大骨瓣减压术治疗，选择标准外伤大骨瓣，切口自颧弓上屏前1cm，于耳廓上面向后上方延伸至顶骨正中线，随后向前沿正中线至前额部发际内2—3cm处。骨瓣要足够大，一般顶部骨瓣距旁开正中线矢状窦2～3cm，于骨窗靠近颅底处咬除蝶骨嵴，去除骨瓣大小为12cm×15cm。术前评估有可能出现急性脑膨出的患者，若患者病情发展迅速，需要先进行颞肌下减压术，然后迅速切开头皮，分离颞肌，实施颅骨钻孔，挑开硬脑膜，排出硬膜外或硬膜下血性液，随后进行外伤大骨瓣减压术开颅。保证硬脑膜处于敞开状态，清除硬膜下血肿并彻底止血[2]。通过减压术后仍然还出现脑膨出，可能是因为颅内发生其他迟发性血肿，若术中出现急性脑膨出，需立即使用大剂量的脱水剂，且过度换气，并做好止血措施。经相应处理发现脑膨出症状无明显改善或加剧，需立即进行CT扫描，发现新血肿并立即清除，完全清除坏死的组织并使用脱水机与激素，且过度换气，保持收缩压控制在90mmHg以下，逐渐清除术中出现的脑膨出，最后切除膨出的脑组织。
1.3 观察指标
观察比较两组患者术中脑膨出程度及术后GCS评分，包括良好、中度残疾、重度残疾、昏迷，植物生存状态、死亡等。
1.4 统计学处理
对所收集的资料采用统计学软件SPSS 17.0数据包进行分析，计量资料采用均值±标准差（x+s）来表示，计量资料的对比采用t检验，计数资料的对比采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
比较不同程度脑膨出患者的预后效果，本组病例中轻-重型患者的术中脑膨出程度为（1.21±0.12）cm，重型患者的术中脑膨出程度为（1.58±0.14）cm，特重型患者的术中脑膨出程度为（1.76±0.15）cm，术中脑膨出程度比较差异不显著（P>0.05）。本组病例中恢复良好11例，占22.92%，中度残疾24例，占50.00%，重度残疾5例，占10.42%，昏迷、植物生存状态3例，占6.25%，死亡5例，占10.42%，不同程度脑膨出的预后效果比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 不同程度脑膨出患者的预后效果比较（n.%）
注释：*与轻-重型比较，*P<0.05；#与重型比较，#P<0.05；a与特重型比较，aP<0.05。
3 讨论
重型颅脑损伤是临床中常见病，具有病死率、致死率高的特点，主要因为在原发性脑损伤的基础上继发脑水肿和颅内血肿引起颅内压升高或脑疝，严重威胁到患者的生命健康安全。目前临床该病主要采取标准外伤大骨瓣开颅术，其对预后及提高生存质量有决定性意义[3]。
在标准外伤大骨瓣减压手术治疗中，其可获得较大的骨窗，能充分暴露额、颞、顶叶、颅中窝及颅前窝，清除率较高，可达到95%以上，能降低颅内压，可清除急性颅内血肿和挫裂伤区坏死组织[4]。经本组分析研究，结果发现恢复良好11例（22.92%），表明标准外伤大骨瓣减压手术治疗重型颅脑损伤的临床效果较好。本组研究发现重型和特重型的死亡率较高，急性脑膨出是标准外伤大骨瓣减压手术中常见并发症，针对急性脑膨出的发生机制，应采取相应的救治措施，包括：①对颅骨骨折部位引起硬膜外血肿及颅内迟发性血肿可能性进行分析，判断颅内小血肿的位置及脑挫伤情况[5]。②对弥漫性脑肿胀及脑水肿的患者，若术中发生急性脑膨出，需立即使用脱水机，且过度换气，并保持血压控制在8.0～12.0kPa，持续3min。③其他原因引起的脑膨出患者，术中需保持生命体征稳定，确保脑动脉供血正常及颈部静脉回流通畅，保证手术顺利进行[6]。
综上所述，针对标准外伤大骨瓣开颅术中急性脑膨出的救治，按照其发生机制、脑膨出程度采取合理措施，从而提高治疗效果。
参考文献：
[1]刘洪敬，张连志.双侧去骨瓣减压开颅术治疗双侧对冲性重型颅脑损伤的临床研究[J].中国医师进修杂志，2012，35（17）：4-7.
[2]潘红松，汤崇辉.标准外伤大骨瓣开颅及硬脑膜网状切开术防治术中急性脑膨出[J].现代实用医学，2009，21（6）：606-607.
[3]李建国，李琳，胥国锋等.标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤36例临床效果分析[J].中国医药指南，2010，8（35）：263-264.
[4]陈小军，黄军.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的对照研究[J].中国现代医学杂志，2010，20（19）：2972-2974，2977.
[5]苏放文.标准外伤大骨瓣开颅术中急性脑膨出96例临床分析[J].中国医药导报，2012，09（1）：152-154.
[6]黎开宇，李斌，陈昶春等.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤分析[J].当代医学，2012，（36）：94-96.
关键词：急性脑膨出；标准外伤大骨瓣开颅术；急性脑膨出；救治方法
重型颅脑损伤是临床上常见疾病，病死率较高，主要因为重型颅脑损伤常合并严重脑水肿、脑挫裂伤、恶性高颅压等[1]。其中急性脑膨出是重型颅脑损伤手术最为严重的并发症之一，一旦发生处理困难，临床预后较差。由此，我院对2010年1月～2014年2月来院治疗的颅脑损伤患者采取标准外伤大骨瓣开颅术，总结其临床特点及救治方法，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2010年1月～2014年2月来院行标准外伤大骨瓣开颅术中急性脑膨出患者48例，其中男29例，女19例，年龄21～68岁，平均年龄（43.5±2.4）岁；致伤原因：车祸21例，砸伤或打击伤12 例，坠落伤15 例；受伤机制：均有直接损伤，加速伤10例，减速伤28 例，旋转性损伤10例；患者术前均有不同程度的意识变化，按照重型颅脑损伤（GCS，Glosgow Coma Scale）评分：6～8分28例，3～5分20例；其中轻-重型11例，重型29例，特重型8例。脑疝时间>2h的患者26例，脑疝时间<2h患者22例。有9例患者出现弥漫性脑肿胀、18例患者出现伴硬膜下血肿，21例患者出现硬膜下血肿并脑内血肿。
1.2 方法
对术前出现呼吸障碍的患者，需立即实施气管插管行机械通气；血压较低者需及时输血、补液，保持呼吸功能稳定。术中将患者头部抬高15°～20°，选择美国标准外伤大骨瓣开颅术的标准，行标准外伤大骨瓣减压术治疗，选择标准外伤大骨瓣，切口自颧弓上屏前1cm，于耳廓上面向后上方延伸至顶骨正中线，随后向前沿正中线至前额部发际内2—3cm处。骨瓣要足够大，一般顶部骨瓣距旁开正中线矢状窦2～3cm，于骨窗靠近颅底处咬除蝶骨嵴，去除骨瓣大小为12cm×15cm。术前评估有可能出现急性脑膨出的患者，若患者病情发展迅速，需要先进行颞肌下减压术，然后迅速切开头皮，分离颞肌，实施颅骨钻孔，挑开硬脑膜，排出硬膜外或硬膜下血性液，随后进行外伤大骨瓣减压术开颅。保证硬脑膜处于敞开状态，清除硬膜下血肿并彻底止血[2]。通过减压术后仍然还出现脑膨出，可能是因为颅内发生其他迟发性血肿，若术中出现急性脑膨出，需立即使用大剂量的脱水剂，且过度换气，并做好止血措施。经相应处理发现脑膨出症状无明显改善或加剧，需立即进行CT扫描，发现新血肿并立即清除，完全清除坏死的组织并使用脱水机与激素，且过度换气，保持收缩压控制在90mmHg以下，逐渐清除术中出现的脑膨出，最后切除膨出的脑组织。
1.3 观察指标
观察比较两组患者术中脑膨出程度及术后GCS评分，包括良好、中度残疾、重度残疾、昏迷，植物生存状态、死亡等。
1.4 统计学处理
对所收集的资料采用统计学软件SPSS 17.0数据包进行分析，计量资料采用均值±标准差（x+s）来表示，计量资料的对比采用t检验，计数资料的对比采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
比较不同程度脑膨出患者的预后效果，本组病例中轻-重型患者的术中脑膨出程度为（1.21±0.12）cm，重型患者的术中脑膨出程度为（1.58±0.14）cm，特重型患者的术中脑膨出程度为（1.76±0.15）cm，术中脑膨出程度比较差异不显著（P>0.05）。本组病例中恢复良好11例，占22.92%，中度残疾24例，占50.00%，重度残疾5例，占10.42%，昏迷、植物生存状态3例，占6.25%，死亡5例，占10.42%，不同程度脑膨出的预后效果比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 不同程度脑膨出患者的预后效果比较（n.%）
注释：*与轻-重型比较，*P<0.05；#与重型比较，#P<0.05；a与特重型比较，aP<0.05。
3 讨论
重型颅脑损伤是临床中常见病，具有病死率、致死率高的特点，主要因为在原发性脑损伤的基础上继发脑水肿和颅内血肿引起颅内压升高或脑疝，严重威胁到患者的生命健康安全。目前临床该病主要采取标准外伤大骨瓣开颅术，其对预后及提高生存质量有决定性意义[3]。
在标准外伤大骨瓣减压手术治疗中，其可获得较大的骨窗，能充分暴露额、颞、顶叶、颅中窝及颅前窝，清除率较高，可达到95%以上，能降低颅内压，可清除急性颅内血肿和挫裂伤区坏死组织[4]。经本组分析研究，结果发现恢复良好11例（22.92%），表明标准外伤大骨瓣减压手术治疗重型颅脑损伤的临床效果较好。本组研究发现重型和特重型的死亡率较高，急性脑膨出是标准外伤大骨瓣减压手术中常见并发症，针对急性脑膨出的发生机制，应采取相应的救治措施，包括：①对颅骨骨折部位引起硬膜外血肿及颅内迟发性血肿可能性进行分析，判断颅内小血肿的位置及脑挫伤情况[5]。②对弥漫性脑肿胀及脑水肿的患者，若术中发生急性脑膨出，需立即使用脱水机，且过度换气，并保持血压控制在8.0～12.0kPa，持续3min。③其他原因引起的脑膨出患者，术中需保持生命体征稳定，确保脑动脉供血正常及颈部静脉回流通畅，保证手术顺利进行[6]。
综上所述，针对标准外伤大骨瓣开颅术中急性脑膨出的救治，按照其发生机制、脑膨出程度采取合理措施，从而提高治疗效果。
参考文献：
[1]刘洪敬，张连志.双侧去骨瓣减压开颅术治疗双侧对冲性重型颅脑损伤的临床研究[J].中国医师进修杂志，2012，35（17）：4-7.
[2]潘红松，汤崇辉.标准外伤大骨瓣开颅及硬脑膜网状切开术防治术中急性脑膨出[J].现代实用医学，2009，21（6）：606-607.
[3]李建国，李琳，胥国锋等.标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤36例临床效果分析[J].中国医药指南，2010，8（35）：263-264.
[4]陈小军，黄军.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的对照研究[J].中国现代医学杂志，2010，20（19）：2972-2974，2977.
[5]苏放文.标准外伤大骨瓣开颅术中急性脑膨出96例临床分析[J].中国医药导报，2012，09（1）：152-154.
[6]黎开宇，李斌，陈昶春等.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤分析[J].当代医学，2012，（36）：94-96.