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摘要 目的：总结35例采取护理干预措施的凶险性前置胎盘患者的临床效果。方法：分析我院2012-2014年收治35例凶险性前置胎盘患者临床资料。结果：35例患者中发生入院期间产前大出血1例，产后出血5例，不可控制的产时出血行子宫切除1例，无产妇或新生儿死亡。结论：凶险性前置胎盘产前、产时及产后大出血发生率高，严重危及产妇及胎儿生命，采取针对性护理干预措施对患者的顺利生产与康复有重要意义。
关键词： 凶险性前置胎盘； 临床护理； 探讨
凶险型前置胎盘最早由外国学者Chattopadhyay等人提出，是指实施剖宫产后再次妊娠发生前置胎盘。[1]既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。我市剖宫产率呈逐年升高趋势，从2003年的32.29% 上升到2008年的49.43% ，已经远远高于世界卫生组织倡导的10 ～15 %的水平[2]。妊娠妇女发生凶险型前置胎盘的机率明显升高[3]，严重危胁患者的健康和生命安全。我院探采取了针对性临床护理干预措施在凶险型前置胎盘围术期护理效果良好。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料35例凶险性前置胎盘患者，龄22-36岁，平均27.35±2.03）岁，妊娠周数在28-36周，平均（33.12±0.76）周。2次剖宫产11例，中央型前置胎盘5例。
1.2 治疗方法 35例患者生产时孕29～38周，其中<33周6例，因产前阴道出血量增多伴宫缩增强，保守治疗无效行急诊手术；其余29例患者入处理原则为抑制宫缩，止血，纠正贫血，预防感染。B超监测胎儿生长情况及胎盘成熟度，并予抗感染及纠正贫血治疗，至孕35～36周择期终止妊娠，发生产后大出血5例。
2护理措施
2.1 术前护理
2.1.1 早期严格筛查 早期筛选高危孕妇，重点管理监护，及时正确处理，是减少孕产妇及围产儿死亡的重要措施。定期做好产前检查，严格高危孕妇的筛查标准和专案管理，对早期发现和诊断以及矫正和治疗减少并发症、降低孕产妇和婴儿病死率有重要意义。把筛查高危孕妇的重点放在了解异常孕产史和本次妊娠异常情况上，是提高高危孕妇筛出率和孕产妇系统管理质量的关键。
2.1.2 高危孕妇建档 对初步筛查出的高危孕妇详细登记并进行专门管理，中心门诊部对前来进行产前检查的孕妇进行了规范化的筛查与跟踪管理，特别是对高危孕妇进行了全方位的管理，根据情况随时调整管理方案。
2.1.3 入院宣教 入院后即向患者及家属讲解医院和科室有关规章制度，病区环境，科室主任、护士长、主管医师及责任护士，消除患者对环境的陌生感与不安情绪。讲解与所患疾病相关的健康指导和康复训练。介绍手术成功患者的范例，帮助其树立信心，以良好的心态配合手术和护理。
2.1.4 病情监测：患者入院后绝对卧床休息，去侧卧位，每日吸氧3次，每次30 min，以提高胎儿血氧供应；避免各种刺激；注意子宫收缩及阴道流血情况，止血后可轻微活动。严密监测患者生命体征，定时测体温、脉搏、呼吸、血压，每4 h记录1次。以电子胎儿监护仪监测宫缩情况并详细记录，注意胎儿情况监测，每日听胎心3次，每周进行1次胎心监护；嘱患者自数胎动，每日早、中、晚各1 h，合计数值×4即为12 h胎动数，如<20次视为异常。发现胎动异常及时行胎心监护检查。
2.1.5 心理护理 加强与患者及家属的沟通，耐心细致地宣教疾病相关知识，热情对待，使患者保持良好的心境，消除患者的紧张和恐惧感；做好心理护理，根据孕妇家庭状况以及个人特点制定相关心理指导方案，对接受能力强的患者用专业知识给其答疑，指导患者进行心理调节，如听音乐等，消除患者焦虑感。对接受能力不强的患者要反复对其开展宣教工作，用通俗易懂的语言解答患者的疑问。
2.1.6 术前准备 遵医嘱完善术前各项检查，如血尿常规、出凝血时间、肝肾功能、B超、心电图、抗-HIV等。检查急救设备的完好状态，备好常用的抢救药品以及备红细胞、血浆。术区备皮，留置尿管，抽血做好交叉配血试验，备血，建立静脉通路。做好大出血的急救预案，备好各种急救物品及急救药物，同时做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 注意倾听患者的主诉，密切观察病情变化，动态监测生命体征、意识状态、尿量、阴道出血、子宫收缩、切口敷料有无渗血等。凶险型前置胎盘患者子宫下段多收缩乏力，对出血较多的患者阴道填塞纱布压迫止。术后6 h进少量流质饮食，排气后指导进食高营养易消化的饮食，多饮汤水促泌乳。鼓励患者早期床上活动，拔出尿管后下床活动，以促进胃肠功能恢复，预防肠粘连及深静脉血栓的形成。应加强基础护理，会阴擦洗2次/日，嘱患者多饮水。及时排尿，防止泌尿系感染。做好乳房护理，避免乳汁淤积，指导母乳喂养，以利于患者身心健康和增加母婴感情。
2.2.2 预防感染 遵医嘱合理应用抗生素，严格无菌操作。加强基础护理，保持腹部切口敷料干燥，常规换药。保持会阴清洁，勤换护理垫，协助做好皮肤护理。保持床单位干燥清洁、病房整洁、空气流通。由医师制定患者饮食方案，保持病房空气新鲜度和湿度。
2.2.3术后回访 术后第2～3天，手术室护士到病房对患者进行术后访视，特别对于子宫全切患者要稳定其情绪，使其乐观向上；对手术历程长、出血多或身体瘦弱患者，重点观察局部皮肤是否受损及有无感染现象等。
2.2.4 出院指导 嘱患者出院后注意休息，减少或避免增加腹压的动作和生活习惯，积极治疗咳嗽、便秘、避免负重或久站、久坐，注意保暖，预防感冒。指导患者收缩会阴及肛提肌，锻炼盆底肌肉张力。2个月内禁盆浴及性生活。1月后产科门诊复查，若有下腹部、阴道流血及时治疗。加强营养，给予清谈、易消化的高蛋白、高维生素饮食，保持大便通畅。 3 结果
35例患者，所有胎儿均正常产出，无新生儿及孕产妇死亡。1例患者胎盘植入不可控制的产时出血行子宫全切外，其余均保留子宫。经过精心护理所有孕妇均顺利度过危险期并顺利出院。
4 讨论
4.1发病因素与危害 剖宫产后子宫下段瘢痕处子宫内膜缺陷，绒毛及胎盘易侵入肌层甚至浆膜层，导致前置胎盘及胎盘植入。近年来，多种因素造成的剖宫产率及次数增加，凶险性前置胎盘发生率也随之升高。由于本病发病急骤而且预后凶险，能引起围产期大出血、继发感染和弥漫性血管内凝血（DIC），从而危及产妇生命[4]。凶险性前置胎盘发生产前、产时及产后大出血率高，若合并胎盘植入，术中常规止血失败，必要时需行子宫切除[5]。
4.2 预防 随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘和胎盘植入的发生率相应增加。严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率是预防凶险性前置胎盘的关键[6]。要真正做好预防保健工作首先在于抓好产科质量，严格掌握好剖宫产指征，降低剖宫产率，做好剖宫产再孕产妇的孕期保健，并列为高危产妇进行管理，降低凶险性前置胎盘的发生，其次是做好妇女保健宣传工作，让孕产妇了解剖宫产的弊端以及凶险性前置胎盘的危害，倡导自然分娩，做好健康宣传工作，大力推广计划性怀孕，采取及时有效的避孕措施，减少人工流产次数，降低剖宫产率[7]。
4.3 护理措施 前置胎盘发生的相关因素主要为子宫体部内膜病变、胎盘面积过大、胎盘异常以及受精卵滋养层发育迟缓等。传统的护理模式，缺乏针对性、系统性和连贯性，针对前置胎盘治疗进程中的各项高危因素，给予患者系统的、有针对性的护理干预，能有效延长孕周、减少并发症的发生，提升新生儿的存活率，减轻患者痛苦[8]。孕妇一旦得知自己为高危妊娠，开始会感到困惑与不知所措，担心各种对胎儿或自己不利的情况放生。会出现紧张、急躁、易冲动等不良情绪，这种心理反应主要是高危孕妇对高危妊娠缺乏正确认识。因此应加强对孕妇的心理疏导，向孕妇及家属讲解疾病与情绪的关系，使其对影响疾病的危害性有初步了解，取得她们的信任和理解，缓解或消除孕妇紧张情绪，使其积极配合治疗过程[9]。综上所述，给予前置胎盘患者有针对性的护理干预，护理效果显著，值得在临床上大力推广。
参考文献：
[1] Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeeni MM. Placenta previa and accrete after previous cesarean section [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 1993，52：151-156
[2] 周晓军，黄仕芬，熊鸿雁，等. 重庆市剖宫产的现状及其影响因素研究[J].重庆医学2010，01（39）：73-75。
[3] 孔欣，张娟辉，李琴，等.前置胎盘并发胎盘植入5例临床分析[J].实用医学杂志，2007，22（23）：2593-3594.
[4] 曹泽毅.中华妇产科学（临床版）[M].北京：人民卫生出版社，2005：150.
[5] 黄晓红，徐红艳，姚红霞.凶险性中央型前置胎盘术中大出血合并膀胱破裂护理对策[J].大家健康（中旬版），2013，7（3）：131—132.
[6] 张雪梅. 瘢痕子宫妊娠胎盘植入的诊断与处理措施[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：589-591.
（7） 李雅岑，叶彩眉，梁铮，等.59例凶险性前置胎盘患者并发症的观察及护理[J].中华护理杂志，2011，46（5）：455～456.
[7] 田瑞香. 64例前置胎盘临床观察与护理干预分析[J]. 中国现代药物应用2014，08（2）：212-213
[8] 庞敏. 108例高危孕妇的护理管理 [J]. 全科护理 2014，12（05）：432-433。
关键词： 凶险性前置胎盘； 临床护理； 探讨
凶险型前置胎盘最早由外国学者Chattopadhyay等人提出，是指实施剖宫产后再次妊娠发生前置胎盘。[1]既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。我市剖宫产率呈逐年升高趋势，从2003年的32.29% 上升到2008年的49.43% ，已经远远高于世界卫生组织倡导的10 ～15 %的水平[2]。妊娠妇女发生凶险型前置胎盘的机率明显升高[3]，严重危胁患者的健康和生命安全。我院探采取了针对性临床护理干预措施在凶险型前置胎盘围术期护理效果良好。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料35例凶险性前置胎盘患者，龄22-36岁，平均27.35±2.03）岁，妊娠周数在28-36周，平均（33.12±0.76）周。2次剖宫产11例，中央型前置胎盘5例。
1.2 治疗方法 35例患者生产时孕29～38周，其中<33周6例，因产前阴道出血量增多伴宫缩增强，保守治疗无效行急诊手术；其余29例患者入处理原则为抑制宫缩，止血，纠正贫血，预防感染。B超监测胎儿生长情况及胎盘成熟度，并予抗感染及纠正贫血治疗，至孕35～36周择期终止妊娠，发生产后大出血5例。
2护理措施
2.1 术前护理
2.1.1 早期严格筛查 早期筛选高危孕妇，重点管理监护，及时正确处理，是减少孕产妇及围产儿死亡的重要措施。定期做好产前检查，严格高危孕妇的筛查标准和专案管理，对早期发现和诊断以及矫正和治疗减少并发症、降低孕产妇和婴儿病死率有重要意义。把筛查高危孕妇的重点放在了解异常孕产史和本次妊娠异常情况上，是提高高危孕妇筛出率和孕产妇系统管理质量的关键。
2.1.2 高危孕妇建档 对初步筛查出的高危孕妇详细登记并进行专门管理，中心门诊部对前来进行产前检查的孕妇进行了规范化的筛查与跟踪管理，特别是对高危孕妇进行了全方位的管理，根据情况随时调整管理方案。
2.1.3 入院宣教 入院后即向患者及家属讲解医院和科室有关规章制度，病区环境，科室主任、护士长、主管医师及责任护士，消除患者对环境的陌生感与不安情绪。讲解与所患疾病相关的健康指导和康复训练。介绍手术成功患者的范例，帮助其树立信心，以良好的心态配合手术和护理。
2.1.4 病情监测：患者入院后绝对卧床休息，去侧卧位，每日吸氧3次，每次30 min，以提高胎儿血氧供应；避免各种刺激；注意子宫收缩及阴道流血情况，止血后可轻微活动。严密监测患者生命体征，定时测体温、脉搏、呼吸、血压，每4 h记录1次。以电子胎儿监护仪监测宫缩情况并详细记录，注意胎儿情况监测，每日听胎心3次，每周进行1次胎心监护；嘱患者自数胎动，每日早、中、晚各1 h，合计数值×4即为12 h胎动数，如<20次视为异常。发现胎动异常及时行胎心监护检查。
2.1.5 心理护理 加强与患者及家属的沟通，耐心细致地宣教疾病相关知识，热情对待，使患者保持良好的心境，消除患者的紧张和恐惧感；做好心理护理，根据孕妇家庭状况以及个人特点制定相关心理指导方案，对接受能力强的患者用专业知识给其答疑，指导患者进行心理调节，如听音乐等，消除患者焦虑感。对接受能力不强的患者要反复对其开展宣教工作，用通俗易懂的语言解答患者的疑问。
2.1.6 术前准备 遵医嘱完善术前各项检查，如血尿常规、出凝血时间、肝肾功能、B超、心电图、抗-HIV等。检查急救设备的完好状态，备好常用的抢救药品以及备红细胞、血浆。术区备皮，留置尿管，抽血做好交叉配血试验，备血，建立静脉通路。做好大出血的急救预案，备好各种急救物品及急救药物，同时做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 注意倾听患者的主诉，密切观察病情变化，动态监测生命体征、意识状态、尿量、阴道出血、子宫收缩、切口敷料有无渗血等。凶险型前置胎盘患者子宫下段多收缩乏力，对出血较多的患者阴道填塞纱布压迫止。术后6 h进少量流质饮食，排气后指导进食高营养易消化的饮食，多饮汤水促泌乳。鼓励患者早期床上活动，拔出尿管后下床活动，以促进胃肠功能恢复，预防肠粘连及深静脉血栓的形成。应加强基础护理，会阴擦洗2次/日，嘱患者多饮水。及时排尿，防止泌尿系感染。做好乳房护理，避免乳汁淤积，指导母乳喂养，以利于患者身心健康和增加母婴感情。
2.2.2 预防感染 遵医嘱合理应用抗生素，严格无菌操作。加强基础护理，保持腹部切口敷料干燥，常规换药。保持会阴清洁，勤换护理垫，协助做好皮肤护理。保持床单位干燥清洁、病房整洁、空气流通。由医师制定患者饮食方案，保持病房空气新鲜度和湿度。
2.2.3术后回访 术后第2～3天，手术室护士到病房对患者进行术后访视，特别对于子宫全切患者要稳定其情绪，使其乐观向上；对手术历程长、出血多或身体瘦弱患者，重点观察局部皮肤是否受损及有无感染现象等。
2.2.4 出院指导 嘱患者出院后注意休息，减少或避免增加腹压的动作和生活习惯，积极治疗咳嗽、便秘、避免负重或久站、久坐，注意保暖，预防感冒。指导患者收缩会阴及肛提肌，锻炼盆底肌肉张力。2个月内禁盆浴及性生活。1月后产科门诊复查，若有下腹部、阴道流血及时治疗。加强营养，给予清谈、易消化的高蛋白、高维生素饮食，保持大便通畅。 3 结果
35例患者，所有胎儿均正常产出，无新生儿及孕产妇死亡。1例患者胎盘植入不可控制的产时出血行子宫全切外，其余均保留子宫。经过精心护理所有孕妇均顺利度过危险期并顺利出院。
4 讨论
4.1发病因素与危害 剖宫产后子宫下段瘢痕处子宫内膜缺陷，绒毛及胎盘易侵入肌层甚至浆膜层，导致前置胎盘及胎盘植入。近年来，多种因素造成的剖宫产率及次数增加，凶险性前置胎盘发生率也随之升高。由于本病发病急骤而且预后凶险，能引起围产期大出血、继发感染和弥漫性血管内凝血（DIC），从而危及产妇生命[4]。凶险性前置胎盘发生产前、产时及产后大出血率高，若合并胎盘植入，术中常规止血失败，必要时需行子宫切除[5]。
4.2 预防 随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘和胎盘植入的发生率相应增加。严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率是预防凶险性前置胎盘的关键[6]。要真正做好预防保健工作首先在于抓好产科质量，严格掌握好剖宫产指征，降低剖宫产率，做好剖宫产再孕产妇的孕期保健，并列为高危产妇进行管理，降低凶险性前置胎盘的发生，其次是做好妇女保健宣传工作，让孕产妇了解剖宫产的弊端以及凶险性前置胎盘的危害，倡导自然分娩，做好健康宣传工作，大力推广计划性怀孕，采取及时有效的避孕措施，减少人工流产次数，降低剖宫产率[7]。
4.3 护理措施 前置胎盘发生的相关因素主要为子宫体部内膜病变、胎盘面积过大、胎盘异常以及受精卵滋养层发育迟缓等。传统的护理模式，缺乏针对性、系统性和连贯性，针对前置胎盘治疗进程中的各项高危因素，给予患者系统的、有针对性的护理干预，能有效延长孕周、减少并发症的发生，提升新生儿的存活率，减轻患者痛苦[8]。孕妇一旦得知自己为高危妊娠，开始会感到困惑与不知所措，担心各种对胎儿或自己不利的情况放生。会出现紧张、急躁、易冲动等不良情绪，这种心理反应主要是高危孕妇对高危妊娠缺乏正确认识。因此应加强对孕妇的心理疏导，向孕妇及家属讲解疾病与情绪的关系，使其对影响疾病的危害性有初步了解，取得她们的信任和理解，缓解或消除孕妇紧张情绪，使其积极配合治疗过程[9]。综上所述，给予前置胎盘患者有针对性的护理干预，护理效果显著，值得在临床上大力推广。
参考文献：
[1] Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeeni MM. Placenta previa and accrete after previous cesarean section [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 1993，52：151-156
[2] 周晓军，黄仕芬，熊鸿雁，等. 重庆市剖宫产的现状及其影响因素研究[J].重庆医学2010，01（39）：73-75。
[3] 孔欣，张娟辉，李琴，等.前置胎盘并发胎盘植入5例临床分析[J].实用医学杂志，2007，22（23）：2593-3594.
[4] 曹泽毅.中华妇产科学（临床版）[M].北京：人民卫生出版社，2005：150.
[5] 黄晓红，徐红艳，姚红霞.凶险性中央型前置胎盘术中大出血合并膀胱破裂护理对策[J].大家健康（中旬版），2013，7（3）：131—132.
[6] 张雪梅. 瘢痕子宫妊娠胎盘植入的诊断与处理措施[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：589-591.
（7） 李雅岑，叶彩眉，梁铮，等.59例凶险性前置胎盘患者并发症的观察及护理[J].中华护理杂志，2011，46（5）：455～456.
[7] 田瑞香. 64例前置胎盘临床观察与护理干预分析[J]. 中国现代药物应用2014，08（2）：212-213
[8] 庞敏. 108例高危孕妇的护理管理 [J]. 全科护理 2014，12（05）：432-433。