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【摘要】目的: 探讨甲基强的松龙治疗重症Graves病伴肝损害的临床疗效。方法: 对Graves病伴肝损害患者根据甲状腺功能情况、肝功情况入组，随机分为2组，分别采用还原性谷胱甘肽、甲基强的松龙治疗2周，比较两组治疗前后临床表现及肝功、甲功指标变化。结果: 甲基强的松龙组，治疗后各指标均显著性改善；还原性谷胱甘肽组，治疗后ALT、GGT显著下降（p<0.05),AST、TBA、TBIL、DBIL下降不显著（p>0.05)。对患者甲亢症状评估，甲基强的松龙组症状明显改善，FT3、FT4治疗后明显下降，差异有统计学意义（P<0.05)；而还原性谷胱甘肽组症状无明显变化,FT3、FT4下降不明显，差异无统计学意义（P>0.05)。
【关键词】甲状腺功能亢进症；肝损害；甲基强的松龙
甲状腺功能亢进症( Graves 病) 可累及肝脏, 引起肝功能异常，称甲亢性肝损害。我国甲亢肝损害发病率为50～70 %[1～2 ] 。由于抗甲状腺药物都有损害肝功,有学者提出Graves病甲亢伴肝损害是自身免疫性原因，应用糖皮质激素治疗有一定的效果[3],本文对重症Graves病伴肝损患者在给予基础治疗的基础上给予甲基强的松龙、还原性谷胱甘肽治疗，观察临床疗效。
1临床资料
1.1甲亢性肝损害的入组条件 : ( 1)症状、体征、甲功能及TRAB检查、甲状腺吸碘率、首次明确Graves病诊断，既往无药物治疗（病史在2年左右，年龄在30-50岁，FT3、FT4在正常值高限的2倍以上）( 2)肝损害的症状、体征、肝功能检查异常。ALT及AST可升高, 可略高于正常值甚至几倍; ALP也可升高; γ- GT升高; TBIL或(和)DBIL升高; ( 3)排除其他原因所致肝损害。
1.2分组方法 2010-1至-2010-12在我院内分泌科住院患者60例，符合上述甲亢性肝损害的入组条件，其中男28例，女32例，平均年龄为35.12±6.34岁。随机分2组，各组30人，组间年龄、性别及体重无统计学差异，肝功、甲功各指标间无统计学差异，见表1、2。
三组间各指标的比较（表1）
T1：甲基强的松龙组与还原性谷胱甘肽组比较。
三组间各指标的比较（表2）
T1：甲基强的松龙组与还原性谷胱甘肽组比较。1.3指标检测方法：肝功能采用全自动生化分析仪检测（日本东芝TBA-40RF)试剂均为宁波市慈城生化试剂厂提供,严格按照说明书进行操作; TT3、TT4 及TSH 采用化学发光法。乙肝全项及丙肝抗体采用酶联免疫吸附剂测定（ELISA法），TRAB采用酶联免疫法。
1.4统计学方法：计量资料以均数±标准差表示, 采用t 检验, 所有数据采用SPSS 11.0处理。
2治疗
2.1基础治疗：给予卧床休息、低碘饮食，精神放松；给予美托洛尔药物控制心室率在80次/分左右。
2.2 甲基强的松龙组给予5%GS 500ML+甲基强的松龙40mg+胰岛素8u+10%氯化钾10ml缓慢静滴（5小时滴入）；还原性谷胱甘肽组给予5%GS250ml+还原性谷胱甘肽1.8g静滴。
3结果
在药物干预治疗2周，甲基强的松龙组未出现激素导致的高血压、高血糖、股骨头坏死、胃溃疡等情况。干预治疗2周后，各项指标变化见表3、表4。
两组治疗前后甲功指标的比较（表3）
*:与治疗前比较P<0.005，&:与治疗前比较P>0.05。
两组治疗前后肝功指标的比较（表4）
*:与治疗前比较P<0.005。
4讨论
4.1关于Graves 病甲亢肝损害的发病机制目前尚无统一的结论，有学者认为甲状腺激素水平、病程及年龄等是肝损害发生的病因［4］， 也有研究［5］提示，肝损害的发生可能与免疫因素相关。临床上发现，当有甲亢时,常伴有肝脏功能异常或出现病理损害。
4.2本研究观察到甲基强的松龙组，患者甲功、肝功各指标均较治疗前明显改善，临床症状包括体力、心慌、手抖症状均明显改善，提示其可能存在免疫损伤，考虑机制如下：甲基强的松龙可以减弱肝免疫损伤，保护肝细胞膜及胆管上皮细胞；可抑制FT4向FT3的转化，从而减轻甲亢的临床症状，进而缓解甲亢高代谢导致的肝功进一步的损伤；同时可以对抗应激，增加机体的应激能力。还原性谷胱甘肽有一定的改善肝功的疗效，但却存在甲状腺毒症这一特殊情况，肝功的各指标的改善与治疗前相比，疗效不显著。故对于重型甲亢伴肝损的患者，在基础治疗的基础上给予中小剂量糖皮质激素短时间应用可以避免激素副作用，同时对于改善肝功及缓解甲亢临床症状有一定的临床应用价值。患者TRAB变化不明显原因，可能与治疗时间短有关。
参考文献
[1 ] 张涛, 孙秀华, 张毛荣, 等. 131 治疗甲亢性肝损害278 例分析[J].川北医学院学报, 2004 , 19 (3) : 73 - 75.
[2 ] 赵艳红. 甲状腺机能亢进性肝损害30 例临床分析[J].临床内科杂志, 2006 ,23 (11) : 749 - 750.
[3] 马中书，邱明才，等.糖皮质激素在自身免疫性甲状腺疾病治疗中的选择和应用[J].中国全科医学,2010,13(1):113-114.
[4]O′Brian C J， Macchia E， Cundy T F， et al． Patterns of cellular
immune responses to thyrocyte membrane antigens and specific immunoregulatory defects in autoimnu-ne thyroid disease ［J］. JClin Lab Immuno1， 1990，32（3）：103－108.
[5]Gurlek A， Cobankara V， Bayraktar M． Liver tests in hyperthyroidism： effect of antithyroid therapy ［J］.J Clin Gastroenterol， 1997，24（3）：180－183．
【关键词】甲状腺功能亢进症；肝损害；甲基强的松龙
甲状腺功能亢进症( Graves 病) 可累及肝脏, 引起肝功能异常，称甲亢性肝损害。我国甲亢肝损害发病率为50～70 %[1～2 ] 。由于抗甲状腺药物都有损害肝功,有学者提出Graves病甲亢伴肝损害是自身免疫性原因，应用糖皮质激素治疗有一定的效果[3],本文对重症Graves病伴肝损患者在给予基础治疗的基础上给予甲基强的松龙、还原性谷胱甘肽治疗，观察临床疗效。
1临床资料
1.1甲亢性肝损害的入组条件 : ( 1)症状、体征、甲功能及TRAB检查、甲状腺吸碘率、首次明确Graves病诊断，既往无药物治疗（病史在2年左右，年龄在30-50岁，FT3、FT4在正常值高限的2倍以上）( 2)肝损害的症状、体征、肝功能检查异常。ALT及AST可升高, 可略高于正常值甚至几倍; ALP也可升高; γ- GT升高; TBIL或(和)DBIL升高; ( 3)排除其他原因所致肝损害。
1.2分组方法 2010-1至-2010-12在我院内分泌科住院患者60例，符合上述甲亢性肝损害的入组条件，其中男28例，女32例，平均年龄为35.12±6.34岁。随机分2组，各组30人，组间年龄、性别及体重无统计学差异，肝功、甲功各指标间无统计学差异，见表1、2。
三组间各指标的比较（表1）
T1：甲基强的松龙组与还原性谷胱甘肽组比较。
三组间各指标的比较（表2）
T1：甲基强的松龙组与还原性谷胱甘肽组比较。1.3指标检测方法：肝功能采用全自动生化分析仪检测（日本东芝TBA-40RF)试剂均为宁波市慈城生化试剂厂提供,严格按照说明书进行操作; TT3、TT4 及TSH 采用化学发光法。乙肝全项及丙肝抗体采用酶联免疫吸附剂测定（ELISA法），TRAB采用酶联免疫法。
1.4统计学方法：计量资料以均数±标准差表示, 采用t 检验, 所有数据采用SPSS 11.0处理。
2治疗
2.1基础治疗：给予卧床休息、低碘饮食，精神放松；给予美托洛尔药物控制心室率在80次/分左右。
2.2 甲基强的松龙组给予5%GS 500ML+甲基强的松龙40mg+胰岛素8u+10%氯化钾10ml缓慢静滴（5小时滴入）；还原性谷胱甘肽组给予5%GS250ml+还原性谷胱甘肽1.8g静滴。
3结果
在药物干预治疗2周，甲基强的松龙组未出现激素导致的高血压、高血糖、股骨头坏死、胃溃疡等情况。干预治疗2周后，各项指标变化见表3、表4。
两组治疗前后甲功指标的比较（表3）
*:与治疗前比较P<0.005，&:与治疗前比较P>0.05。
两组治疗前后肝功指标的比较（表4）
*:与治疗前比较P<0.005。
4讨论
4.1关于Graves 病甲亢肝损害的发病机制目前尚无统一的结论，有学者认为甲状腺激素水平、病程及年龄等是肝损害发生的病因［4］， 也有研究［5］提示，肝损害的发生可能与免疫因素相关。临床上发现，当有甲亢时,常伴有肝脏功能异常或出现病理损害。
4.2本研究观察到甲基强的松龙组，患者甲功、肝功各指标均较治疗前明显改善，临床症状包括体力、心慌、手抖症状均明显改善，提示其可能存在免疫损伤，考虑机制如下：甲基强的松龙可以减弱肝免疫损伤，保护肝细胞膜及胆管上皮细胞；可抑制FT4向FT3的转化，从而减轻甲亢的临床症状，进而缓解甲亢高代谢导致的肝功进一步的损伤；同时可以对抗应激，增加机体的应激能力。还原性谷胱甘肽有一定的改善肝功的疗效，但却存在甲状腺毒症这一特殊情况，肝功的各指标的改善与治疗前相比，疗效不显著。故对于重型甲亢伴肝损的患者，在基础治疗的基础上给予中小剂量糖皮质激素短时间应用可以避免激素副作用，同时对于改善肝功及缓解甲亢临床症状有一定的临床应用价值。患者TRAB变化不明显原因，可能与治疗时间短有关。
参考文献
[1 ] 张涛, 孙秀华, 张毛荣, 等. 131 治疗甲亢性肝损害278 例分析[J].川北医学院学报, 2004 , 19 (3) : 73 - 75.
[2 ] 赵艳红. 甲状腺机能亢进性肝损害30 例临床分析[J].临床内科杂志, 2006 ,23 (11) : 749 - 750.
[3] 马中书，邱明才，等.糖皮质激素在自身免疫性甲状腺疾病治疗中的选择和应用[J].中国全科医学,2010,13(1):113-114.
[4]O′Brian C J， Macchia E， Cundy T F， et al． Patterns of cellular
immune responses to thyrocyte membrane antigens and specific immunoregulatory defects in autoimnu-ne thyroid disease ［J］. JClin Lab Immuno1， 1990，32（3）：103－108.
[5]Gurlek A， Cobankara V， Bayraktar M． Liver tests in hyperthyroidism： effect of antithyroid therapy ［J］.J Clin Gastroenterol， 1997，24（3）：180－183．