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【中图分类号】R693.4【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）3
【摘要】目的：观察输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床疗效。方法：对126例行钬激光碎石术治疗的输尿管结石患者的碎石率、排石率及并发症等进行统计分析。结果：单次碎石成功率为95.2%（120∕126）；3例因术后结石移位入肾盂，留置双J管后行ESWL治疗，2例因结石远端输尿管狭窄、扭曲而改行开放手术。平均手术时间为（38.5±6.4）min，术中未发生输尿管穿孔等并发症。术后平均住院时间为（3.1±1.1）d。术后随访3～6个月，结石排净率为98.4%（124∕126）。结论：输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石是安全、高效、并发症少的微创手术方法，值得临床推广应用。
【关键词】输尿管镜；钬激光；碎石术；输尿管结石
输尿管结石是泌尿外科的常见病之一，临床表现为反复发作的肾绞痛，重者可引起急慢性肾衰竭、尿毒症[1]。钬激光为脉冲式激光器，通过其产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，安全有效地粉粹泌尿系结石，目前输尿管镜下钬激光碎石术已经成为治疗输尿管结石的重要手段。2012年3月至2014年6月，笔者采用输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石126例，疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组126例，男77例，女49例；年龄19～83岁，平均（48.5±4.7）岁。病程4d～7年。结石位于左侧62例，右侧53例，双侧11例；输尿管上段结石41例，中段结石28例，下段结石57例。结石大小0.6～2.4cm，平均1.2cm。结石并发息肉15例，结石远端输尿管狭窄5例，狭窄长度为0.4～2.0cm；既往曾行体外冲击波碎石术（ESWL）治疗，但结石未碎53例。术前均行B超、超声波及腹部平片（KUB）+静脉肾盂造影（IVP）检查，明确诊断患侧肾盂轻度积水44例，中度积水32例，重度积水16例，示患肾不显影20例。均完善常规检查，无手术禁忌症下行手术治疗。3例尿路感染者术前静脉抗感染治疗至感染控制。
1.2方法 腰麻加硬膜外麻醉，所有患者取截石位。采用Wolf输尿管硬镜（8.0～9.8F或6.0～7.5F）配合医疗钬激光碎石。采用MMC液压泵灌注0.9% NaCl溶液，直视下通过尿道进镜进入膀胱，找到患侧输尿管开口后，在安全导丝引导下进入输尿管，缓慢进镜向上推进至结石下缘，置入550μm钬激光光纤（能量参数0.6～1.0J，频率8～10Hz），直视下从结石边缘采用蚕食法及中央碎石法将结石击碎至≤2mm。多发性结石予以逐一粉碎，最后使用取石钳将较大结石碎片取出，较小者可自行排除。结石击碎后继续进境，观察结石上方输尿管有无病变，怀疑病变予活检钳取病理组织送检，直至看到肾盂。结石并发较大息肉者，钬激光予以切除，术毕常规留置双J管2～8周，留置导尿1～3d。
1.3观察指标 观察患者的手术时间、住院时间、单次碎石成功率、排石率及并发症发生率等。
1.4统计学方法 采用SPSSl7.0统计软件分析，计量资料采用均值±标准差（x（—）±s）表示，计数资料采用卡方检验，当P<0.05时，表示差异具有统计学意义。
2 结果
本组126例，成功碎石120例，单次碎石成功率为95.2%（120∕126），3例因术后结石移位入肾盂，留置双J管后行ESWL治疗，3例因结石远端输尿管狭窄、扭曲而改行开放手术。平均手术时间为（38.5±6.4）min，术中未发生输尿管穿孔，术后发热9例，无严重并发症。术后平均住院时间为（3.1±1.1）d。术后随访3～6个月，复查KUB+IVP，结石排净率为98.4%（124∕126）。2例肾盏内残留小结石，予饮食控制。积水消失或明显减轻，复查血肌酐、尿素氮均正常。
3讨论
钬激光是一种高能脉冲式固体激光，其波长为2100nm，以钇铝石榴石晶体中的钬为工作介质，脉冲持续时间为0.25ms，可切割软组织、粉碎各种成分的结石，并可通过光导纤维传输。其碎石的作用机制是激光产生的光热反应，引起瞬时高能量被结石吸收，通过光纤末端与结石表面的局部水被气化，产生汽化泡冲击结石，同时结石表面温度变化和高温引起结石化学反应，导致结石碎裂[2]。因钬激光为接触性激光，通过脉冲方式发射，对周围组织损伤极小，可高效粉碎各成分的泌尿系结石，保证手术的安全性和精确性。另外，钬激光在切割组织的过程中，可对直径1mm的血管进行止血。同时，对于输尿管狭窄或炎性息肉包裹，可利用钬激光对其处理，提高了结石治疗的成功率。
本术式碎石成功率高，本组126例，成功碎石120例，单次碎石成功率为95.2%，并发症较少，但在术中需注意：在治疗输尿管上段结石时，为避免结石上移入肾，应在麻醉成功后取患者头高脚低位，术中给予呋塞米，同时减少冲洗液流量，避免加压冲洗，减少肾损害；输尿管镜操作需轻柔，将钬激光光纤轻轻倚靠着结石，钬激光碎石功率应尽可能小，避免操作不当损伤输尿管壁，同时避免反复使用鳄嘴钳取石；对于输尿管狭窄的患者，术前需明确了解狭窄部位以及狭窄段的长度。对于输尿管结石伴明显息肉包裹者，应先利用钬激光光纤碎石、寻找正确通道后，再消融息肉，避免息肉出血导致视野模糊，甚至造成输尿管穿孔。
综上所述，输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石，碎石成功率及结石排净率高，手术时间及住院时间短、术后病人并发症少，尤其是对于输尿管结石合并输尿管狭窄、输尿管结石合并息肉患者有良好的治疗效果，是一种值得临床推广的高效、微创的手术方法。
参考文献：
[1]王艳波，丁小博等. 输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管下段结石及输尿管镜进镜技巧探讨[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2011，02：132-134.
[2]黄晓宇，吴序立，程世平. 输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石52例临床体会[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2013，13：1955-1956.
【摘要】目的：观察输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床疗效。方法：对126例行钬激光碎石术治疗的输尿管结石患者的碎石率、排石率及并发症等进行统计分析。结果：单次碎石成功率为95.2%（120∕126）；3例因术后结石移位入肾盂，留置双J管后行ESWL治疗，2例因结石远端输尿管狭窄、扭曲而改行开放手术。平均手术时间为（38.5±6.4）min，术中未发生输尿管穿孔等并发症。术后平均住院时间为（3.1±1.1）d。术后随访3～6个月，结石排净率为98.4%（124∕126）。结论：输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石是安全、高效、并发症少的微创手术方法，值得临床推广应用。
【关键词】输尿管镜；钬激光；碎石术；输尿管结石
输尿管结石是泌尿外科的常见病之一，临床表现为反复发作的肾绞痛，重者可引起急慢性肾衰竭、尿毒症[1]。钬激光为脉冲式激光器，通过其产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，安全有效地粉粹泌尿系结石，目前输尿管镜下钬激光碎石术已经成为治疗输尿管结石的重要手段。2012年3月至2014年6月，笔者采用输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石126例，疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组126例，男77例，女49例；年龄19～83岁，平均（48.5±4.7）岁。病程4d～7年。结石位于左侧62例，右侧53例，双侧11例；输尿管上段结石41例，中段结石28例，下段结石57例。结石大小0.6～2.4cm，平均1.2cm。结石并发息肉15例，结石远端输尿管狭窄5例，狭窄长度为0.4～2.0cm；既往曾行体外冲击波碎石术（ESWL）治疗，但结石未碎53例。术前均行B超、超声波及腹部平片（KUB）+静脉肾盂造影（IVP）检查，明确诊断患侧肾盂轻度积水44例，中度积水32例，重度积水16例，示患肾不显影20例。均完善常规检查，无手术禁忌症下行手术治疗。3例尿路感染者术前静脉抗感染治疗至感染控制。
1.2方法 腰麻加硬膜外麻醉，所有患者取截石位。采用Wolf输尿管硬镜（8.0～9.8F或6.0～7.5F）配合医疗钬激光碎石。采用MMC液压泵灌注0.9% NaCl溶液，直视下通过尿道进镜进入膀胱，找到患侧输尿管开口后，在安全导丝引导下进入输尿管，缓慢进镜向上推进至结石下缘，置入550μm钬激光光纤（能量参数0.6～1.0J，频率8～10Hz），直视下从结石边缘采用蚕食法及中央碎石法将结石击碎至≤2mm。多发性结石予以逐一粉碎，最后使用取石钳将较大结石碎片取出，较小者可自行排除。结石击碎后继续进境，观察结石上方输尿管有无病变，怀疑病变予活检钳取病理组织送检，直至看到肾盂。结石并发较大息肉者，钬激光予以切除，术毕常规留置双J管2～8周，留置导尿1～3d。
1.3观察指标 观察患者的手术时间、住院时间、单次碎石成功率、排石率及并发症发生率等。
1.4统计学方法 采用SPSSl7.0统计软件分析，计量资料采用均值±标准差（x（—）±s）表示，计数资料采用卡方检验，当P<0.05时，表示差异具有统计学意义。
2 结果
本组126例，成功碎石120例，单次碎石成功率为95.2%（120∕126），3例因术后结石移位入肾盂，留置双J管后行ESWL治疗，3例因结石远端输尿管狭窄、扭曲而改行开放手术。平均手术时间为（38.5±6.4）min，术中未发生输尿管穿孔，术后发热9例，无严重并发症。术后平均住院时间为（3.1±1.1）d。术后随访3～6个月，复查KUB+IVP，结石排净率为98.4%（124∕126）。2例肾盏内残留小结石，予饮食控制。积水消失或明显减轻，复查血肌酐、尿素氮均正常。
3讨论
钬激光是一种高能脉冲式固体激光，其波长为2100nm，以钇铝石榴石晶体中的钬为工作介质，脉冲持续时间为0.25ms，可切割软组织、粉碎各种成分的结石，并可通过光导纤维传输。其碎石的作用机制是激光产生的光热反应，引起瞬时高能量被结石吸收，通过光纤末端与结石表面的局部水被气化，产生汽化泡冲击结石，同时结石表面温度变化和高温引起结石化学反应，导致结石碎裂[2]。因钬激光为接触性激光，通过脉冲方式发射，对周围组织损伤极小，可高效粉碎各成分的泌尿系结石，保证手术的安全性和精确性。另外，钬激光在切割组织的过程中，可对直径1mm的血管进行止血。同时，对于输尿管狭窄或炎性息肉包裹，可利用钬激光对其处理，提高了结石治疗的成功率。
本术式碎石成功率高，本组126例，成功碎石120例，单次碎石成功率为95.2%，并发症较少，但在术中需注意：在治疗输尿管上段结石时，为避免结石上移入肾，应在麻醉成功后取患者头高脚低位，术中给予呋塞米，同时减少冲洗液流量，避免加压冲洗，减少肾损害；输尿管镜操作需轻柔，将钬激光光纤轻轻倚靠着结石，钬激光碎石功率应尽可能小，避免操作不当损伤输尿管壁，同时避免反复使用鳄嘴钳取石；对于输尿管狭窄的患者，术前需明确了解狭窄部位以及狭窄段的长度。对于输尿管结石伴明显息肉包裹者，应先利用钬激光光纤碎石、寻找正确通道后，再消融息肉，避免息肉出血导致视野模糊，甚至造成输尿管穿孔。
综上所述，输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石，碎石成功率及结石排净率高，手术时间及住院时间短、术后病人并发症少，尤其是对于输尿管结石合并输尿管狭窄、输尿管结石合并息肉患者有良好的治疗效果，是一种值得临床推广的高效、微创的手术方法。
参考文献：
[1]王艳波，丁小博等. 输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管下段结石及输尿管镜进镜技巧探讨[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2011，02：132-134.
[2]黄晓宇，吴序立，程世平. 输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石52例临床体会[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2013，13：1955-1956.