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摘要：目的探讨肌电生物反馈联合针灸治疗对脑卒中患者肩关节半脱位疗效。
方法收集脑卒中伴有肩关节半脱位病人160例。随机分为常规治疗组（对照组）：76例和肌电生物反馈联合针灸治疗组（治疗组）：84例，两组在年龄、性别、病程上无显著性差异。两组患者均接受临床药物治疗和康复训练。治疗组在常规康复治疗基础上加做针灸和肌电生物反馈，治疗前后对患者肩关节半脱位恢复情况、Fugl-Meyer评分、Barthel指数进行评估。结果常规康复治疗能对肩关节半脱位的治疗有效，能够提高患者的运动功能和日常生活能力。治疗组较对照组，肩关节半脱位的治愈率，Fugl-Meyer评分（上肢部分）、Barthel指数均明显增高，切差异有统计学意义（P<0.05）。
结论在常规康复训练的基础上，针灸联合肌电生物反馈等够更加有效的治愈肩关节半脱位，提高患肢的运动功能和日常生活能力。
关键词：肩关节半脱位；肌电生物反馈；针灸治疗
脑卒中是中老年的常见病多发病，严重影响着人类的身体健康。我国每年新发卒中患者150万，现有幸存者600万，其中75%丧失劳动能力，40%重度致残 [1]，给社会和家庭造成了巨大的负担。肩关节半脱位是脑卒中早期常见的并发症，发生率国内报道高达70%-80%[2]，国外报道为7%-81%[3]，是影响患者上肢运动功能恢复的在重要因素。针对肩关节半脱位的治疗方法多，但是疗效欠佳。本文對肌电生物反馈联合针灸治疗对脑卒中患者肩关节半脱位的疗效进行探讨。
1 对象方法
1.1 研究对象收集我院2013年1月至2014年4月就诊的脑卒中伴有肩关节半脱位病人160例，年龄在45至65岁，发病时间为3个月以内，其中男92例，女68例，平均年龄61.6±9.8岁。经临床及CT和（或）磁共振成像（MRI）确诊（依照第四届全国脑血管病学术会议诊断标准[4]），肩关节半脱位经X线证实，符合肩关节半脱位诊断标准。所有病人生命体征平稳，排除认知功能障碍、失语、精神心理障碍、双侧瘫痪、肩部外伤患者。分组：（1）常规治疗组（对照组）：76例；（2）肌电生物反馈联合针灸治疗组（治疗组）：84例；两组年龄、性别、病程、无显著性差别（P>0.05）。
1.2 治疗方法
两组患者均接受临床药物治疗和康复训练。进行康复护理宣教，注意体位摆放，避免肩关节半脱位进一步加重：尽量采取患侧卧位；平卧位时患侧肩后部垫枕头，使肩关节向前突出。坐位时，患肢前臂放置在胸前的平板上；站立位时用健侧手把患侧上肢托起来，也可采用三角巾吊带进行悬吊固定。早期良肢位的摆放可以减少肩关节半脱位的发生[5]。
1.2.1 常规治疗组（对照组）：
采用BOBATH握手上举，多次行患侧耸肩动作，推拉磨砂板等主动活动肩胛骨。患侧上肢支撑，挤压肩关节，刺激稳定肩关节的肌群。被动活动肩胛骨，沿肩关节方向对三角肌、肱二头肌、肱三头肌、肩胛下肌、胸大肌等肩胛周围肌肉进行按摩、挤压诱发肌肉主动活动和张力。
以上治疗每天2次，每次40 min，每周5次，8周为1个疗程。
1.2.2肌电生物反馈联合针灸治疗组（治疗组）
针灸治疗：采用平补平泻手法，常规取肩髃、臂臑、肩臑、会前、肩井、天宗、肩贞、肩周等穴。以酸、麻、胀、重为得气，每10分钟行针一次，每次留针30分钟。
肌电生物反馈治疗：采用芬兰产Mega-6000T8 Trainer肌电生物反馈训练系统，治疗前告知患者仪器屏幕显示信号的意义，注意事项。嘱患者集中注意力观察反馈仪荧光屏上的肌电信号，患者取卧位或半卧位，治疗电极分别置于三角肌和冈上肌上，模式选择为自动模式，然后嘱患者进行用力的外展肩关节的动作，在治疗过程中，刺激强度可按患者耐受情况作适当调整，每次当患者自发肌电信号超过了肌电阈值后，该仪器可自动调高阈值。每训练3min后，休息1min，然后重复训练，每次治疗20min，每日1次，5次/周，治疗8周。
1.3临床疗效指标评定：
治疗8周后采用Fugl-Meyer量表（上肢部分）评估上肢功能、Barthel指数评价患者的日常生活能力、治疗前后行患肩X线（正侧位）检查评定肩关节半脱位程度。
1.4 统计学分析
采用SPSS11.5统计软件，组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异具有显著性意义。
2.结果
2.1治疗后两组患肢肩关节半脱位情况
治疗前后X线下测量肩峰与肱骨间凹陷距离，分为1-10mm；10-20mm；20mm以上三组。治疗前后，治疗组治愈率为44.7%，好转率为55.3%：对照组治愈率为56.0%.；好转率为44%。治疗组治愈率较对照组治愈率高，且差异有统计学意义。
表-1治疗前后两组患肢肩关节半脱位恢复情况比较
距离 0mm ≤10mm 10-20mm ≥20mm
治疗前 对照组（76例） 0 25 32 19
治疗组（84例） 0 26 34 24
治疗后 对照组 34 18 14 10
治疗组 47 17 16 4
治疗前，两组Fugl-Meyer评分（上肢）、Barthel指数差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组Fugl-Meyer评分（上肢）、Barthel指数均升高，但治疗组较对照组相对更高，有显著性差异（P<0.05）。见表2。
表-2治疗前后两组Fugl-Meyer评分（上肢）、Barthel指数比较（±s）
组别 例数 Fugl-Meyer评分 Barthel指数
治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
对照组 76 9.82 11.43＃ 22.78 32.44＊
治疗组 84 9.65 18.56＃ 21.63 40.10＊
注：治疗后与治疗前比较，＃P<0.05，＊P<0.05
3.讨论
肩关节半脱位在上肢迟缓性瘫时发生率很高，其发病机制复杂，且存在一定争议。肩关节的关节活动度大，关节盂浅，肩关节周围，三角肌的后部纤维、冈上肌、岗下肌等起稳定作用的肌肉瘫痪及肌张力低下被认为是肩关节半脱位最重要的原因。这些肌肉瘫痪后在上肢重量的牵拉下，可产生肩关节半脱位。良肢位的摆放、肩带固定、肩部肌肉电刺激、手法治疗等是临床上常规的治疗手段。目前一些传统的手法训练难以调动患者的积极性，影响到康复效果。本研究在常规治疗的基础上，辅以针灸联合肌电生物反馈治疗取得了较好的临床效果，复位率和肩部运动功能改善均好于对照组，提示这两种治疗方法在肩关节半脱位的治疗中有要重要作用。
肌电生物反馈治疗是收集和记录患者主动肌肉收缩产生的肌电生物信号，以图像的形式输出，形成视觉反馈，刺激相应肌肉引起的肌肉收缩，从而完成闭环刺激模式和随意运动。促使患者最大能力发起肌肉收缩，从而改善患肢功能。视觉反馈和治疗师现场的正确指导可以充分调动和激发患者的积极性和主动参与意识。肌电生物反馈同时有助于脑卒中后受损脑区皮质功能重组和神经细胞的重塑，最终使患者在运动功能上有所改善[6]。%已有不少研究证明肌电生物反馈对偏瘫患者上肢运动功能的恢复有较好的疗效[7-8]，但目前多集中在控制伸肘、伸腕肌群的训练。针对肩关节半脱位的治疗较少，改善肩关节的稳定性对上肢功能的恢复非常重要。
本研究中，我们发现，单纯手法治疗能对肩关节半脱位的治疗有效，能够提高患者的运动功能和日常生活能力。在常规手法治疗的基础上行针灸治疗联合表面肌电生物反馈。针灸治疗能够增强局部血液和淋巴循环，疏通经络，激活瘫痪肌肉的神经纤维，促进患侧肢体的感觉恢复，可以尽快增高肩关节周围肌群的肌张力，缩短软瘫期，增强肩关节的稳定性。肌电生物反馈治疗针对肩关节周围的肌肉，促使患者进行最大能力的主动训练，改善患侧上肢运动功能和日常生活能力。本研究结果显示治疗组较对照组，肩关节半脱位的治愈率，Fugl-Meyer评分（上肢部分）、Barthel指数均明显增高。因此，在脑卒中早期，在常规康复训练的基础上，针灸联合肌电生物反馈等够更加有效的治愈肩关节半脱位，提高患肢的运动功能和日常生活能力，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]黄如训，脑卒中.人民卫生出版社2001，1：2
[2] 卓大宏. 中国康复医学[M]. 北京：华夏出版社，1990：637-643.
[3] Ada L，Foongchomcheay A. Efficacy of electrical stimulationin preventing or reducing subluxation of the shoulder afterstroke：A meta-analysis [J]. Aust J Physiother，2002，48：257-26［4］ 中华神经科学会各类脑血管疾病诊断要点 * 中华神经科杂志，1996，29，6：379
[5] 黄金英，彭小文，张薇平. 良肢位对预防脑卒中偏瘫患者肩关节半脱位的影响[J]. 中外健康文摘，2011，8（7）：19-20.
[6]刘玲玲，冯珍.肌电生物反馈的临床研究及应用进展[J].中国康复医学杂志，2012，27（3）：289-293.
[7]Allen JP，Hathway GJ，Clarke NJ，et a1. Somatostation receptor 2 knockoul/lacZ knockin mice show impaired motor coordination and reveal sites of somatostation action with the striation[J]. Eur J Neurosci，2003，17：1881-1895.
［8］蒋明珠，张鹤宾 . 针刺配合促通仪治疗肩-手综合征 针灸临床杂志，2003，20，（9）：45.
方法收集脑卒中伴有肩关节半脱位病人160例。随机分为常规治疗组（对照组）：76例和肌电生物反馈联合针灸治疗组（治疗组）：84例，两组在年龄、性别、病程上无显著性差异。两组患者均接受临床药物治疗和康复训练。治疗组在常规康复治疗基础上加做针灸和肌电生物反馈，治疗前后对患者肩关节半脱位恢复情况、Fugl-Meyer评分、Barthel指数进行评估。结果常规康复治疗能对肩关节半脱位的治疗有效，能够提高患者的运动功能和日常生活能力。治疗组较对照组，肩关节半脱位的治愈率，Fugl-Meyer评分（上肢部分）、Barthel指数均明显增高，切差异有统计学意义（P<0.05）。
结论在常规康复训练的基础上，针灸联合肌电生物反馈等够更加有效的治愈肩关节半脱位，提高患肢的运动功能和日常生活能力。
关键词：肩关节半脱位；肌电生物反馈；针灸治疗
脑卒中是中老年的常见病多发病，严重影响着人类的身体健康。我国每年新发卒中患者150万，现有幸存者600万，其中75%丧失劳动能力，40%重度致残 [1]，给社会和家庭造成了巨大的负担。肩关节半脱位是脑卒中早期常见的并发症，发生率国内报道高达70%-80%[2]，国外报道为7%-81%[3]，是影响患者上肢运动功能恢复的在重要因素。针对肩关节半脱位的治疗方法多，但是疗效欠佳。本文對肌电生物反馈联合针灸治疗对脑卒中患者肩关节半脱位的疗效进行探讨。
1 对象方法
1.1 研究对象收集我院2013年1月至2014年4月就诊的脑卒中伴有肩关节半脱位病人160例，年龄在45至65岁，发病时间为3个月以内，其中男92例，女68例，平均年龄61.6±9.8岁。经临床及CT和（或）磁共振成像（MRI）确诊（依照第四届全国脑血管病学术会议诊断标准[4]），肩关节半脱位经X线证实，符合肩关节半脱位诊断标准。所有病人生命体征平稳，排除认知功能障碍、失语、精神心理障碍、双侧瘫痪、肩部外伤患者。分组：（1）常规治疗组（对照组）：76例；（2）肌电生物反馈联合针灸治疗组（治疗组）：84例；两组年龄、性别、病程、无显著性差别（P>0.05）。
1.2 治疗方法
两组患者均接受临床药物治疗和康复训练。进行康复护理宣教，注意体位摆放，避免肩关节半脱位进一步加重：尽量采取患侧卧位；平卧位时患侧肩后部垫枕头，使肩关节向前突出。坐位时，患肢前臂放置在胸前的平板上；站立位时用健侧手把患侧上肢托起来，也可采用三角巾吊带进行悬吊固定。早期良肢位的摆放可以减少肩关节半脱位的发生[5]。
1.2.1 常规治疗组（对照组）：
采用BOBATH握手上举，多次行患侧耸肩动作，推拉磨砂板等主动活动肩胛骨。患侧上肢支撑，挤压肩关节，刺激稳定肩关节的肌群。被动活动肩胛骨，沿肩关节方向对三角肌、肱二头肌、肱三头肌、肩胛下肌、胸大肌等肩胛周围肌肉进行按摩、挤压诱发肌肉主动活动和张力。
以上治疗每天2次，每次40 min，每周5次，8周为1个疗程。
1.2.2肌电生物反馈联合针灸治疗组（治疗组）
针灸治疗：采用平补平泻手法，常规取肩髃、臂臑、肩臑、会前、肩井、天宗、肩贞、肩周等穴。以酸、麻、胀、重为得气，每10分钟行针一次，每次留针30分钟。
肌电生物反馈治疗：采用芬兰产Mega-6000T8 Trainer肌电生物反馈训练系统，治疗前告知患者仪器屏幕显示信号的意义，注意事项。嘱患者集中注意力观察反馈仪荧光屏上的肌电信号，患者取卧位或半卧位，治疗电极分别置于三角肌和冈上肌上，模式选择为自动模式，然后嘱患者进行用力的外展肩关节的动作，在治疗过程中，刺激强度可按患者耐受情况作适当调整，每次当患者自发肌电信号超过了肌电阈值后，该仪器可自动调高阈值。每训练3min后，休息1min，然后重复训练，每次治疗20min，每日1次，5次/周，治疗8周。
1.3临床疗效指标评定：
治疗8周后采用Fugl-Meyer量表（上肢部分）评估上肢功能、Barthel指数评价患者的日常生活能力、治疗前后行患肩X线（正侧位）检查评定肩关节半脱位程度。
1.4 统计学分析
采用SPSS11.5统计软件，组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异具有显著性意义。
2.结果
2.1治疗后两组患肢肩关节半脱位情况
治疗前后X线下测量肩峰与肱骨间凹陷距离，分为1-10mm；10-20mm；20mm以上三组。治疗前后，治疗组治愈率为44.7%，好转率为55.3%：对照组治愈率为56.0%.；好转率为44%。治疗组治愈率较对照组治愈率高，且差异有统计学意义。
表-1治疗前后两组患肢肩关节半脱位恢复情况比较
距离 0mm ≤10mm 10-20mm ≥20mm
治疗前 对照组（76例） 0 25 32 19
治疗组（84例） 0 26 34 24
治疗后 对照组 34 18 14 10
治疗组 47 17 16 4
治疗前，两组Fugl-Meyer评分（上肢）、Barthel指数差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组Fugl-Meyer评分（上肢）、Barthel指数均升高，但治疗组较对照组相对更高，有显著性差异（P<0.05）。见表2。
表-2治疗前后两组Fugl-Meyer评分（上肢）、Barthel指数比较（±s）
组别 例数 Fugl-Meyer评分 Barthel指数
治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
对照组 76 9.82 11.43＃ 22.78 32.44＊
治疗组 84 9.65 18.56＃ 21.63 40.10＊
注：治疗后与治疗前比较，＃P<0.05，＊P<0.05
3.讨论
肩关节半脱位在上肢迟缓性瘫时发生率很高，其发病机制复杂，且存在一定争议。肩关节的关节活动度大，关节盂浅，肩关节周围，三角肌的后部纤维、冈上肌、岗下肌等起稳定作用的肌肉瘫痪及肌张力低下被认为是肩关节半脱位最重要的原因。这些肌肉瘫痪后在上肢重量的牵拉下，可产生肩关节半脱位。良肢位的摆放、肩带固定、肩部肌肉电刺激、手法治疗等是临床上常规的治疗手段。目前一些传统的手法训练难以调动患者的积极性，影响到康复效果。本研究在常规治疗的基础上，辅以针灸联合肌电生物反馈治疗取得了较好的临床效果，复位率和肩部运动功能改善均好于对照组，提示这两种治疗方法在肩关节半脱位的治疗中有要重要作用。
肌电生物反馈治疗是收集和记录患者主动肌肉收缩产生的肌电生物信号，以图像的形式输出，形成视觉反馈，刺激相应肌肉引起的肌肉收缩，从而完成闭环刺激模式和随意运动。促使患者最大能力发起肌肉收缩，从而改善患肢功能。视觉反馈和治疗师现场的正确指导可以充分调动和激发患者的积极性和主动参与意识。肌电生物反馈同时有助于脑卒中后受损脑区皮质功能重组和神经细胞的重塑，最终使患者在运动功能上有所改善[6]。%已有不少研究证明肌电生物反馈对偏瘫患者上肢运动功能的恢复有较好的疗效[7-8]，但目前多集中在控制伸肘、伸腕肌群的训练。针对肩关节半脱位的治疗较少，改善肩关节的稳定性对上肢功能的恢复非常重要。
本研究中，我们发现，单纯手法治疗能对肩关节半脱位的治疗有效，能够提高患者的运动功能和日常生活能力。在常规手法治疗的基础上行针灸治疗联合表面肌电生物反馈。针灸治疗能够增强局部血液和淋巴循环，疏通经络，激活瘫痪肌肉的神经纤维，促进患侧肢体的感觉恢复，可以尽快增高肩关节周围肌群的肌张力，缩短软瘫期，增强肩关节的稳定性。肌电生物反馈治疗针对肩关节周围的肌肉，促使患者进行最大能力的主动训练，改善患侧上肢运动功能和日常生活能力。本研究结果显示治疗组较对照组，肩关节半脱位的治愈率，Fugl-Meyer评分（上肢部分）、Barthel指数均明显增高。因此，在脑卒中早期，在常规康复训练的基础上，针灸联合肌电生物反馈等够更加有效的治愈肩关节半脱位，提高患肢的运动功能和日常生活能力，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]黄如训，脑卒中.人民卫生出版社2001，1：2
[2] 卓大宏. 中国康复医学[M]. 北京：华夏出版社，1990：637-643.
[3] Ada L，Foongchomcheay A. Efficacy of electrical stimulationin preventing or reducing subluxation of the shoulder afterstroke：A meta-analysis [J]. Aust J Physiother，2002，48：257-26［4］ 中华神经科学会各类脑血管疾病诊断要点 * 中华神经科杂志，1996，29，6：379
[5] 黄金英，彭小文，张薇平. 良肢位对预防脑卒中偏瘫患者肩关节半脱位的影响[J]. 中外健康文摘，2011，8（7）：19-20.
[6]刘玲玲，冯珍.肌电生物反馈的临床研究及应用进展[J].中国康复医学杂志，2012，27（3）：289-293.
[7]Allen JP，Hathway GJ，Clarke NJ，et a1. Somatostation receptor 2 knockoul/lacZ knockin mice show impaired motor coordination and reveal sites of somatostation action with the striation[J]. Eur J Neurosci，2003，17：1881-1895.
［8］蒋明珠，张鹤宾 . 针刺配合促通仪治疗肩-手综合征 针灸临床杂志，2003，20，（9）：45.