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中图分类号：R782.6 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）8-070-02
颞下颌关节紊乱综合征是口腔科常见病和多发病之一，病程迁延、反复发作，经久不愈，严重影响咀嚼和语言功能。好发于青壮年，以20～40岁患病率为最高。可分为关节功能紊乱、关节结构紊乱和器质性破坏三大类型。临床上以颞下颌关节区疼痛、下颌运动异常和弹响为主要症状，不包括关节结构紊乱和器质性病变时出现的杂音症状。本病是一种慢性疾病，病期一般较长，几年或十几年，有的表现为一过性并可自愈，有的则经常反复发作但常常有自限性，随着年龄增加而症状减轻。目前病因尚不完全明确，近年来病因学说较多，但多数学者接受多因素理论，即本病是由多种因素致病。多因素之间的重叠越多，则病症发作的可能性就越大。在诸多致病因素中，多数学者仍然认为主要因素为精神心理因素、咬合因素和肌肉因素。
祖国传统医学虽无颞下颌关节功能紊乱综合征这一病名的记载，但是根据临床症状，与中医文献中记载的“颊车骱痛”相似，属“痹证”范围。“痹”之病名，最早见于《内经》，《内经·素问》首先揭其纲要：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”因此，运用中医痹证的辨证论治方法治疗本病，是中医治疗本病的切入点。个人据临床实践体会，认为本病病机多属湿，且据临床观察，从湿论治本病，获效颇佳。
1.湿是形成颞下颌关节功能紊乱综合征的主要原因
足阳明胃经、手太阳小肠经、手少阳三焦经、足少阳胆经皆偱行至颞下颌关节区，三阳皆汇集于此，故阳气充盛，气血充盈，正气充沛，邪气不易侵入，然四时之间，亦有不实之时，易被阴邪侵袭。六淫之中，寒、湿为阴邪，易伤阳气，然一旦正气恢复，气血旺盛，则寒邪尽除，唯湿性黏滞，且易依附他邪伤人，羁留体内，湿邪既可单独为病，亦容易合并风、寒、热等邪致病，故湿是形成本病的主要原因。
湿有内外两种。外湿多因久坐湿地，涉水冒雨，或汗出当风，或久居湿冷之地，或水中作业，水毒为患。外湿致病，由表入里，首先伤人皮肉筋脉或流注于关节，如湿阻经络，则关节酸痛；湿着筋骨见肢体关节疼痛重着。内湿多因嗜食肥甘厚腻，沉湎醇酒，或不节饮食，好食生冷之品，导致脾胃受损，脾虚水湿不化，聚水成湿，湿聚为痰，痰湿流注经络关节，进而痹阻脉络，阻滞气血致历节痛，不可屈伸。无论外湿或内湿，都有阻遏气机、伤人阳气和侵袭脾脏的特点。在病证上都具有沉重、秽浊、黏滞等特性。湿邪侵袭肌表，留滞于经络关节，使人体的正常生理功能受到阻碍，营卫不能调和，可见四肢沉重，关节疼痛重着等症状。
2.祛湿是治疗颞下颌关节功能紊乱综合征的治疗大法
本病属“痹证”范围。《素问·痹论》：“无湿不成痹”；《素问·评热病论》曰：“不与风寒湿气合，故不为痹”；正气不足是痹病的内在因素和病变的基础。体虚腠理空疏，营卫不固，为感邪创造了条件，故《诸病源候论《风病·风湿痹候》说：“由血气虚，则受风湿”。正气不足，无力驱邪外出，病邪稽留而病势缠绵。如《类证治裁·痹证》云“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为内所阻，不能宣汗，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”。可见风寒湿邪是痹病发生的外在因素，而湿邪却是疾病病变和发展的基础。治疗上历代注重祛湿，《伤寒论》里对“太阳风湿”，《金匮要略》里对“湿痹、历节风”进行了辨证论治，多注重和营卫，祛风湿。《丹溪心法》提出了痹病的病机“风湿与痰饮流注经络而痛”，治疗上注重祛湿通络。《医宗必读》对痹病治疗原则作了很好的概括，主张分清主次，采用祛风、除湿、散寒治疗。《医学心悟》、《类证治裁》等医籍也赞同这一观点。颞下颌关节功能紊乱综合征，临床表现以疼痛，关节不利，病程缠绵为主，与痹症相似，故治疗之时应以祛湿为治疗大法。
湿邪之性，粘着、胶固。风、寒、湿、热之邪往往相互为虐，方能成病。风为阳邪，其性开泄，善动不居，开发腠理，又具穿透之力，可与湿交结，流窜机体，借湿之粘着阻碍经络，留邪与体内；寒借风力内犯，风又借寒凝之积，使邪附病位，而成伤人致病之基。湿邪可凑风邪之疏泄，寒邪之收引，而入侵筋骨肌肉，风寒又借湿邪之性，粘着、胶固于肢体而不去。风、热均为阳邪，风胜则化热，热胜则生风，狼狈相因，开泄腠理而让湿入，又因湿而胶固不解。风、寒、湿、热病邪留注肌肉、筋骨、关节，造成经络壅塞，气血运行不畅，肢体筋脉拘急、失养为本病的基本病机。是故，湿邪祛，则风易熄，寒易温，热易清，病邪易祛。
3.个人验案举隅
案一：寒湿痹阻
刘某，男，46岁，以“颞下颌关节区疼痛1月余”为主诉于2011年12月14日就诊。自述一个月前淋雨后出现双侧颞下颌关节区疼痛痠胀不适，无红肿，喜按揉，喜暖，受凉则加重，张口受限，张口度1cm，进食时疼痛加重，纳食欠佳，身体困重不适，恶寒，时欲寐，大便溏滞，小便可，舌质淡，苔白滑腻，脉濡细。辨证为寒湿痹阻，治则胜湿治痛，投以羌活胜湿汤加减。
处方：羌活10g，独活10g，藁本6g，防风6g，蔓荆子10g，川芎6g，茯苓15g，桂枝6g，炒白术10g，草果6g，干姜6g，制附子6g，炙甘草6g。
2011年12月31日，因他病来诊，告知上药服三剂而愈。
按：秋冬之交，天气寒凉，复加淋雨，寒湿相结，侵袭肌表，痹阻经络，经气不畅而致身体困重，颞下颌关节区疼痛痠胀。舌淡苔白滑腻亦是阳虚湿盛之象，恶寒为表证。此为外湿袭表，寒湿在表，当从汗解，以祛寒除湿止痛为法，投以羌活胜湿汤以胜湿解表，伍制附子、干姜、草果以温阳行气化湿，诸药合用，寒湿得化，痹阻得通，疼痛自止，获效颇佳。
案二：湿热阻络
王某，男，42岁，以“左侧颞下颌关节区疼痛三月”为主诉于2011年9月6日就诊。症见：左侧颞下颌关节区疼痛，略红肿，张口受限，张口度1cm，咀嚼时疼痛加重，关节区压痛明显，伴左侧牙痛，口苦，纳差，夜眠入睡难，心烦，大便粘滞，小便黄，舌质红，齿痕舌，舌苔白腻浮黄，脉弦细。患者自述喜食肥甘厚腻，且饮酒多。四诊合参辨证为湿热阻络，以三仁汤合三妙丸加减，以清热化湿、通络止痛。
处方：杏仁10g，生薏苡仁30g，白蔻仁10g（后下），半夏10g，通草6g，竹叶10g，川朴10g，滑石30g，苍术10g，川牛膝15g，黄柏10g，甘草6g。5剂，水煎服，日1剂。
复诊（2011年3月14日）：服药后疼痛明显减轻，仍咀嚼时疼痛，张口度3cm，牙痛愈，口中和，大便较前通利，小便正常，舌淡红，苔腻浮黄，脉弦细。守上方继服5剂。
2011年4月9日，来诊室告知，上方一直服用10余剂，病愈。
按：患者喜食肥甘厚腻，喜饮酒，久而酿生内湿。大便粘滞，舌苔白腻，均为湿邪壅盛之象，《素问·阴阳应象大论》云：“湿伤肉”，肌肉损伤，关节区压痛明显，口苦，不寐，心烦，苔浮黄为湿郁化热之象。颞下颌关节区为三阳经循行交接之处，气血荣盛，今湿邪壅滞，气血运行不畅，不通而痛，以三仁汤合三妙丸加减，清热化湿通络，湿得化，热得清，气血经络通畅，疼痛自愈。
4.结语
湿为阴邪，易抑遏阳气，阻滞气机，水湿淫溢，流注关节肌肤则肢体漫胀，关节肿胀，麻木重着，甚则关节变形，骨节蹉跎，疼痛僵硬，拘急不得屈伸。脾主湿，喜燥而恶湿，湿邪易困脾，易形成恶性循环，使病程更长。《三因极一病证方论》谓：“内外所感，皆由脾气虚弱而湿邪乘而袭之”。脾气不足既可使湿从外受，也可因运化失职令湿从内生。《内经》云：“脾主肌肉”，脾胃为气血生化之源，肌肉以气血为养，故湿邪为患，最易伤肉，致肌肉关节疼痛肿胀。现代生活多嗜食肥甘厚腻，助湿生痰，困脾脏，有些地域潮湿多雨，更增加了湿邪的致病。颞下颌关节功能紊乱综合征病因繁多，病机复杂，总与湿相因，临证之时，应谨记湿邪之特性，于方药之中伍祛湿之品，使湿去而他邪易解，增强临床疗效。以上所举，仅是个案，希翼有助于同道。”
颞下颌关节紊乱综合征是口腔科常见病和多发病之一，病程迁延、反复发作，经久不愈，严重影响咀嚼和语言功能。好发于青壮年，以20～40岁患病率为最高。可分为关节功能紊乱、关节结构紊乱和器质性破坏三大类型。临床上以颞下颌关节区疼痛、下颌运动异常和弹响为主要症状，不包括关节结构紊乱和器质性病变时出现的杂音症状。本病是一种慢性疾病，病期一般较长，几年或十几年，有的表现为一过性并可自愈，有的则经常反复发作但常常有自限性，随着年龄增加而症状减轻。目前病因尚不完全明确，近年来病因学说较多，但多数学者接受多因素理论，即本病是由多种因素致病。多因素之间的重叠越多，则病症发作的可能性就越大。在诸多致病因素中，多数学者仍然认为主要因素为精神心理因素、咬合因素和肌肉因素。
祖国传统医学虽无颞下颌关节功能紊乱综合征这一病名的记载，但是根据临床症状，与中医文献中记载的“颊车骱痛”相似，属“痹证”范围。“痹”之病名，最早见于《内经》，《内经·素问》首先揭其纲要：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”因此，运用中医痹证的辨证论治方法治疗本病，是中医治疗本病的切入点。个人据临床实践体会，认为本病病机多属湿，且据临床观察，从湿论治本病，获效颇佳。
1.湿是形成颞下颌关节功能紊乱综合征的主要原因
足阳明胃经、手太阳小肠经、手少阳三焦经、足少阳胆经皆偱行至颞下颌关节区，三阳皆汇集于此，故阳气充盛，气血充盈，正气充沛，邪气不易侵入，然四时之间，亦有不实之时，易被阴邪侵袭。六淫之中，寒、湿为阴邪，易伤阳气，然一旦正气恢复，气血旺盛，则寒邪尽除，唯湿性黏滞，且易依附他邪伤人，羁留体内，湿邪既可单独为病，亦容易合并风、寒、热等邪致病，故湿是形成本病的主要原因。
湿有内外两种。外湿多因久坐湿地，涉水冒雨，或汗出当风，或久居湿冷之地，或水中作业，水毒为患。外湿致病，由表入里，首先伤人皮肉筋脉或流注于关节，如湿阻经络，则关节酸痛；湿着筋骨见肢体关节疼痛重着。内湿多因嗜食肥甘厚腻，沉湎醇酒，或不节饮食，好食生冷之品，导致脾胃受损，脾虚水湿不化，聚水成湿，湿聚为痰，痰湿流注经络关节，进而痹阻脉络，阻滞气血致历节痛，不可屈伸。无论外湿或内湿，都有阻遏气机、伤人阳气和侵袭脾脏的特点。在病证上都具有沉重、秽浊、黏滞等特性。湿邪侵袭肌表，留滞于经络关节，使人体的正常生理功能受到阻碍，营卫不能调和，可见四肢沉重，关节疼痛重着等症状。
2.祛湿是治疗颞下颌关节功能紊乱综合征的治疗大法
本病属“痹证”范围。《素问·痹论》：“无湿不成痹”；《素问·评热病论》曰：“不与风寒湿气合，故不为痹”；正气不足是痹病的内在因素和病变的基础。体虚腠理空疏，营卫不固，为感邪创造了条件，故《诸病源候论《风病·风湿痹候》说：“由血气虚，则受风湿”。正气不足，无力驱邪外出，病邪稽留而病势缠绵。如《类证治裁·痹证》云“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为内所阻，不能宣汗，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”。可见风寒湿邪是痹病发生的外在因素，而湿邪却是疾病病变和发展的基础。治疗上历代注重祛湿，《伤寒论》里对“太阳风湿”，《金匮要略》里对“湿痹、历节风”进行了辨证论治，多注重和营卫，祛风湿。《丹溪心法》提出了痹病的病机“风湿与痰饮流注经络而痛”，治疗上注重祛湿通络。《医宗必读》对痹病治疗原则作了很好的概括，主张分清主次，采用祛风、除湿、散寒治疗。《医学心悟》、《类证治裁》等医籍也赞同这一观点。颞下颌关节功能紊乱综合征，临床表现以疼痛，关节不利，病程缠绵为主，与痹症相似，故治疗之时应以祛湿为治疗大法。
湿邪之性，粘着、胶固。风、寒、湿、热之邪往往相互为虐，方能成病。风为阳邪，其性开泄，善动不居，开发腠理，又具穿透之力，可与湿交结，流窜机体，借湿之粘着阻碍经络，留邪与体内；寒借风力内犯，风又借寒凝之积，使邪附病位，而成伤人致病之基。湿邪可凑风邪之疏泄，寒邪之收引，而入侵筋骨肌肉，风寒又借湿邪之性，粘着、胶固于肢体而不去。风、热均为阳邪，风胜则化热，热胜则生风，狼狈相因，开泄腠理而让湿入，又因湿而胶固不解。风、寒、湿、热病邪留注肌肉、筋骨、关节，造成经络壅塞，气血运行不畅，肢体筋脉拘急、失养为本病的基本病机。是故，湿邪祛，则风易熄，寒易温，热易清，病邪易祛。
3.个人验案举隅
案一：寒湿痹阻
刘某，男，46岁，以“颞下颌关节区疼痛1月余”为主诉于2011年12月14日就诊。自述一个月前淋雨后出现双侧颞下颌关节区疼痛痠胀不适，无红肿，喜按揉，喜暖，受凉则加重，张口受限，张口度1cm，进食时疼痛加重，纳食欠佳，身体困重不适，恶寒，时欲寐，大便溏滞，小便可，舌质淡，苔白滑腻，脉濡细。辨证为寒湿痹阻，治则胜湿治痛，投以羌活胜湿汤加减。
处方：羌活10g，独活10g，藁本6g，防风6g，蔓荆子10g，川芎6g，茯苓15g，桂枝6g，炒白术10g，草果6g，干姜6g，制附子6g，炙甘草6g。
2011年12月31日，因他病来诊，告知上药服三剂而愈。
按：秋冬之交，天气寒凉，复加淋雨，寒湿相结，侵袭肌表，痹阻经络，经气不畅而致身体困重，颞下颌关节区疼痛痠胀。舌淡苔白滑腻亦是阳虚湿盛之象，恶寒为表证。此为外湿袭表，寒湿在表，当从汗解，以祛寒除湿止痛为法，投以羌活胜湿汤以胜湿解表，伍制附子、干姜、草果以温阳行气化湿，诸药合用，寒湿得化，痹阻得通，疼痛自止，获效颇佳。
案二：湿热阻络
王某，男，42岁，以“左侧颞下颌关节区疼痛三月”为主诉于2011年9月6日就诊。症见：左侧颞下颌关节区疼痛，略红肿，张口受限，张口度1cm，咀嚼时疼痛加重，关节区压痛明显，伴左侧牙痛，口苦，纳差，夜眠入睡难，心烦，大便粘滞，小便黄，舌质红，齿痕舌，舌苔白腻浮黄，脉弦细。患者自述喜食肥甘厚腻，且饮酒多。四诊合参辨证为湿热阻络，以三仁汤合三妙丸加减，以清热化湿、通络止痛。
处方：杏仁10g，生薏苡仁30g，白蔻仁10g（后下），半夏10g，通草6g，竹叶10g，川朴10g，滑石30g，苍术10g，川牛膝15g，黄柏10g，甘草6g。5剂，水煎服，日1剂。
复诊（2011年3月14日）：服药后疼痛明显减轻，仍咀嚼时疼痛，张口度3cm，牙痛愈，口中和，大便较前通利，小便正常，舌淡红，苔腻浮黄，脉弦细。守上方继服5剂。
2011年4月9日，来诊室告知，上方一直服用10余剂，病愈。
按：患者喜食肥甘厚腻，喜饮酒，久而酿生内湿。大便粘滞，舌苔白腻，均为湿邪壅盛之象，《素问·阴阳应象大论》云：“湿伤肉”，肌肉损伤，关节区压痛明显，口苦，不寐，心烦，苔浮黄为湿郁化热之象。颞下颌关节区为三阳经循行交接之处，气血荣盛，今湿邪壅滞，气血运行不畅，不通而痛，以三仁汤合三妙丸加减，清热化湿通络，湿得化，热得清，气血经络通畅，疼痛自愈。
4.结语
湿为阴邪，易抑遏阳气，阻滞气机，水湿淫溢，流注关节肌肤则肢体漫胀，关节肿胀，麻木重着，甚则关节变形，骨节蹉跎，疼痛僵硬，拘急不得屈伸。脾主湿，喜燥而恶湿，湿邪易困脾，易形成恶性循环，使病程更长。《三因极一病证方论》谓：“内外所感，皆由脾气虚弱而湿邪乘而袭之”。脾气不足既可使湿从外受，也可因运化失职令湿从内生。《内经》云：“脾主肌肉”，脾胃为气血生化之源，肌肉以气血为养，故湿邪为患，最易伤肉，致肌肉关节疼痛肿胀。现代生活多嗜食肥甘厚腻，助湿生痰，困脾脏，有些地域潮湿多雨，更增加了湿邪的致病。颞下颌关节功能紊乱综合征病因繁多，病机复杂，总与湿相因，临证之时，应谨记湿邪之特性，于方药之中伍祛湿之品，使湿去而他邪易解，增强临床疗效。以上所举，仅是个案，希翼有助于同道。”