论文部分内容阅读
【中图分类号】R714.7【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2015）8
1、临床资料 患者女、23岁、藏族、未婚、牧民、青海省海南州共和县人。病史陈述者：患者母亲、就诊医护人员。
既往史：患者一般健康状况良好，无急慢性传染疾病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史，生于本地无外出及外地居住史，无家族遗传病史。
个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，无疫区疫水涉足史，无不良嗜好。
月经及生育史：平素月经规律，初潮年龄14岁，经期3-4天，周期28天，经量中等，无痛经史，未婚无生育史，末次月经时间不详。
现病史：患者停经二月余，当时未曾在意，自觉右下腹疼痛不适伴阴道流血三天余，无发热、无恶心、无呕吐、无头痛、无头晕，轻微心悸烦躁。于个体门诊求治诊断为“急性阑尾炎”，精点药物对症抗炎治疗，三日后在同一诊所治疗时，称右下腹疼痛加重伴阴道流血增多、头痛、头晕，半小时后患者突然昏倒。遂送乡卫生院急救，门诊急查：腹部B超提示腹腔内大量积液，后穹窿穿刺抽出约5毫升不凝固血液，以“异位妊娠”、“失血性休克”收住。
入院体检：T37.1℃，P110次/分，R25次/分，BP50/30㎜Hg；一般情况：发育正常，营养良好，面色苍白，神志不清，皮肤湿冷，皮肤弹性减退，无水肿，无黄疸，无皮疹无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅及四肢无畸形及肿块。睑结膜苍白，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。耳无畸形，外耳道无分泌物。鼻无畸形，无分泌物，口唇无发绀，齿龈无出血。口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺无肿大、质软、均匀，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出或凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率110次/分，心音弱。腹部不平坦、有局限性隆起，有移动性浊音，无腹壁静脉怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型；胆囊未触及、肝未触及、脾脏未触及、双肾未触及，肠鸣音消失，无血管杂音。
诊治经过：患者入院时神志不清，BP50/30㎜Hg，腹部B超提示腹腔内大量积液，后穹窿穿刺抽出约5毫升不凝固血液，据病史诊断未“异位妊娠”，考虑到患者可能腹腔大量出血。卫生院主治医师立即进行抗休克治疗准备施行剖腹探查术，待血压上升至100/50㎜Hg，手术准备充分后入手术室实施手术，术中从腹腔抽吸出不凝血液4500㏕，术中诊断未“右侧输卵管壶腹部妊娠，右侧卵巢破裂”，行右侧输卵管壶腹部破裂修补，右侧卵巢摘除，彻底止血，手术顺利。但患者入院时，已经大量出血，术中血压再次下降，导致多器官功能衰竭，经积极抢救无效后死亡。
孕产妇死亡评审专家组根据病例症状、体征、辅助检查、救治经过、死因分析等方面讨论分析，一致认为该例孕产妇死亡为可避免的。
2、讨论
2、1妇女承担生儿育女传宗接代的重任，妇女健康直接影响一个家庭、一个地区、乃至全社会的积极发展及稳定，近年来，随着社会保障体系不断完善，广大群众医疗保健条件和意识明显提高，尤其在新型农村合作医疗及“降低孕产妇死亡率，消除新生儿破伤风”项目实施，公共卫生投入不断加大，而有力推动住院分娩工作，住院分娩率逐年提高，有效降低了孕产妇死亡率，然而，我镇在2009-2013连续5年无孕产妇死亡的基础上，2014年意外的发生孕产妇死亡一例，值得重视和探讨。
2、2回顾既往（2009年之前5年）孕产妇死亡原因，主要取决于3个延误：
○1孕产妇及家属做出就以决定太晚，造成延误。
○2贫困、缺乏交通工具和费用造成延误。
○3医疗机构处理不当造成延误。
○4既往死亡根本原因以此为：产科出血、妊娠高血压综合症、羊水栓塞、心脏病。
○5死亡地点：既往孕产妇死亡多在医疗机构，很少在家中或途中。
2、3这种死亡原因及死亡地点的特殊性，结合本例孕产妇死亡，有力反映我镇医疗保健机构的产科建设及救治水平中的问题，如果医疗机构没有良好的医疗设施，医务人员缺乏丰富的救治经验和必要的责任心，或者医疗单位管理工作滞后，都会影响诊疗、救治、转送工作，造成延误，失去抢救机会，导致孕产妇死亡。
2、4我镇为牧业区，群众生活一游牧方式为多，虽然卫生保健方面的宣传工作持续开展，医疗保健知识逐步推广，但部分群众仍然保留着传统的生活习惯，婚外性行为及婚前计划外怀孕的现象并不少见，医疗救治工作仅凭问诊来判断婚育问题，难免会发生误诊、漏诊，以致造成此类后果。
3、建议：鉴于此例孕产妇死亡，医疗保健机构应进一步健全和完善管理制度，及时配备必要的设备，结合地区实际，不间断补充、培养医技人员，提高医疗保健队伍整体服务水平，严防造成此类可避免的孕产妇死亡病例发生。
1、临床资料 患者女、23岁、藏族、未婚、牧民、青海省海南州共和县人。病史陈述者：患者母亲、就诊医护人员。
既往史：患者一般健康状况良好，无急慢性传染疾病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史，生于本地无外出及外地居住史，无家族遗传病史。
个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，无疫区疫水涉足史，无不良嗜好。
月经及生育史：平素月经规律，初潮年龄14岁，经期3-4天，周期28天，经量中等，无痛经史，未婚无生育史，末次月经时间不详。
现病史：患者停经二月余，当时未曾在意，自觉右下腹疼痛不适伴阴道流血三天余，无发热、无恶心、无呕吐、无头痛、无头晕，轻微心悸烦躁。于个体门诊求治诊断为“急性阑尾炎”，精点药物对症抗炎治疗，三日后在同一诊所治疗时，称右下腹疼痛加重伴阴道流血增多、头痛、头晕，半小时后患者突然昏倒。遂送乡卫生院急救，门诊急查：腹部B超提示腹腔内大量积液，后穹窿穿刺抽出约5毫升不凝固血液，以“异位妊娠”、“失血性休克”收住。
入院体检：T37.1℃，P110次/分，R25次/分，BP50/30㎜Hg；一般情况：发育正常，营养良好，面色苍白，神志不清，皮肤湿冷，皮肤弹性减退，无水肿，无黄疸，无皮疹无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅及四肢无畸形及肿块。睑结膜苍白，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。耳无畸形，外耳道无分泌物。鼻无畸形，无分泌物，口唇无发绀，齿龈无出血。口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺无肿大、质软、均匀，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出或凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率110次/分，心音弱。腹部不平坦、有局限性隆起，有移动性浊音，无腹壁静脉怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型；胆囊未触及、肝未触及、脾脏未触及、双肾未触及，肠鸣音消失，无血管杂音。
诊治经过：患者入院时神志不清，BP50/30㎜Hg，腹部B超提示腹腔内大量积液，后穹窿穿刺抽出约5毫升不凝固血液，据病史诊断未“异位妊娠”，考虑到患者可能腹腔大量出血。卫生院主治医师立即进行抗休克治疗准备施行剖腹探查术，待血压上升至100/50㎜Hg，手术准备充分后入手术室实施手术，术中从腹腔抽吸出不凝血液4500㏕，术中诊断未“右侧输卵管壶腹部妊娠，右侧卵巢破裂”，行右侧输卵管壶腹部破裂修补，右侧卵巢摘除，彻底止血，手术顺利。但患者入院时，已经大量出血，术中血压再次下降，导致多器官功能衰竭，经积极抢救无效后死亡。
孕产妇死亡评审专家组根据病例症状、体征、辅助检查、救治经过、死因分析等方面讨论分析，一致认为该例孕产妇死亡为可避免的。
2、讨论
2、1妇女承担生儿育女传宗接代的重任，妇女健康直接影响一个家庭、一个地区、乃至全社会的积极发展及稳定，近年来，随着社会保障体系不断完善，广大群众医疗保健条件和意识明显提高，尤其在新型农村合作医疗及“降低孕产妇死亡率，消除新生儿破伤风”项目实施，公共卫生投入不断加大，而有力推动住院分娩工作，住院分娩率逐年提高，有效降低了孕产妇死亡率，然而，我镇在2009-2013连续5年无孕产妇死亡的基础上，2014年意外的发生孕产妇死亡一例，值得重视和探讨。
2、2回顾既往（2009年之前5年）孕产妇死亡原因，主要取决于3个延误：
○1孕产妇及家属做出就以决定太晚，造成延误。
○2贫困、缺乏交通工具和费用造成延误。
○3医疗机构处理不当造成延误。
○4既往死亡根本原因以此为：产科出血、妊娠高血压综合症、羊水栓塞、心脏病。
○5死亡地点：既往孕产妇死亡多在医疗机构，很少在家中或途中。
2、3这种死亡原因及死亡地点的特殊性，结合本例孕产妇死亡，有力反映我镇医疗保健机构的产科建设及救治水平中的问题，如果医疗机构没有良好的医疗设施，医务人员缺乏丰富的救治经验和必要的责任心，或者医疗单位管理工作滞后，都会影响诊疗、救治、转送工作，造成延误，失去抢救机会，导致孕产妇死亡。
2、4我镇为牧业区，群众生活一游牧方式为多，虽然卫生保健方面的宣传工作持续开展，医疗保健知识逐步推广，但部分群众仍然保留着传统的生活习惯，婚外性行为及婚前计划外怀孕的现象并不少见，医疗救治工作仅凭问诊来判断婚育问题，难免会发生误诊、漏诊，以致造成此类后果。
3、建议：鉴于此例孕产妇死亡，医疗保健机构应进一步健全和完善管理制度，及时配备必要的设备，结合地区实际，不间断补充、培养医技人员，提高医疗保健队伍整体服务水平，严防造成此类可避免的孕产妇死亡病例发生。