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摘要：目的：探讨Pilon骨折手术治疗方法。方法：根据骨折类型及软组织条件分别选择切开复位内固定、有限切开复位内固定结合外固定的手术治疗方法。治疗36例病人。结果：随访6-24个月，按Mazur疗效评价标准，本组总优良率86.1%，其中优 > 92 分，24 例；良87 ～ 92 分，7例。结论：根据骨折类型及软组织条件。采用个性化原则，分别选择不同的治疗及手术方法是取得Pilon骨折满意疗效的关键。
关键词：Pilon骨折；内固定术；外固定术
Pilon骨折是指胫骨远端累及关节面的一种骨折 常伴有腓骨下段骨折及严重的软组织损伤，特别是高能量所致的型Ⅱ、ⅢPilon骨折，骨折严重粉碎，治疗较难，致残率高，属于难治性骨折。我科自2009年2月～ 2013年8月共收治 Pilon骨折36例，按个性化原则选择不同的手术方法治疗，取得较满意疗效，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
36 例中男性24例，女12例，年龄1 9 ～ 68岁，平均33.5岁。损伤原因：交通事故损伤19例；高处坠落伤12例，重物砸伤4例，机器绞伤1例。闭合性骨折21例，开放性骨折15例。按Rudi-Allgower标准分类，Ⅱ型17例，Ⅲ型19例，合并腓骨骨折28例，5例合并其它部位损伤。入院时间：22例于伤后6-10小时入院，其中6例合并颅脑损伤，腹部损伤分别于伤后由相关科室转入我科，14例由外院转入。
1.2 手术方法
对28例合并腓骨骨折首先复位腓骨骨折并行内固定，其中均采用采用 AO管形钢板。26例Ⅱ型骨折采用三叶板固定于胫骨内侧，沿骨折线切开骨膜，保留其在骨块上的附着，并切开前方关节囊，关节面塌陷部位撬起，植入松质骨，活动踝关节，让距骨活动时对胫骨关节面适当挤压塑形，碎骨块以1.5mm克氏针首先固定，骨折粉碎程度相对较轻的Ⅱ型骨折即以AO三叶板于胫骨内侧固定。8例Ⅲ型骨折因胫骨远端粉碎严重，不能有效安装钢板，即以松质骨螺钉加克氏针固定，辅以石膏托外固定。对于2例因关节面完全粉碎，术中不能满意复位，行踝关节融合，切除距骨和胫骨远端残留软骨面，取髂骨植入间隙之间，再以单臂纵轴外固定支架固定，远端2枚螺钉分别固定于距骨和跟骨上。术后常规应用抗生素，抬高患肢，应用甘露醇或七叶皂苷钠脱水治疗。切口减张病例待肿胀消退后行二期缝合或植皮，或游离皮瓣处理。术后次日即开始行功能锻炼。
2 结果
2.1 合并症与并发症
36 例中25例一期闭合创口，11例因皮肤张力大采用闭合前开放外侧切口减压。1例合并有内侧软组织缺损，术后七天皮瓣转移覆盖创口。1 例皮肤套脱伤反取皮原位植皮术。术后有5例切口不同程度坏死，3例经换药而愈合，1例钢板外露采用皮瓣转移覆盖创口而愈合。3例有创伤性关节炎，无骨髓炎、踝内翻、骨折不愈合病例。
2.2 随访结果
本组病例随访6～24个月（2例踝关节融合病例未包括疗效评定），平均有15个月，骨折全部愈合，以Mazur[1]踝关节功能评定，优 > 92 分，24 例；良87 ～ 92 分，7例；可 65 ～ 86分，3例；差 < 65 分，1例。优良率86.1 %。
3 讨论
高能量Pilon骨折，不仅关节面严重受累，术中关节骨块复位困难，远期创伤性关节炎并发症率也高；且软组织损伤也很严重，骨筋膜室综合征率高。McFerran[2]等报道35例早期内固定治疗复杂Pilon骨折的病例中，有34%出现伤口并发症及深部感染。分期策略是目前治疗高能量pilon骨折的主流理念。该理念主张首先稳定软组织，在创伤早期行外固定支架术，通过韧带整复作用，维持肢体长度，防止软组织挛缩，必要时可通过有限切口对胫骨远端关节面作可是真或螺钉固定，为二期行就行胫骨切开复位内固定提供条件。王建军等[3]采用分期策略治疗高能量Pilon骨折可有效减少软组织并发症发生率，同时又不影响骨折的复位和固定。此对于开放性骨折，除根据骨折类型和软组织损伤的程度外，还应根据伤口污染情况来选择治疗方法。清洁伤口可清创的同时行钢板内固定，污染切口则一期仅行清创缝合，二期再行钢板内固定。
目前认为，除少数无明显移位的裂隙骨折和有明显内科疾患无法耐受手术的患者外，对 Pilon骨折应进行手术治疗，以便获得良好的踝关节功能。BLOUTH等[4]提出的3P生物学原则即保持（preserve）骨与软组织血液供应，施行（perform）关节面的解剖复位，提供（provide、）踝关节早期活动。Pilon骨折治疗的目的是获得关节面的解剖复位，恢复力线，维持关节稳定性，使骨折愈合，使负重和活动无痛，早期功能锻炼。避免感染创伤性关节炎和其他并发症的发生 我们选择Pilon骨折手术的适应证为骨折端明显移位或嵌插、缺损，伴有血管神经损伤，下肢力线不良，关节间隙改变2mm或者关节面台阶1mm的Pilon骨折，或难以依靠关节囊和韧带进行精确手法复位者。
对于低能量、软组织损伤较轻的pilon骨折，除单纯的切开复位内固定，微创经皮钢板内固定术及踝关节镜下经皮微创内固定术是近几年抓紧受到推崇的新型骨折内固定技术，可避免软组织广泛剥离，最大限度保留软组织的覆盖和血液供应，提高局部抗感染能力，促进骨折的愈合。，对于复杂Pilon骨折，现在则采取有限内固定结合外固定支架联合固定的方法，可有效减少并发症的发生，均取得了不错的疗效。
充分的术前准备和计划，有限内固定结合外固定架治疗，根据软组织损伤情况分步治疗，有条件的情况下还可使用踝关节镜下微创复位等手段，对不同的患者，用个性化原则，选择合理的的治疗方法，多数Pilon骨折可取的满意的療效。
参考文献：
[1]Mazur.Jm，Schw art E，Sim on SR Ankle arthrodesis Longterm follow-up with gait analysis.[J].J Bone Jiont Surg（Am）.1979，61（7）：64
[2]McFerran MA，Smith SW，Boulas HJ，et al.Complications encountered in the treatment of pilon fractures.J Orthop Trauma，1992，6（2）：195-200.
[3]王建军 薛书玉 邢菜云，等.分期策略治疗高能量Pilon骨折。中国骨与关节外科.2013 6（4）：332-336.
[4]BLOUTH M，BASTIAN L，KPETTU C，et al.Surgical potion for the treatment of severe tibial Pilon fracture：a study of three techninques[J].Orthop Trauma，2001，15（2）：153-160.
关键词：Pilon骨折；内固定术；外固定术
Pilon骨折是指胫骨远端累及关节面的一种骨折 常伴有腓骨下段骨折及严重的软组织损伤，特别是高能量所致的型Ⅱ、ⅢPilon骨折，骨折严重粉碎，治疗较难，致残率高，属于难治性骨折。我科自2009年2月～ 2013年8月共收治 Pilon骨折36例，按个性化原则选择不同的手术方法治疗，取得较满意疗效，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
36 例中男性24例，女12例，年龄1 9 ～ 68岁，平均33.5岁。损伤原因：交通事故损伤19例；高处坠落伤12例，重物砸伤4例，机器绞伤1例。闭合性骨折21例，开放性骨折15例。按Rudi-Allgower标准分类，Ⅱ型17例，Ⅲ型19例，合并腓骨骨折28例，5例合并其它部位损伤。入院时间：22例于伤后6-10小时入院，其中6例合并颅脑损伤，腹部损伤分别于伤后由相关科室转入我科，14例由外院转入。
1.2 手术方法
对28例合并腓骨骨折首先复位腓骨骨折并行内固定，其中均采用采用 AO管形钢板。26例Ⅱ型骨折采用三叶板固定于胫骨内侧，沿骨折线切开骨膜，保留其在骨块上的附着，并切开前方关节囊，关节面塌陷部位撬起，植入松质骨，活动踝关节，让距骨活动时对胫骨关节面适当挤压塑形，碎骨块以1.5mm克氏针首先固定，骨折粉碎程度相对较轻的Ⅱ型骨折即以AO三叶板于胫骨内侧固定。8例Ⅲ型骨折因胫骨远端粉碎严重，不能有效安装钢板，即以松质骨螺钉加克氏针固定，辅以石膏托外固定。对于2例因关节面完全粉碎，术中不能满意复位，行踝关节融合，切除距骨和胫骨远端残留软骨面，取髂骨植入间隙之间，再以单臂纵轴外固定支架固定，远端2枚螺钉分别固定于距骨和跟骨上。术后常规应用抗生素，抬高患肢，应用甘露醇或七叶皂苷钠脱水治疗。切口减张病例待肿胀消退后行二期缝合或植皮，或游离皮瓣处理。术后次日即开始行功能锻炼。
2 结果
2.1 合并症与并发症
36 例中25例一期闭合创口，11例因皮肤张力大采用闭合前开放外侧切口减压。1例合并有内侧软组织缺损，术后七天皮瓣转移覆盖创口。1 例皮肤套脱伤反取皮原位植皮术。术后有5例切口不同程度坏死，3例经换药而愈合，1例钢板外露采用皮瓣转移覆盖创口而愈合。3例有创伤性关节炎，无骨髓炎、踝内翻、骨折不愈合病例。
2.2 随访结果
本组病例随访6～24个月（2例踝关节融合病例未包括疗效评定），平均有15个月，骨折全部愈合，以Mazur[1]踝关节功能评定，优 > 92 分，24 例；良87 ～ 92 分，7例；可 65 ～ 86分，3例；差 < 65 分，1例。优良率86.1 %。
3 讨论
高能量Pilon骨折，不仅关节面严重受累，术中关节骨块复位困难，远期创伤性关节炎并发症率也高；且软组织损伤也很严重，骨筋膜室综合征率高。McFerran[2]等报道35例早期内固定治疗复杂Pilon骨折的病例中，有34%出现伤口并发症及深部感染。分期策略是目前治疗高能量pilon骨折的主流理念。该理念主张首先稳定软组织，在创伤早期行外固定支架术，通过韧带整复作用，维持肢体长度，防止软组织挛缩，必要时可通过有限切口对胫骨远端关节面作可是真或螺钉固定，为二期行就行胫骨切开复位内固定提供条件。王建军等[3]采用分期策略治疗高能量Pilon骨折可有效减少软组织并发症发生率，同时又不影响骨折的复位和固定。此对于开放性骨折，除根据骨折类型和软组织损伤的程度外，还应根据伤口污染情况来选择治疗方法。清洁伤口可清创的同时行钢板内固定，污染切口则一期仅行清创缝合，二期再行钢板内固定。
目前认为，除少数无明显移位的裂隙骨折和有明显内科疾患无法耐受手术的患者外，对 Pilon骨折应进行手术治疗，以便获得良好的踝关节功能。BLOUTH等[4]提出的3P生物学原则即保持（preserve）骨与软组织血液供应，施行（perform）关节面的解剖复位，提供（provide、）踝关节早期活动。Pilon骨折治疗的目的是获得关节面的解剖复位，恢复力线，维持关节稳定性，使骨折愈合，使负重和活动无痛，早期功能锻炼。避免感染创伤性关节炎和其他并发症的发生 我们选择Pilon骨折手术的适应证为骨折端明显移位或嵌插、缺损，伴有血管神经损伤，下肢力线不良，关节间隙改变2mm或者关节面台阶1mm的Pilon骨折，或难以依靠关节囊和韧带进行精确手法复位者。
对于低能量、软组织损伤较轻的pilon骨折，除单纯的切开复位内固定，微创经皮钢板内固定术及踝关节镜下经皮微创内固定术是近几年抓紧受到推崇的新型骨折内固定技术，可避免软组织广泛剥离，最大限度保留软组织的覆盖和血液供应，提高局部抗感染能力，促进骨折的愈合。，对于复杂Pilon骨折，现在则采取有限内固定结合外固定支架联合固定的方法，可有效减少并发症的发生，均取得了不错的疗效。
充分的术前准备和计划，有限内固定结合外固定架治疗，根据软组织损伤情况分步治疗，有条件的情况下还可使用踝关节镜下微创复位等手段，对不同的患者，用个性化原则，选择合理的的治疗方法，多数Pilon骨折可取的满意的療效。
参考文献：
[1]Mazur.Jm，Schw art E，Sim on SR Ankle arthrodesis Longterm follow-up with gait analysis.[J].J Bone Jiont Surg（Am）.1979，61（7）：64
[2]McFerran MA，Smith SW，Boulas HJ，et al.Complications encountered in the treatment of pilon fractures.J Orthop Trauma，1992，6（2）：195-200.
[3]王建军 薛书玉 邢菜云，等.分期策略治疗高能量Pilon骨折。中国骨与关节外科.2013 6（4）：332-336.
[4]BLOUTH M，BASTIAN L，KPETTU C，et al.Surgical potion for the treatment of severe tibial Pilon fracture：a study of three techninques[J].Orthop Trauma，2001，15（2）：153-160.