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【摘要】目的分析探讨同一腹横纹小切口治疗双侧小儿腹股沟疝的临床疗效。方法选取自2005年1月至2011年1月治疗的小儿双侧腹股沟疝180例，采用同一腹横纹小切口手术治疗双侧小儿腹股沟疝。结果本组病例手术均顺利完成，手术时间15～40 min，平均25 min，术后并发症7例，发生率为3.8%，其中阴囊血肿4例（227%），经穿刺抽出积血后痊愈，术后疝复发3例（1.6%），均为单侧复发，经再次手术治愈。结论采用同一腹横纹小切口治疗双侧小儿腹股沟疝，通过改进传统手术方法，减少手术切口，具有手术安全性好，手术损伤小，术后恢复快等优点，值得基层医院临床借鉴应用。
【关键词】小儿；双侧腹股沟疝；腹横纹切口
文章编号：1003-1383（2013）03-0360-03中图分类号：R657.8文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.03.017
腹股沟斜疝是小儿外科常见病，其发病率为1%～2%。小儿腹股沟疝的发生是由于胚胎时期的腹膜鞘状突闭合不全，出生后腹内压增高，导致未闭鞘突扩张而形成的[1]。由于小儿腹股沟管的特殊解剖特点，我院在腹横纹小切口行疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟疝的基础上，采用减少手术切口的方法，从同一腹横纹的小切口手术治疗双侧小儿腹股沟疝，取得较为满意的临床效果，现报告如下。资料与方法1.一般资料选取我院自2005年1月至2011年1月治疗的小儿双侧腹股沟疝180例，其中男性154例，女性26例，年龄6个月～5岁，平均年龄2.5岁，如果是手术后复发疝，不采用此法进行治疗。
2.手术方法患儿取仰卧位，采用静脉复合麻醉或加用骶管麻醉，选择脐下正中第二腹横纹小切口，长1～2 cm，切开皮肤后，稍微游离皮下组织，将切口牵拉至一侧腹股沟管外环口处，以中弯钳向外环口方向钝性分离至皮下，直达外环口，提出精索，钝性分离提睾肌并寻找疝囊，分离疝囊至显露的腹膜外脂肪间隙即达高位.对于较大疝囊应横断，避免剥离疝囊较大而引起渗血，横断疝囊远端底部切除少许疝囊壁，以利渗液吸收。近端疝囊高位以两把弯钳钳夹，双重结扎疝囊，切除多余疝囊，彻底止血后复位精索，将睾丸牵拉至阴囊底部，避免医源性隐睾，皮下缝合。将切口牵拉至另一侧腹股沟管外环口处，以同样方法行另一侧腹股沟疝疝囊高位结扎术，皮肤以皮肤粘合剂粘合。见封四图1～图3所示。结果 本组病例手术均在静脉复合麻醉下顺利完成，手术时间约15～40 min，平均25 min，术后麻醉清醒后可进食，术后切口均无伤口裂开，无伤口感染发生，术后并发症7例，发生率为3.8%，其中阴囊血肿4例（2.27%），经穿刺抽出积血后痊愈，术后疝复发3例（1.6%），均为单侧复发，经再次手术治愈。讨论近年来，随着腹腔镜技术的发展，目前国内医院多采用腹腔镜下疝针行腹腔内疝囊高位结扎治疗小儿腹股沟疝，因其不需解剖腹股沟管，故具有损伤小、恢复快而逐渐被患儿家长们接受。但是，腹腔镜手术治疗费用高于传统手术，并增加了二氧化碳气腹及腹壁穿刺相关并发症，腹腔镜手术需在腹腔内进行手术操作，手术技术要求高。而小儿腹股沟疝发生年龄多为婴儿期，标准腹腔镜手术器械粗大，不适合婴幼儿，需专门小儿腹腔镜设备，费用相对较高，不利于基层医院开展[2～3]。我们对传统手术技术改进，采用同一腹横纹小切口治疗双侧小儿腹股沟疝，通过改进传统手术方法，减少手术切口，具有手术安全性好、手术损伤小、术后恢复快等优点。
1.小切口腹股沟疝的解剖生理学特点小儿腹股沟疝发生的原因为婴儿出生后睾丸固有鞘膜上端的鞘突自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带，如鞘突不闭锁或闭锁不完全就成为先天性腹股沟斜疝的疝囊
作者简介：邓洪强（1972-），男，湖南省永兴市人，副主任医师，医学硕士。
壁。小儿腹股沟疝均是斜疝，几乎没有直疝。故只需高位结扎疝囊便可达到根治的目的，不必要作修补[4]。婴幼儿腹股沟管很短，且近乎垂直地从内环口通向外环口。当腹压增加时，内外环口基本是重叠状，只要手术切口能显露外环口，不需切开腹股沟管即可显露内环口。在外环口处将精索提出切口，牵引腹股沟管向上可将疝囊游离到腹膜外脂肪间隙高位结扎[5]。本组手术病例选择脐下正中第二腹横纹小切口，长1～2 cm，均能显露外环口。同时，婴幼儿皮肤薄而松软，皮下脂肪被中间的皮下筋膜分为两层，但年龄越小组织越薄。这些解剖生理学特点使同一腹横纹手术切口行双侧小儿腹股沟疝有了可行性。
2.同一腹横纹小切口术式的优点①手术切口小：该术式是利用同一腹横纹小切口，同时行双侧腹股沟疝手术，手术切口位于脐下正中第二腹横纹处，切口小，隐蔽于腹壁腹横纹处，符合现代美观微创外科特点，针对传统手术双侧切口相比有明显改善；②组织损伤轻微：该术式利用小儿腹股沟疝的解剖生理学特点，不需切开腹股沟管即可显露内环口，保持了腹股沟管局部生理解剖完整性，同时由于不广泛游离精索，避免过多分离而造成神经、输精管及精索损伤，提高手术安全性，降低术后阴囊血肿、水肿等并发症的发生率[6]；③手术操作简单易行：此术式只需两把小拉钩即可良好地显露术区，只要注意操作技巧，一般无明显出血，相对于腹腔镜手术不需专门小儿腹腔镜设备，不需在腹腔内进行手术操作，利于基层医院开展。
3.该术式的应用体会
（1）严格手术适应证：虽然同一腹横纹小切口均可暴露双侧腹股沟区手术术野，但较传统手术相比，仍存在暴露术野困难及范围小的缺点，大龄儿童或者肥胖儿童不适应该术式。本文笔者体会年龄应限制在5岁以下，因为大龄儿童双侧腹股沟区距离较大，同一切口无法暴露术野，并且腹股沟管宽度增加，不切开腹外斜肌腱膜，不能完全保证能将疝囊剥离至高位。同时，由于复发疝手术已改变腹股沟管的组织解剖结构，局部粘连较重，而滑动疝需手术充分游离腹膜外间隙和修补内环口，嵌顿疝则因疝囊颈水肿，观察嵌顿肠管情况和需松解疝囊颈，均不适合该术式。 （2）避免损伤膀胱：由于该术式存在术野暴露困难，手术切口位于膀胱区，故易损伤膀胱。为避免膀胱损伤，术前应常规排空小便，必要时可术前留置尿管。在判断精索时可牵拉同侧睾丸，随牵拉上下移动者为精索，如疝囊壁较厚存在判断困难时，不要轻易切开疝囊，应解剖到输精管证实为疝囊。女性患者若疝囊壁较厚存在判断困难，可穿刺抽出尿液而得到判断。
（3）寻找疝囊是手术关键：同一小切口治疗小儿腹股沟疝定位一定要准确。虽然取脐下第二腹横纹切口，但是牵拉切口定位是关键。以耻骨结节外上象限为坐标，遁形向下撑开而找到外环口，牵出精索后，稍微分开提睾肌纤维组织，在精索的内前方可以找到呈灰白色的疝囊。
（4）仔细游离疝囊：剥离疝囊时，最好用电刀沿疝囊后壁仔细锐性剥离，以防损伤精索 血管及输精管，游离到腹膜外脂肪处用纱布做钝性分离少许腹膜前脂肪间隙，以达高位。若小儿疝囊菲薄娇嫩容易撕裂时，可用一把血管钳横行夹住疝囊近端，将疝囊完整提起，仔细分离精索及输精管，避免剥离时疝囊撕裂。近端疝囊应剥离到内环处，此时可见黄色腹膜外脂肪组织，尚可用手指配合伸入内环探及腹腔，将疝囊颈部与周围组织完全剥离，再行疝囊颈高位结扎。保持疝囊颈高位结扎是预防疝复发的关键，同时对于巨大疝囊及睾丸疝尽可能横断疝囊，以减少剥离面，并对疝囊剥离面仔细止血，以防止阴囊血肿。
（5）避免睾丸萎缩及医源性隐睾：睾丸萎缩是由于精索血管损伤引起，因此主张横断疝囊，避免强行剥离疝囊，在剥离时电刀锐性分离，最好不要用纱布做钝性分离，要注意保护精索血管，止血时要精确；为防医源性隐睾，术中操作轻柔，避免牵拉睾丸至切口外，导致睾丸水肿，复位困难或复位不满意。在疝囊高位结扎前应用纱布做钝性分离少许腹膜前脂肪间隙，将疝囊与精索组织分离清楚，因为不彻底的分离很容易将精索组织与疝囊颈部以上的腹膜组织结扎在一起，待结扎后的腹膜组织回复原位时势必将精索向上牵拉位移。同时在缝合皮下前应常规检查睾丸能否拉至阴囊底部。如不能则应查明原因并去除之，使睾丸能轻松置于阴囊底部。
本文通过改进传统手术方法，利用同一腹横纹小切口治疗双侧小儿腹股沟疝，取得满意临床效果，值得基层医院临床借鉴应用。参考文献[1]陶东升，沈贵生，桂小安，等.小儿腹股沟疝小切口疝囊高位结扎术72例分析[J].浙江临床医学，2010，12（4）：386387.
[2]周文礼.小儿腹股沟斜疝的手术治疗体会[J].中外医学研究，2010，8（13）：195196.
[3]秦军，姚清深，周林荣，等.两孔法腹腔镜疝囊高位结扎治疗小儿腹股沟斜疝30例报告[J].广西医学，2011，33（1）：7273.
[4]张亚男.疝与腹壁外科[M].西安：第四军医大学出版社，2008：222229.
[5]刘洪，袁培江，张会英.小儿腹股沟疝微创手术治疗与预防[J].中国现代医生，2010，48（24）：142143
[6]李韶山.针孔式切口治疗腹股沟斜疝180例[J].实用儿科临床杂志，2005，20（1）：7879.
（收稿日期：2013-01-16修回日期：2013-05-30）
（编辑：崔群飞）
【关键词】小儿；双侧腹股沟疝；腹横纹切口
文章编号：1003-1383（2013）03-0360-03中图分类号：R657.8文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.03.017
腹股沟斜疝是小儿外科常见病，其发病率为1%～2%。小儿腹股沟疝的发生是由于胚胎时期的腹膜鞘状突闭合不全，出生后腹内压增高，导致未闭鞘突扩张而形成的[1]。由于小儿腹股沟管的特殊解剖特点，我院在腹横纹小切口行疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟疝的基础上，采用减少手术切口的方法，从同一腹横纹的小切口手术治疗双侧小儿腹股沟疝，取得较为满意的临床效果，现报告如下。资料与方法1.一般资料选取我院自2005年1月至2011年1月治疗的小儿双侧腹股沟疝180例，其中男性154例，女性26例，年龄6个月～5岁，平均年龄2.5岁，如果是手术后复发疝，不采用此法进行治疗。
2.手术方法患儿取仰卧位，采用静脉复合麻醉或加用骶管麻醉，选择脐下正中第二腹横纹小切口，长1～2 cm，切开皮肤后，稍微游离皮下组织，将切口牵拉至一侧腹股沟管外环口处，以中弯钳向外环口方向钝性分离至皮下，直达外环口，提出精索，钝性分离提睾肌并寻找疝囊，分离疝囊至显露的腹膜外脂肪间隙即达高位.对于较大疝囊应横断，避免剥离疝囊较大而引起渗血，横断疝囊远端底部切除少许疝囊壁，以利渗液吸收。近端疝囊高位以两把弯钳钳夹，双重结扎疝囊，切除多余疝囊，彻底止血后复位精索，将睾丸牵拉至阴囊底部，避免医源性隐睾，皮下缝合。将切口牵拉至另一侧腹股沟管外环口处，以同样方法行另一侧腹股沟疝疝囊高位结扎术，皮肤以皮肤粘合剂粘合。见封四图1～图3所示。结果 本组病例手术均在静脉复合麻醉下顺利完成，手术时间约15～40 min，平均25 min，术后麻醉清醒后可进食，术后切口均无伤口裂开，无伤口感染发生，术后并发症7例，发生率为3.8%，其中阴囊血肿4例（2.27%），经穿刺抽出积血后痊愈，术后疝复发3例（1.6%），均为单侧复发，经再次手术治愈。讨论近年来，随着腹腔镜技术的发展，目前国内医院多采用腹腔镜下疝针行腹腔内疝囊高位结扎治疗小儿腹股沟疝，因其不需解剖腹股沟管，故具有损伤小、恢复快而逐渐被患儿家长们接受。但是，腹腔镜手术治疗费用高于传统手术，并增加了二氧化碳气腹及腹壁穿刺相关并发症，腹腔镜手术需在腹腔内进行手术操作，手术技术要求高。而小儿腹股沟疝发生年龄多为婴儿期，标准腹腔镜手术器械粗大，不适合婴幼儿，需专门小儿腹腔镜设备，费用相对较高，不利于基层医院开展[2～3]。我们对传统手术技术改进，采用同一腹横纹小切口治疗双侧小儿腹股沟疝，通过改进传统手术方法，减少手术切口，具有手术安全性好、手术损伤小、术后恢复快等优点。
1.小切口腹股沟疝的解剖生理学特点小儿腹股沟疝发生的原因为婴儿出生后睾丸固有鞘膜上端的鞘突自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带，如鞘突不闭锁或闭锁不完全就成为先天性腹股沟斜疝的疝囊
作者简介：邓洪强（1972-），男，湖南省永兴市人，副主任医师，医学硕士。
壁。小儿腹股沟疝均是斜疝，几乎没有直疝。故只需高位结扎疝囊便可达到根治的目的，不必要作修补[4]。婴幼儿腹股沟管很短，且近乎垂直地从内环口通向外环口。当腹压增加时，内外环口基本是重叠状，只要手术切口能显露外环口，不需切开腹股沟管即可显露内环口。在外环口处将精索提出切口，牵引腹股沟管向上可将疝囊游离到腹膜外脂肪间隙高位结扎[5]。本组手术病例选择脐下正中第二腹横纹小切口，长1～2 cm，均能显露外环口。同时，婴幼儿皮肤薄而松软，皮下脂肪被中间的皮下筋膜分为两层，但年龄越小组织越薄。这些解剖生理学特点使同一腹横纹手术切口行双侧小儿腹股沟疝有了可行性。
2.同一腹横纹小切口术式的优点①手术切口小：该术式是利用同一腹横纹小切口，同时行双侧腹股沟疝手术，手术切口位于脐下正中第二腹横纹处，切口小，隐蔽于腹壁腹横纹处，符合现代美观微创外科特点，针对传统手术双侧切口相比有明显改善；②组织损伤轻微：该术式利用小儿腹股沟疝的解剖生理学特点，不需切开腹股沟管即可显露内环口，保持了腹股沟管局部生理解剖完整性，同时由于不广泛游离精索，避免过多分离而造成神经、输精管及精索损伤，提高手术安全性，降低术后阴囊血肿、水肿等并发症的发生率[6]；③手术操作简单易行：此术式只需两把小拉钩即可良好地显露术区，只要注意操作技巧，一般无明显出血，相对于腹腔镜手术不需专门小儿腹腔镜设备，不需在腹腔内进行手术操作，利于基层医院开展。
3.该术式的应用体会
（1）严格手术适应证：虽然同一腹横纹小切口均可暴露双侧腹股沟区手术术野，但较传统手术相比，仍存在暴露术野困难及范围小的缺点，大龄儿童或者肥胖儿童不适应该术式。本文笔者体会年龄应限制在5岁以下，因为大龄儿童双侧腹股沟区距离较大，同一切口无法暴露术野，并且腹股沟管宽度增加，不切开腹外斜肌腱膜，不能完全保证能将疝囊剥离至高位。同时，由于复发疝手术已改变腹股沟管的组织解剖结构，局部粘连较重，而滑动疝需手术充分游离腹膜外间隙和修补内环口，嵌顿疝则因疝囊颈水肿，观察嵌顿肠管情况和需松解疝囊颈，均不适合该术式。 （2）避免损伤膀胱：由于该术式存在术野暴露困难，手术切口位于膀胱区，故易损伤膀胱。为避免膀胱损伤，术前应常规排空小便，必要时可术前留置尿管。在判断精索时可牵拉同侧睾丸，随牵拉上下移动者为精索，如疝囊壁较厚存在判断困难时，不要轻易切开疝囊，应解剖到输精管证实为疝囊。女性患者若疝囊壁较厚存在判断困难，可穿刺抽出尿液而得到判断。
（3）寻找疝囊是手术关键：同一小切口治疗小儿腹股沟疝定位一定要准确。虽然取脐下第二腹横纹切口，但是牵拉切口定位是关键。以耻骨结节外上象限为坐标，遁形向下撑开而找到外环口，牵出精索后，稍微分开提睾肌纤维组织，在精索的内前方可以找到呈灰白色的疝囊。
（4）仔细游离疝囊：剥离疝囊时，最好用电刀沿疝囊后壁仔细锐性剥离，以防损伤精索 血管及输精管，游离到腹膜外脂肪处用纱布做钝性分离少许腹膜前脂肪间隙，以达高位。若小儿疝囊菲薄娇嫩容易撕裂时，可用一把血管钳横行夹住疝囊近端，将疝囊完整提起，仔细分离精索及输精管，避免剥离时疝囊撕裂。近端疝囊应剥离到内环处，此时可见黄色腹膜外脂肪组织，尚可用手指配合伸入内环探及腹腔，将疝囊颈部与周围组织完全剥离，再行疝囊颈高位结扎。保持疝囊颈高位结扎是预防疝复发的关键，同时对于巨大疝囊及睾丸疝尽可能横断疝囊，以减少剥离面，并对疝囊剥离面仔细止血，以防止阴囊血肿。
（5）避免睾丸萎缩及医源性隐睾：睾丸萎缩是由于精索血管损伤引起，因此主张横断疝囊，避免强行剥离疝囊，在剥离时电刀锐性分离，最好不要用纱布做钝性分离，要注意保护精索血管，止血时要精确；为防医源性隐睾，术中操作轻柔，避免牵拉睾丸至切口外，导致睾丸水肿，复位困难或复位不满意。在疝囊高位结扎前应用纱布做钝性分离少许腹膜前脂肪间隙，将疝囊与精索组织分离清楚，因为不彻底的分离很容易将精索组织与疝囊颈部以上的腹膜组织结扎在一起，待结扎后的腹膜组织回复原位时势必将精索向上牵拉位移。同时在缝合皮下前应常规检查睾丸能否拉至阴囊底部。如不能则应查明原因并去除之，使睾丸能轻松置于阴囊底部。
本文通过改进传统手术方法，利用同一腹横纹小切口治疗双侧小儿腹股沟疝，取得满意临床效果，值得基层医院临床借鉴应用。参考文献[1]陶东升，沈贵生，桂小安，等.小儿腹股沟疝小切口疝囊高位结扎术72例分析[J].浙江临床医学，2010，12（4）：386387.
[2]周文礼.小儿腹股沟斜疝的手术治疗体会[J].中外医学研究，2010，8（13）：195196.
[3]秦军，姚清深，周林荣，等.两孔法腹腔镜疝囊高位结扎治疗小儿腹股沟斜疝30例报告[J].广西医学，2011，33（1）：7273.
[4]张亚男.疝与腹壁外科[M].西安：第四军医大学出版社，2008：222229.
[5]刘洪，袁培江，张会英.小儿腹股沟疝微创手术治疗与预防[J].中国现代医生，2010，48（24）：142143
[6]李韶山.针孔式切口治疗腹股沟斜疝180例[J].实用儿科临床杂志，2005，20（1）：7879.
（收稿日期：2013-01-16修回日期：2013-05-30）
（编辑：崔群飞）