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【摘要】本案例通过对一例迟发性脾破裂伤者的法医学鉴定分析，探讨探讨迟发性脾破裂的形成机制和法医学鉴定要点。为今后对迟发性脾破裂的法医学鉴定有一定的参考。
【关键词】迟发性脾破裂；法医学鉴定；百拇医
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）12-0039-02
脾脏是腹部最易受伤的实质性脏器，占各种腹部伤的40%-50%，主要危险在于大出血，死亡率约10%，约85%为被膜和实质同时破裂的真性破裂，少数为中央型或被膜下破裂，其被膜尚完整，但可在2周内突然转为真性破裂而大量出血，称迟发性脾破裂。迟发性脾破裂是外伤性脾破裂的一种特殊类型，约占闭合性脾脏破裂的10%，在外伤和脾破裂、出血之间有48h以上的无症状期。笔者就一例迟发性脾破裂案件进行回顾性分析，探讨其法医学鉴定要点。
1 病例资料
1. 1 2014年4月24日16时许，张某（男，29岁，湖北省丹江口市人）在丹江口市丹赵路幸福小区被人用殴打致伤头部、左胸等部位，伤后入丹江口市第一医院检查治疗，入院时查体：体温：36.8℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压140/90mmHg，神清合作，全身皮肤无黄染，枕部可见一4cm×5cm大小的皮肤血肿，触痛明显；腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，左侧季肋部见一15cm长条索状外伤瘀痕，触痛明显，腰背部见多处片状瘀痕，四肢活动正常，病理征（-）。入院时查CT、X线均未见明显异常。入院后给予抗感染，对症支持治疗。2014年5月4日11时46分，丹江口市第一医院张某病程记录示：患者5月2日晚诉腹部疼痛，考虑泌尿系结石，行泌尿系彩超未见明显异常，予以对症处理，5月3日晨仍诉腹部疼痛，行阑尾彩超提示中量腹水。急行腹部增强CT示：肝脾破裂出血。结合外伤史分析，考虑外伤致迟发性腹腔脏器破裂。丹江口市第一医院第04419号腹部CT示：1、脾脏挫裂伤并局部血肿。2、肝脏前下缘裂伤。3、腹腔积液。急查血常规示：血红蛋白114g/L，平均血红蛋白含量：26.1Pg，平均血红蛋白浓度：314g/L 。2014年5月4日16时，张某在丹江口市第一医院行剖腹探查术+脾切除术。术中见腹腔有约2500ml血性分泌物，可见血凝块，脾脏下极见约4cm×4cm血肿，鲜血不断流出，手术切除脾脏，探查肝、肠管未见明显异常，术后给予抗感染、对症支持治疗。
1.2 2014年5月22日提取患者张某脾脏标本送十堰市太和医院进行病理检验。病检报告示：送检已取材脾脏一个，可见明显破口，镜下见脾脏实质内多灶性出血，出血灶周围可见大量组织细胞及含铁血黄素细胞，大量淋巴细胞，血肿周围可见肉芽组织及纤维包裹形成。结合病史，符合迟发脾破裂改变。
2 鉴定结果
依据《人体损伤程度鉴定标准》第5.7.2.c条规定，张某外伤致脾破裂行脾切除已构成重伤二级。
3 讨论
3.1 外伤性脾破裂迟发性失血性休克的发生，是由于受伤后脾实质发生破裂，初期包膜完整，经数小时或更长时间，裂伤的脾实质由小出血发展到明显出血，脾包膜内积血逐渐增多，张力过大时包膜突然破裂，而产生大出血，并在裂口处形成凝血块，开始时出血量不多，当活动后可造成大出血。研究表明，脾脏血管按段呈扁形分布，脾脏损伤大多为脾轴呈垂直的段间破裂，脾门的大血管损伤较少见，大多不与段间血管相连；小而浅的裂伤常为脾周围区，血流缓慢，压力低。脾脏储存血小板的量达全身的1/3，脾外伤出血后，断端血管收缩和脾脏本身代偿性收缩，以及脾窝血块压迫，均有控制自身出血的倾向，有极好的愈合能力，这些特点为迟发性脾破裂提供了可能的理论依据。因此，根据病史，凡腹部外伤，尤其是左上腹部损伤者，都应考虑脾破裂的可能，加强随诊或复检，特别是初诊已拟诊脾破裂者，应该住院监测生命体征和腹部体征的变化。脾破裂后要求绝对卧床休息1～3周。但患者常不引起足够重视，经常下床活动，极易诱发迟发性脾破裂危机生命。
3.2本案根据病历记录及病理检验，2014年4月24日19时许，张某因胸部及腰背部损伤入丹江口市第一医院治疗，入院时查CT、X线均未见明显异常。2014年5月2日患者腹痛加剧，2014年5月4日查腹部CT（丹江口市第一医院第04419号）报告示：脾破裂出血。2014年5月4日16时，张某在丹江口市第一医院行剖腹探查术+脾切除术。2014年6月5日十堰市太和医院病检报告示：脾脏实质内多灶性出血，出血灶周围可见大量组织细胞及含铁血黄素细胞，大量淋巴细胞，血肿周围可见肉芽组织及纤维包裹形成。结合病史，综合分析张某脾脏损伤符合外伤后慢性脾脏出血破裂的临床及病理表现，为迟发性脾脏破裂。
3.3迟发性脾破裂往往合并有左下胸部及左腹部外伤，我们对于腹部外伤的法医学鉴定，尤其是左上腹压痛、腹部有移动性浊音阳性，怀疑脾破裂者，一般应在外伤两周后进行鉴定。脾破裂的诊断并不困难，腹腔穿刺仍是腹腔内出血的重要诊断依据，B超具有无创伤、操作简单，易于重复比对，CT能较清楚地显示脾脏的解剖状态、损伤部位和程度腹腔积血的多少，还能发现其他脏器如肝肾等合并性损伤 ，其成像基本不受操作者的技术和经验的影响，具有更加客观的优点，在法医鉴定中具有重要的意义，尤其是经保守治疗脾破裂者的法医鉴定。迟发性脾破裂的临床法医学鉴定主要包括因果关系鉴定、损伤程度和伤残程度鉴定。首先要判断伤者脾破裂是病理性的还是外伤性的， 正常脾脏只有在腹部受到剧裂冲击如拳打、脚踢、高坠等才发生破裂，而由疾病如白血病、疟疾、血吸虫病等导致的巨脾， 轻微外力就可导致脾破裂。其次详细询问受伤者当时受伤部位及外力大小， 还要调查受伤者受伤前的身体状况、有无相关疾病、受伤当时感受， 以及受伤后至迟发性脾破裂前体力活动情况。本案例通过术中所见及术后病理检验，可排除病理性脾破裂，调查也未发现其有相关病史，受伤后未发现有再次受伤，则可认为脾破裂与本次外伤有关，术中见脾脏真性破裂或脾包膜下血肿须手术治疗者应评为重伤。
参考文献：
[1]詹世林，陈国忠.延迟性脾破裂的诊断和治疗.中国实用外科杂志，1997
[2]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2000，1330.
【关键词】迟发性脾破裂；法医学鉴定；百拇医
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）12-0039-02
脾脏是腹部最易受伤的实质性脏器，占各种腹部伤的40%-50%，主要危险在于大出血，死亡率约10%，约85%为被膜和实质同时破裂的真性破裂，少数为中央型或被膜下破裂，其被膜尚完整，但可在2周内突然转为真性破裂而大量出血，称迟发性脾破裂。迟发性脾破裂是外伤性脾破裂的一种特殊类型，约占闭合性脾脏破裂的10%，在外伤和脾破裂、出血之间有48h以上的无症状期。笔者就一例迟发性脾破裂案件进行回顾性分析，探讨其法医学鉴定要点。
1 病例资料
1. 1 2014年4月24日16时许，张某（男，29岁，湖北省丹江口市人）在丹江口市丹赵路幸福小区被人用殴打致伤头部、左胸等部位，伤后入丹江口市第一医院检查治疗，入院时查体：体温：36.8℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压140/90mmHg，神清合作，全身皮肤无黄染，枕部可见一4cm×5cm大小的皮肤血肿，触痛明显；腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，左侧季肋部见一15cm长条索状外伤瘀痕，触痛明显，腰背部见多处片状瘀痕，四肢活动正常，病理征（-）。入院时查CT、X线均未见明显异常。入院后给予抗感染，对症支持治疗。2014年5月4日11时46分，丹江口市第一医院张某病程记录示：患者5月2日晚诉腹部疼痛，考虑泌尿系结石，行泌尿系彩超未见明显异常，予以对症处理，5月3日晨仍诉腹部疼痛，行阑尾彩超提示中量腹水。急行腹部增强CT示：肝脾破裂出血。结合外伤史分析，考虑外伤致迟发性腹腔脏器破裂。丹江口市第一医院第04419号腹部CT示：1、脾脏挫裂伤并局部血肿。2、肝脏前下缘裂伤。3、腹腔积液。急查血常规示：血红蛋白114g/L，平均血红蛋白含量：26.1Pg，平均血红蛋白浓度：314g/L 。2014年5月4日16时，张某在丹江口市第一医院行剖腹探查术+脾切除术。术中见腹腔有约2500ml血性分泌物，可见血凝块，脾脏下极见约4cm×4cm血肿，鲜血不断流出，手术切除脾脏，探查肝、肠管未见明显异常，术后给予抗感染、对症支持治疗。
1.2 2014年5月22日提取患者张某脾脏标本送十堰市太和医院进行病理检验。病检报告示：送检已取材脾脏一个，可见明显破口，镜下见脾脏实质内多灶性出血，出血灶周围可见大量组织细胞及含铁血黄素细胞，大量淋巴细胞，血肿周围可见肉芽组织及纤维包裹形成。结合病史，符合迟发脾破裂改变。
2 鉴定结果
依据《人体损伤程度鉴定标准》第5.7.2.c条规定，张某外伤致脾破裂行脾切除已构成重伤二级。
3 讨论
3.1 外伤性脾破裂迟发性失血性休克的发生，是由于受伤后脾实质发生破裂，初期包膜完整，经数小时或更长时间，裂伤的脾实质由小出血发展到明显出血，脾包膜内积血逐渐增多，张力过大时包膜突然破裂，而产生大出血，并在裂口处形成凝血块，开始时出血量不多，当活动后可造成大出血。研究表明，脾脏血管按段呈扁形分布，脾脏损伤大多为脾轴呈垂直的段间破裂，脾门的大血管损伤较少见，大多不与段间血管相连；小而浅的裂伤常为脾周围区，血流缓慢，压力低。脾脏储存血小板的量达全身的1/3，脾外伤出血后，断端血管收缩和脾脏本身代偿性收缩，以及脾窝血块压迫，均有控制自身出血的倾向，有极好的愈合能力，这些特点为迟发性脾破裂提供了可能的理论依据。因此，根据病史，凡腹部外伤，尤其是左上腹部损伤者，都应考虑脾破裂的可能，加强随诊或复检，特别是初诊已拟诊脾破裂者，应该住院监测生命体征和腹部体征的变化。脾破裂后要求绝对卧床休息1～3周。但患者常不引起足够重视，经常下床活动，极易诱发迟发性脾破裂危机生命。
3.2本案根据病历记录及病理检验，2014年4月24日19时许，张某因胸部及腰背部损伤入丹江口市第一医院治疗，入院时查CT、X线均未见明显异常。2014年5月2日患者腹痛加剧，2014年5月4日查腹部CT（丹江口市第一医院第04419号）报告示：脾破裂出血。2014年5月4日16时，张某在丹江口市第一医院行剖腹探查术+脾切除术。2014年6月5日十堰市太和医院病检报告示：脾脏实质内多灶性出血，出血灶周围可见大量组织细胞及含铁血黄素细胞，大量淋巴细胞，血肿周围可见肉芽组织及纤维包裹形成。结合病史，综合分析张某脾脏损伤符合外伤后慢性脾脏出血破裂的临床及病理表现，为迟发性脾脏破裂。
3.3迟发性脾破裂往往合并有左下胸部及左腹部外伤，我们对于腹部外伤的法医学鉴定，尤其是左上腹压痛、腹部有移动性浊音阳性，怀疑脾破裂者，一般应在外伤两周后进行鉴定。脾破裂的诊断并不困难，腹腔穿刺仍是腹腔内出血的重要诊断依据，B超具有无创伤、操作简单，易于重复比对，CT能较清楚地显示脾脏的解剖状态、损伤部位和程度腹腔积血的多少，还能发现其他脏器如肝肾等合并性损伤 ，其成像基本不受操作者的技术和经验的影响，具有更加客观的优点，在法医鉴定中具有重要的意义，尤其是经保守治疗脾破裂者的法医鉴定。迟发性脾破裂的临床法医学鉴定主要包括因果关系鉴定、损伤程度和伤残程度鉴定。首先要判断伤者脾破裂是病理性的还是外伤性的， 正常脾脏只有在腹部受到剧裂冲击如拳打、脚踢、高坠等才发生破裂，而由疾病如白血病、疟疾、血吸虫病等导致的巨脾， 轻微外力就可导致脾破裂。其次详细询问受伤者当时受伤部位及外力大小， 还要调查受伤者受伤前的身体状况、有无相关疾病、受伤当时感受， 以及受伤后至迟发性脾破裂前体力活动情况。本案例通过术中所见及术后病理检验，可排除病理性脾破裂，调查也未发现其有相关病史，受伤后未发现有再次受伤，则可认为脾破裂与本次外伤有关，术中见脾脏真性破裂或脾包膜下血肿须手术治疗者应评为重伤。
参考文献：
[1]詹世林，陈国忠.延迟性脾破裂的诊断和治疗.中国实用外科杂志，1997
[2]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2000，1330.