论文部分内容阅读
摘要：目的：对不同管饲方式肠内营养支持在ICU机械通气患者中的临床应用效果展开分析与探讨。方法：选择ICU机械通气患者94例，以随机数字表法为依据将其随机分为鼻胃管管饲组与鼻空肠管管饲组，分别实施鼻胃管管饲与鼻空肠管管饲，观察并对比两组患者的肠内营养耐受性、APACHEⅡ评分、血清总蛋白值的变化情况及并发症发生情况。结果：鼻胃管管饲组与鼻空肠管管饲组患者的肠内营养可耐受起始时间与达目标量所需时间均明显短于鼻胃管管饲组患者;治疗后，鼻空肠管管饲组患者的APACHEⅡ评分要明显较鼻胃管管饲组患者低;利用统计方法计算后得出两组相关数据具有显著差异（P<0.05）。结论：相较于鼻胃管管饲方法，鼻空肠管管饲方法对ICU机械通气患者更加适用，患者耐受性更好，能令患者营养指标得到有效改善，对其意识恢复十分有利，患者所面临的并发症发生风险亦更低。
关键词：鼻胃管管饲;鼻空肠管管饲;肠内营养支持;ICU;机械通气
机械通气是临床ICU对危重症患者进行治疗的常用手段，但患者会在高代谢反应影响下处于高能量消耗状态，十分容易发生营养不良，令其免疫功能受到影响，增加其所面临的多脏器功能衰竭及医院获得性感染发生风险，降低其预后效果[1]。早期肠内营养支持是一种能有效处理ICU危重症患者严重代谢紊乱的手段，可对感染、应激性溃疡、肠衰竭等症状进行良好预防[2]。鼻胃管管饲与鼻空肠管管饲是目前临床范围内应用较为广泛的两种无创肠内营养方式，其中鼻胃管管饲方法具有置管方便简单的特点，较鼻空肠管管饲方法的应用率更高，但有研究结果指出，鼻空肠管管饲能使营养液直接进入患者空肠或十二指肠，患者发生误吸、反流等并发症状的几率更低，耐受性更高[3-4]。ICU机械通气患者肠内营养管饲方式，本研究对不同管饲方式肠内营养支持在ICU机械通气患者中的临床应用效果展开了分析与探讨，研究详情如下：
1临床资料和方法
1.1资料来源
选择2017年1月-2018年12我院急诊ICU收治的行机械通气且APACHEⅡ评分≥20分可进行肠内营养支持的94例患者纳入本次研究，所有患者均无法自行进食，无消化性溃疡病史，排除肠梗阻、腹腔感染等消化系统疾病。、其中男性51例，女性43例，年龄在25-95岁，平均（63.71±4.81）;其中颅脑损伤8例、脑出血12例、急性胰腺炎15例、心肺復苏术后19例、急性中毒10例、慢性阻塞性肺疾病30例;按照伪随机数字表法将94例患者随机分为鼻胃管管饲组和鼻肠管管饲组，各47例，两组患者基础疾病分布、性别、年龄、病情严重程度等方面无统计学差异（P>0.05），有可比性。
1.2方法
两组患者进入ICU后均接受抑酸、对症支持、脑保护、脱水降颅压等常规治疗，完成人工气道的建立后实施机械通气，保持床头抬高30°-45°状态，每日进行脱机试验。为鼻胃管管饲组患者按常规留置鼻胃管，确认位置并妥善固定。为鼻空肠管管饲组患者留置鼻空肠管，采用床边B超引导下无创置管方式，选用复尔凯螺旋型鼻肠管，插管前5-10分钟予以患者10mg甲氧氯普胺静脉注射，并用灭菌用水浸泡鼻肠管10-15分钟，因鼻肠管表面有亲水性，所以需以润滑涂层，患者床头保持30-45度（特殊患者平卧即可），清醒患者鼻腔内滴入利多卡因，以减少鼻部不适感，将鼻肠管按留置胃管方法，置入45-55cm后剑突下听到气过水声，可确认在胃部;继续将导管缓慢插入，插到55-65cm时，腹部B超探头沿肋缘放置，声源处于右侧，找到肝旁管状声像，此时对应的位置是幽门部及十二指肠起始部;鼻肠管继续插到70-75cm时，将B超探头逆时针旋转30度，探查胆囊周围，可见肠管，找到肠管内“双轨征，”对应的是十二指肠球部及降部;鼻肠管继续插到80-90cm，B超探头继续向左移行，在脐上5-6cm寻找鼻肠管“双轨征”，此时对应的位置是十二指肠水平部及上端空肠的起始部;鼻肠管插到100-110cm，B超探头放置于左侧肋缘下5cm左右，探查鼻肠管，如B超不能良好探查，可从鼻肠管内注入10ml灭菌水，在目标位置探查多普勒信号。鼻肠管送管需缓慢，每次2cm，旋转进入，置管成功后拔出导丝，观察导丝有无折痕，再进行床边X光拍片确认。1.3评估依据
观察并对比两组患者肠内营养耐受性、APACHEⅡ评分、血清总蛋白值的变化情况及并发症发生情况，其中：①肠内营养耐受性依据肠内营养可耐受起始时间与达目标量所需时间长短进行判定，时间越短则代表耐受性越好;②利用急性生理与慢性健康评分表测得两组患者Ⅱ评分，患者得分越低则代表其预后越好、死亡风险越低;③分别于接受肠内营养的第1、3、7、10、13天测定两组患者的血清总蛋白值;④并发症具体包括误吸、反流与VAP（呼吸机相关性肺炎）。
1.4统计分析
研究中所获得两组患者肠内营养耐受性、APACHEⅡ评分、血清总蛋白值的变化情况及不良反应发生情况相关数据，分别利用t与X2展开检验，各数据之间是否具有统计学意义以P是否小于0.05作为判定依据，应用SPSS19.0软件完成对研究中相关数据的统计。
2结果
2.1两组患者肠内营养耐受性比较
表1显示，鼻空肠管管饲组患者的肠内营养可耐受起始时间与达目标量所需时间均明显短于鼻胃管管饲组患者（P<0.05）。
2.2两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较
表2显示，两组患者治疗前APACHEⅡ评分无明显差异（P>0.05）;治疗后，鼻空肠管管饲组患者的APACHEⅡ评分要明显较鼻胃管管饲组患者低（P<0.05）。
2.3两组患者接受肠内营养第1、3、7、10、13天的血清总蛋白值水平比较
下表3显示，两组患者接受肠内营养第1、3天的血清总蛋白值水平无明显差异（P>0.05）;治疗第7、10、13天，鼻空肠管管饲组患者的血清总蛋白值平均水平明显高于鼻胃管管饲组患者（P<0.05）。 2.4两组患者的并发症发生情况比较
表4显示，鼻空肠管管饲组中8.51%（4/47）患者发生并发症状，较鼻胃管管饲组患者的并发症发生率31.91%（15/47）明显更低（P<0.05）。
3讨论
由于医院ICU接受机械通气治疗的患者通常既已存在十分严重的换气功能障碍与通气功能障碍，并可同时具有一个或多个脏器功能障碍合并症状及严重的营养不良，可在很大程度上降低患者的免疫功能，增加患者的致残率与致死率，影响其疾病预后。相关研究结果指出，加强营养支持是提升ICU危重症患者抢救成功几率、促使患者尽快康复的一项重要环节[5]。因此，在予以ICU危重症患者常规机械通气治疗的同时为其积极提供全面、合理的早期营养支持十分必要[6]。
予以ICU机械通气患者营养支持的目的并不仅仅在于为其提供营养，更重要的是确保患者机体细胞能够获取到其所需要的营养底物，以完成正常或接近正常的代谢，维持患者机体的基本功能，进而令其器官、组织的结构、功能得到有效的保持或改善，以促使患者更快康复[7-8]。
肠内营养与肠外营养均为临床范围内应用率和较高的营养支持手段，相较于肠外营养支持，肠内营养支持能使患者的胃肠道黏膜得到更好保护，确保其完整性，促进局部血流增加，可加速患者肠蠕动，调节患者肠道菌群，刺激消化酶的分泌，帮助患者规避其所面临的感染发生风险[9-11]。目前，臨床方面多应用鼻胃管管饲方法与鼻空肠管管饲方法为ICU机械通气患者实施肠内营养，其中前者的应用较为广泛，可在一定程度上使患者的营养状况得到改善，而后者在免疫功能改善方面的效果更为突出，能有效降低患者的医院感染发生率[12-15]。但是，此两种肠内营养方式均有可能导致患者发生胃肠功能紊乱，进而影响患者的疾病预后，因此，目前临床方面对于哪种肠内营养管饲方式更加适用于ICU机械通气患者仍存在诸多争议[16] 研究分别为两组患者实施了鼻胃管管饲与鼻空肠管管饲，所得结果显示，鼻空肠管管饲组患者的肠内营养可耐受起始时间与达目标量所需时间均明显短于鼻胃管管饲组患者;治疗后，鼻空肠管管饲组患者的APACHEⅡ评分要明显较鼻胃管管饲组患者低;治疗第7、10、13天，鼻空肠管管饲组患者的血清总蛋白值平均水平明显较鼻胃管管饲组高;鼻空肠管管饲组中8.51%（4/47）患者发生并发症状，较鼻胃管管饲组患者的并发症发生率31.91%（15/47）明显更低（P<0.05）。说明与鼻胃管管饲方法相较，鼻空肠管管饲方法更适用于ICU机械通气患者。这是因为ICU机械通气患者的胃贲门与食管均处于开放状态，在接受营养支持时十分容易发生反流、呕吐等症状，提升患者所面临的胃潴留、腹泻发生风险。
综上所述，相较于鼻胃管管饲方法，鼻空肠管管饲方法对ICU机械通气患者更加适用，患者耐受性更好，能令患者营养指标得到有效改善，对其意识恢复十分有利，患者所面临的并发症发生风险亦更低。
参考文献：
[1]王奉涛，宋砚坤，王倩， 等.重症监护病房危重患者肠内营养并发症的危险因素分析[J].中华临床营养杂志，2017，25（3）：159-166.
[2]郭婷，刘华，张冬英.综合管理模式在行鼻饲管机械通气患者中的应用研究[J].中国当代医药，2017，24（11）：193-196，封3.
[3]高健婷，王秋雁.早期接受不同剂量肠内营养对急性呼吸衰竭患者预后的影响[J].中华危重病急救医学，2017，29（11）：1010-1014.
[4]陈新玉，官冬娣，赖汝标， 等.独参汤鼻饲联合早期幽门后置管+空肠营养治疗ICU重症随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2018，32（3）：36-39.
[5]蒋铭，万年亮，李博， 等.经鼻空肠肠内营养支持对急性颅脑外伤ICU机械通气患者预后的影响[J].现代中西医结合杂志，2016，25（25）：2818-2821.
[6]陈飞翔，徐超，张存海.重型颅脑损伤机械通气患者留置鼻肠管进行肠内营养的效果分析[J].中华危重病急救医学，2018，30（1）：57-60.
[7]曹金凤，倪娟娟，张静.不同管饲方式肠内营养支持在ICU机械通气患者中的效果观察[J].实用临床护理学电子杂志，2017，2（49）：163-164.
[8]丁道银，胡泉，胡望平， 等.早期肠内营养对机械通气患者预后的影响[J].湖北科技学院学报（医学版），2019，33（1）：11-13.
[9]王海波，郭志松，李敏， 等.益生菌联合早期肠内营养对ICU机械通气患者感染及胃肠功能障碍的影响[J].中国感染控制杂志，2019，18（2）：167-171.
[10]孙玉宝，杜红霞，芦乙滨， 等.重症颅脑损伤机械通气中留置鼻肠管行肠内营养的应用价值分析[J].现代诊断与治疗，2019，30（5）：769-770.
[11]翟荣夏，潘敏，杨正宇.危重患者机械通气期间实施肠内营养并发症的护理预防[J].实用临床护理学电子杂志，2019，4（5）：139.
[12]沈婷，吕文茜，黄亚波， 等.重型创伤性脑损伤机械通气患者实施规范化肠内营养流程的效果分析[J].中国中西医结合急救杂志，2018，25（6）：606-608.
[13]刘国华.肠内营养支持治疗在危重症机械通气病人中的临床应用分析[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（98）：51-52.
[14]罗俊标，彭庆利.重症颅脑损伤机械通气患者中留置鼻肠管行肠内营养的应用效果观察[J].临床合理用药杂志，2019，12（7）：138-139.
[15]姜兴，肖昆，周蕾.分析重型颅脑损伤机械通气患者留置鼻肠管进行肠内营养的效果及检测[J].医药前沿，2018，8（33）：170-171.
[16]侯士明，孙奉朝.肠内外营养支持治疗在ICU机械通气患者应用价值研究[J].现代养生（下半月版），2018，26（7）：73-74.
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研 卫计研 [I20170609]
关键词：鼻胃管管饲;鼻空肠管管饲;肠内营养支持;ICU;机械通气
机械通气是临床ICU对危重症患者进行治疗的常用手段，但患者会在高代谢反应影响下处于高能量消耗状态，十分容易发生营养不良，令其免疫功能受到影响，增加其所面临的多脏器功能衰竭及医院获得性感染发生风险，降低其预后效果[1]。早期肠内营养支持是一种能有效处理ICU危重症患者严重代谢紊乱的手段，可对感染、应激性溃疡、肠衰竭等症状进行良好预防[2]。鼻胃管管饲与鼻空肠管管饲是目前临床范围内应用较为广泛的两种无创肠内营养方式，其中鼻胃管管饲方法具有置管方便简单的特点，较鼻空肠管管饲方法的应用率更高，但有研究结果指出，鼻空肠管管饲能使营养液直接进入患者空肠或十二指肠，患者发生误吸、反流等并发症状的几率更低，耐受性更高[3-4]。ICU机械通气患者肠内营养管饲方式，本研究对不同管饲方式肠内营养支持在ICU机械通气患者中的临床应用效果展开了分析与探讨，研究详情如下：
1临床资料和方法
1.1资料来源
选择2017年1月-2018年12我院急诊ICU收治的行机械通气且APACHEⅡ评分≥20分可进行肠内营养支持的94例患者纳入本次研究，所有患者均无法自行进食，无消化性溃疡病史，排除肠梗阻、腹腔感染等消化系统疾病。、其中男性51例，女性43例，年龄在25-95岁，平均（63.71±4.81）;其中颅脑损伤8例、脑出血12例、急性胰腺炎15例、心肺復苏术后19例、急性中毒10例、慢性阻塞性肺疾病30例;按照伪随机数字表法将94例患者随机分为鼻胃管管饲组和鼻肠管管饲组，各47例，两组患者基础疾病分布、性别、年龄、病情严重程度等方面无统计学差异（P>0.05），有可比性。
1.2方法
两组患者进入ICU后均接受抑酸、对症支持、脑保护、脱水降颅压等常规治疗，完成人工气道的建立后实施机械通气，保持床头抬高30°-45°状态，每日进行脱机试验。为鼻胃管管饲组患者按常规留置鼻胃管，确认位置并妥善固定。为鼻空肠管管饲组患者留置鼻空肠管，采用床边B超引导下无创置管方式，选用复尔凯螺旋型鼻肠管，插管前5-10分钟予以患者10mg甲氧氯普胺静脉注射，并用灭菌用水浸泡鼻肠管10-15分钟，因鼻肠管表面有亲水性，所以需以润滑涂层，患者床头保持30-45度（特殊患者平卧即可），清醒患者鼻腔内滴入利多卡因，以减少鼻部不适感，将鼻肠管按留置胃管方法，置入45-55cm后剑突下听到气过水声，可确认在胃部;继续将导管缓慢插入，插到55-65cm时，腹部B超探头沿肋缘放置，声源处于右侧，找到肝旁管状声像，此时对应的位置是幽门部及十二指肠起始部;鼻肠管继续插到70-75cm时，将B超探头逆时针旋转30度，探查胆囊周围，可见肠管，找到肠管内“双轨征，”对应的是十二指肠球部及降部;鼻肠管继续插到80-90cm，B超探头继续向左移行，在脐上5-6cm寻找鼻肠管“双轨征”，此时对应的位置是十二指肠水平部及上端空肠的起始部;鼻肠管插到100-110cm，B超探头放置于左侧肋缘下5cm左右，探查鼻肠管，如B超不能良好探查，可从鼻肠管内注入10ml灭菌水，在目标位置探查多普勒信号。鼻肠管送管需缓慢，每次2cm，旋转进入，置管成功后拔出导丝，观察导丝有无折痕，再进行床边X光拍片确认。1.3评估依据
观察并对比两组患者肠内营养耐受性、APACHEⅡ评分、血清总蛋白值的变化情况及并发症发生情况，其中：①肠内营养耐受性依据肠内营养可耐受起始时间与达目标量所需时间长短进行判定，时间越短则代表耐受性越好;②利用急性生理与慢性健康评分表测得两组患者Ⅱ评分，患者得分越低则代表其预后越好、死亡风险越低;③分别于接受肠内营养的第1、3、7、10、13天测定两组患者的血清总蛋白值;④并发症具体包括误吸、反流与VAP（呼吸机相关性肺炎）。
1.4统计分析
研究中所获得两组患者肠内营养耐受性、APACHEⅡ评分、血清总蛋白值的变化情况及不良反应发生情况相关数据，分别利用t与X2展开检验，各数据之间是否具有统计学意义以P是否小于0.05作为判定依据，应用SPSS19.0软件完成对研究中相关数据的统计。
2结果
2.1两组患者肠内营养耐受性比较
表1显示，鼻空肠管管饲组患者的肠内营养可耐受起始时间与达目标量所需时间均明显短于鼻胃管管饲组患者（P<0.05）。
2.2两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较
表2显示，两组患者治疗前APACHEⅡ评分无明显差异（P>0.05）;治疗后，鼻空肠管管饲组患者的APACHEⅡ评分要明显较鼻胃管管饲组患者低（P<0.05）。
2.3两组患者接受肠内营养第1、3、7、10、13天的血清总蛋白值水平比较
下表3显示，两组患者接受肠内营养第1、3天的血清总蛋白值水平无明显差异（P>0.05）;治疗第7、10、13天，鼻空肠管管饲组患者的血清总蛋白值平均水平明显高于鼻胃管管饲组患者（P<0.05）。 2.4两组患者的并发症发生情况比较
表4显示，鼻空肠管管饲组中8.51%（4/47）患者发生并发症状，较鼻胃管管饲组患者的并发症发生率31.91%（15/47）明显更低（P<0.05）。
3讨论
由于医院ICU接受机械通气治疗的患者通常既已存在十分严重的换气功能障碍与通气功能障碍，并可同时具有一个或多个脏器功能障碍合并症状及严重的营养不良，可在很大程度上降低患者的免疫功能，增加患者的致残率与致死率，影响其疾病预后。相关研究结果指出，加强营养支持是提升ICU危重症患者抢救成功几率、促使患者尽快康复的一项重要环节[5]。因此，在予以ICU危重症患者常规机械通气治疗的同时为其积极提供全面、合理的早期营养支持十分必要[6]。
予以ICU机械通气患者营养支持的目的并不仅仅在于为其提供营养，更重要的是确保患者机体细胞能够获取到其所需要的营养底物，以完成正常或接近正常的代谢，维持患者机体的基本功能，进而令其器官、组织的结构、功能得到有效的保持或改善，以促使患者更快康复[7-8]。
肠内营养与肠外营养均为临床范围内应用率和较高的营养支持手段，相较于肠外营养支持，肠内营养支持能使患者的胃肠道黏膜得到更好保护，确保其完整性，促进局部血流增加，可加速患者肠蠕动，调节患者肠道菌群，刺激消化酶的分泌，帮助患者规避其所面临的感染发生风险[9-11]。目前，臨床方面多应用鼻胃管管饲方法与鼻空肠管管饲方法为ICU机械通气患者实施肠内营养，其中前者的应用较为广泛，可在一定程度上使患者的营养状况得到改善，而后者在免疫功能改善方面的效果更为突出，能有效降低患者的医院感染发生率[12-15]。但是，此两种肠内营养方式均有可能导致患者发生胃肠功能紊乱，进而影响患者的疾病预后，因此，目前临床方面对于哪种肠内营养管饲方式更加适用于ICU机械通气患者仍存在诸多争议[16] 研究分别为两组患者实施了鼻胃管管饲与鼻空肠管管饲，所得结果显示，鼻空肠管管饲组患者的肠内营养可耐受起始时间与达目标量所需时间均明显短于鼻胃管管饲组患者;治疗后，鼻空肠管管饲组患者的APACHEⅡ评分要明显较鼻胃管管饲组患者低;治疗第7、10、13天，鼻空肠管管饲组患者的血清总蛋白值平均水平明显较鼻胃管管饲组高;鼻空肠管管饲组中8.51%（4/47）患者发生并发症状，较鼻胃管管饲组患者的并发症发生率31.91%（15/47）明显更低（P<0.05）。说明与鼻胃管管饲方法相较，鼻空肠管管饲方法更适用于ICU机械通气患者。这是因为ICU机械通气患者的胃贲门与食管均处于开放状态，在接受营养支持时十分容易发生反流、呕吐等症状，提升患者所面临的胃潴留、腹泻发生风险。
综上所述，相较于鼻胃管管饲方法，鼻空肠管管饲方法对ICU机械通气患者更加适用，患者耐受性更好，能令患者营养指标得到有效改善，对其意识恢复十分有利，患者所面临的并发症发生风险亦更低。
参考文献：
[1]王奉涛，宋砚坤，王倩， 等.重症监护病房危重患者肠内营养并发症的危险因素分析[J].中华临床营养杂志，2017，25（3）：159-166.
[2]郭婷，刘华，张冬英.综合管理模式在行鼻饲管机械通气患者中的应用研究[J].中国当代医药，2017，24（11）：193-196，封3.
[3]高健婷，王秋雁.早期接受不同剂量肠内营养对急性呼吸衰竭患者预后的影响[J].中华危重病急救医学，2017，29（11）：1010-1014.
[4]陈新玉，官冬娣，赖汝标， 等.独参汤鼻饲联合早期幽门后置管+空肠营养治疗ICU重症随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2018，32（3）：36-39.
[5]蒋铭，万年亮，李博， 等.经鼻空肠肠内营养支持对急性颅脑外伤ICU机械通气患者预后的影响[J].现代中西医结合杂志，2016，25（25）：2818-2821.
[6]陈飞翔，徐超，张存海.重型颅脑损伤机械通气患者留置鼻肠管进行肠内营养的效果分析[J].中华危重病急救医学，2018，30（1）：57-60.
[7]曹金凤，倪娟娟，张静.不同管饲方式肠内营养支持在ICU机械通气患者中的效果观察[J].实用临床护理学电子杂志，2017，2（49）：163-164.
[8]丁道银，胡泉，胡望平， 等.早期肠内营养对机械通气患者预后的影响[J].湖北科技学院学报（医学版），2019，33（1）：11-13.
[9]王海波，郭志松，李敏， 等.益生菌联合早期肠内营养对ICU机械通气患者感染及胃肠功能障碍的影响[J].中国感染控制杂志，2019，18（2）：167-171.
[10]孙玉宝，杜红霞，芦乙滨， 等.重症颅脑损伤机械通气中留置鼻肠管行肠内营养的应用价值分析[J].现代诊断与治疗，2019，30（5）：769-770.
[11]翟荣夏，潘敏，杨正宇.危重患者机械通气期间实施肠内营养并发症的护理预防[J].实用临床护理学电子杂志，2019，4（5）：139.
[12]沈婷，吕文茜，黄亚波， 等.重型创伤性脑损伤机械通气患者实施规范化肠内营养流程的效果分析[J].中国中西医结合急救杂志，2018，25（6）：606-608.
[13]刘国华.肠内营养支持治疗在危重症机械通气病人中的临床应用分析[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（98）：51-52.
[14]罗俊标，彭庆利.重症颅脑损伤机械通气患者中留置鼻肠管行肠内营养的应用效果观察[J].临床合理用药杂志，2019，12（7）：138-139.
[15]姜兴，肖昆，周蕾.分析重型颅脑损伤机械通气患者留置鼻肠管进行肠内营养的效果及检测[J].医药前沿，2018，8（33）：170-171.
[16]侯士明，孙奉朝.肠内外营养支持治疗在ICU机械通气患者应用价值研究[J].现代养生（下半月版），2018，26（7）：73-74.
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研 卫计研 [I20170609]