论文部分内容阅读
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）12-0018-01
【摘要】目的：探讨顽固性高血压的临床特点及治疗。方法：回顾性分析2012年1月～2012年12月收治的30例顽固性高血压患者临床资料进行分析及治疗。结果：经治疗总有效率1周60%、半个月70%、1个月80%、2个月90%。结论：良好的生活方式有利于血压的控制。首先暂时停止原治疗，并持续监测血压，开始一个新的治疗方案有助于打断恶性循环。应遵循小剂量、长效、联合的原则（参考高血压药物治疗）。同时强调个体化治疗的原则：即在实施降压治疗方案时，必须根据患者的年龄、性别、合并症等不同，选择不同的药物、不同的剂量及不同的联合方案。
【关键词】顽固性高血压；药物治疗；原因
难治性或称顽固性高血压指凡服3种或3种以上全剂量不同作用机制（必须包括利尿剂）的降压药物，血压仍≥140/90mmHg，24h动态血压（ABPM）日间平均血压≥135/85mmHg或24h平均ABPM≥130/80mmHg[1]。选取2012年1月～2012年12月收治的30例顽固性高血压患者病因及药物治疗方法进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组收治的30例顽固性高血压患者，其中男20例，女10例，年龄36～83岁，平均年龄61岁。病史6个月～10年，合并冠心病10例，2型糖尿病9例，血脂异常症7例，扩张型心肌病2例，脑梗死1例。有长期吸烟史15例，酗酒史4例，高盐饮食史8例，血脂异常10例。
1.2 方法 减轻体重建议体重指数控制在24kg/m2以下。合理膳食、增加体育活动、减轻精神压力，查找继发性高血压的病因。联合用药首先暂时停止原治疗，并持续监测血压，开始一个新的治疗方案有助于打断恶性循环。常用的口服药有：钙通道阻滞剂+ACEI（或AT1RA）+吲哒帕胺+α1受体阻滞剂（或α1+β受体阻滞剂，或中枢α2激动剂）；双氢吡啶钙通道阻滞剂+非双氢吡啶钙拮抗剂+ACEI（或AT1RA）+α1受体阻滞剂（或α1+β受体阻滞剂，或中枢α2激动剂）。若口服三种以上的药物仍无效时，可先静脉用药，阻断恶性循环，待血压下降后以口服维持。如：静脉推注α1受体阻滞剂+β受体阻滞剂柳胺苄心定50mg、α1受体阻滞剂如压宁定10mg～50mg，尼卡地平2mg，或恬尔心10mg～15mg等，待血压下降后，再静脉滴注维持一阶段后改口服联合用药。部分高血压病人在血压较迅速下降后血压变得较易控制。查找并消除引起血压增高的因素：如吸烟、睡眠障碍、焦虑、睡眠呼吸暂停、慢性疼痛等，以及是否同时服用有升压作用的药物。
2 结果
任何一种降压药物单用时，其有效率为50%～60%。加大剂量可以提高疗效，但不良反应也同时增加。联合用药能有效地提高血压的控制率。经治疗总有效率1周60%、半个月70%、1个月80%、2个月90%。
3 讨论
顽固性高血压一般定为应使用包括利尿药在内的足量的3种或3种以上不同作用机制的药物治疗仍不能达到目标血压（<140/90mmHg）。根据上肢血压升高而下肢血压水平明显低于上肢，其上下肢血压差>（30～70）/（0～30）mmHg，双侧上下肢血压对称，以及胸部左缘血管杂音并向背部传导而考虑主动脉缩窄之可能，ABI的检查可以作为临床筛查的方法，特异性几乎达100%，经MRA、DSA和（或）主动脉造影可基本排除或确诊及定位。如果患者血压呈持续性升高，血钾浓度低于正常值（多数在3.0mmol/L以下），夜尿多，并有周期性麻痹史以及心电图出现U波时，应首先想到原发性醛固酮增多症，应立即查低钠立位下的血浆肾素活性（PRA）及血浆醛固酮浓度（PAC），如果PRA极低接近于零，加之 PAC/PRA>400，则原发性醛固酮增多症的诊断可初步确诊[2]。血压不但升高而且波动大，同时出现怕热、多汗、面色苍白、四肢发凉等症状时，应首先想到嗜铬细胞瘤的可能，为了定性确诊，需查血浆FMN、FNMN浓度。如血浆 FMN、FNMN浓度明显增高（静息状态下或发作间隙期），则嗜铬细胞瘤的定性诊断基本可以成立，当患者有肾炎史、贫血貌、血压持续性升高、血清尿素氮及肌酐高于正常时，应想到肾实质性高血压。先查腹部B超看双侧肾脏的大小、形态及结构的变化，再查核素肾功能显像，观察肾功能及血液灌注情况，必要时查肾脏活检，一般诊断并不困难。对持续性进行性恶性血压升高的年轻患者及50岁以上原发性高血压患者，突然血压急进性升高及降压药物疗效不好者，应想到肾血管性高血压，加之四肢血压不对称，甚至有无脉现象及颈部和腹部听到血管杂音者，则对肾血管性高血压的诊断有更大的帮助，为明确肾血管性高血压的诊断，应做肾动脉增强CT、肾血管彩超等检查。
重新选择降压药、提高依从性，相当一部分顽固性高血压治疗效果不佳，主要是由于不能坚持服药或漏服药。造成此种情况的可能原因，一是所服药的不良反应较大，二是所服药的降压谷/峰比值较差，一天需要多次服药。对于此类情况应考虑重新选择不良反应小的降压药，或降压谷/峰比值>50%、能24小时平稳降压的长效制剂[3]。选择适宜的恰当的药物联合治疗既可以显著增强降压效应，又可以相互抵消不良反应。这种降压药合理的联合方案是：利尿剂+β受体阻滞剂、利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂、β受体阻滞剂+α受体阻滞剂。3种及以上的降压药联合方案中必须包含利尿剂。在实施治疗方案前及治疗后进行动态血压监测，并根据血压形态选择不同的用药时间，使降压药物的峰效应与血压的峰值相对应，从而有效地控制血压，减少药物的不良反应。合理联合应用降压药物，很多患者的血压难以控制是因为未应用利尿剂[4]。使用利尿剂、增加利尿剂的剂量或根据肾功能调整利尿剂之后，血压明显改善。大多数患者应用长效的噻嗪类利尿剂后能满意地控制血压。所以在顽固性高血压的定义中强调必须包括一种利尿剂在内的三联降压药，足以说明利尿剂的重要性。
参考文献
[1]叶任高， 陆再英.内科学[M].第6版. 北京： 人民卫生出版社， 2002， 255～256.
[2]李为民，韩薇.顽固性高血压的治疗[J].中国实用内科杂志，2000，20（5）：273.
[3]苏万增，李萍，廖峰，等.难治性高血压135例分析[J].中国心血管病研究杂志，2004，2（11）：898.
[4]曾红. 抗高血压药物[J]. 中国乡村医生， 2001， 17（8）： 18～21.
【摘要】目的：探讨顽固性高血压的临床特点及治疗。方法：回顾性分析2012年1月～2012年12月收治的30例顽固性高血压患者临床资料进行分析及治疗。结果：经治疗总有效率1周60%、半个月70%、1个月80%、2个月90%。结论：良好的生活方式有利于血压的控制。首先暂时停止原治疗，并持续监测血压，开始一个新的治疗方案有助于打断恶性循环。应遵循小剂量、长效、联合的原则（参考高血压药物治疗）。同时强调个体化治疗的原则：即在实施降压治疗方案时，必须根据患者的年龄、性别、合并症等不同，选择不同的药物、不同的剂量及不同的联合方案。
【关键词】顽固性高血压；药物治疗；原因
难治性或称顽固性高血压指凡服3种或3种以上全剂量不同作用机制（必须包括利尿剂）的降压药物，血压仍≥140/90mmHg，24h动态血压（ABPM）日间平均血压≥135/85mmHg或24h平均ABPM≥130/80mmHg[1]。选取2012年1月～2012年12月收治的30例顽固性高血压患者病因及药物治疗方法进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组收治的30例顽固性高血压患者，其中男20例，女10例，年龄36～83岁，平均年龄61岁。病史6个月～10年，合并冠心病10例，2型糖尿病9例，血脂异常症7例，扩张型心肌病2例，脑梗死1例。有长期吸烟史15例，酗酒史4例，高盐饮食史8例，血脂异常10例。
1.2 方法 减轻体重建议体重指数控制在24kg/m2以下。合理膳食、增加体育活动、减轻精神压力，查找继发性高血压的病因。联合用药首先暂时停止原治疗，并持续监测血压，开始一个新的治疗方案有助于打断恶性循环。常用的口服药有：钙通道阻滞剂+ACEI（或AT1RA）+吲哒帕胺+α1受体阻滞剂（或α1+β受体阻滞剂，或中枢α2激动剂）；双氢吡啶钙通道阻滞剂+非双氢吡啶钙拮抗剂+ACEI（或AT1RA）+α1受体阻滞剂（或α1+β受体阻滞剂，或中枢α2激动剂）。若口服三种以上的药物仍无效时，可先静脉用药，阻断恶性循环，待血压下降后以口服维持。如：静脉推注α1受体阻滞剂+β受体阻滞剂柳胺苄心定50mg、α1受体阻滞剂如压宁定10mg～50mg，尼卡地平2mg，或恬尔心10mg～15mg等，待血压下降后，再静脉滴注维持一阶段后改口服联合用药。部分高血压病人在血压较迅速下降后血压变得较易控制。查找并消除引起血压增高的因素：如吸烟、睡眠障碍、焦虑、睡眠呼吸暂停、慢性疼痛等，以及是否同时服用有升压作用的药物。
2 结果
任何一种降压药物单用时，其有效率为50%～60%。加大剂量可以提高疗效，但不良反应也同时增加。联合用药能有效地提高血压的控制率。经治疗总有效率1周60%、半个月70%、1个月80%、2个月90%。
3 讨论
顽固性高血压一般定为应使用包括利尿药在内的足量的3种或3种以上不同作用机制的药物治疗仍不能达到目标血压（<140/90mmHg）。根据上肢血压升高而下肢血压水平明显低于上肢，其上下肢血压差>（30～70）/（0～30）mmHg，双侧上下肢血压对称，以及胸部左缘血管杂音并向背部传导而考虑主动脉缩窄之可能，ABI的检查可以作为临床筛查的方法，特异性几乎达100%，经MRA、DSA和（或）主动脉造影可基本排除或确诊及定位。如果患者血压呈持续性升高，血钾浓度低于正常值（多数在3.0mmol/L以下），夜尿多，并有周期性麻痹史以及心电图出现U波时，应首先想到原发性醛固酮增多症，应立即查低钠立位下的血浆肾素活性（PRA）及血浆醛固酮浓度（PAC），如果PRA极低接近于零，加之 PAC/PRA>400，则原发性醛固酮增多症的诊断可初步确诊[2]。血压不但升高而且波动大，同时出现怕热、多汗、面色苍白、四肢发凉等症状时，应首先想到嗜铬细胞瘤的可能，为了定性确诊，需查血浆FMN、FNMN浓度。如血浆 FMN、FNMN浓度明显增高（静息状态下或发作间隙期），则嗜铬细胞瘤的定性诊断基本可以成立，当患者有肾炎史、贫血貌、血压持续性升高、血清尿素氮及肌酐高于正常时，应想到肾实质性高血压。先查腹部B超看双侧肾脏的大小、形态及结构的变化，再查核素肾功能显像，观察肾功能及血液灌注情况，必要时查肾脏活检，一般诊断并不困难。对持续性进行性恶性血压升高的年轻患者及50岁以上原发性高血压患者，突然血压急进性升高及降压药物疗效不好者，应想到肾血管性高血压，加之四肢血压不对称，甚至有无脉现象及颈部和腹部听到血管杂音者，则对肾血管性高血压的诊断有更大的帮助，为明确肾血管性高血压的诊断，应做肾动脉增强CT、肾血管彩超等检查。
重新选择降压药、提高依从性，相当一部分顽固性高血压治疗效果不佳，主要是由于不能坚持服药或漏服药。造成此种情况的可能原因，一是所服药的不良反应较大，二是所服药的降压谷/峰比值较差，一天需要多次服药。对于此类情况应考虑重新选择不良反应小的降压药，或降压谷/峰比值>50%、能24小时平稳降压的长效制剂[3]。选择适宜的恰当的药物联合治疗既可以显著增强降压效应，又可以相互抵消不良反应。这种降压药合理的联合方案是：利尿剂+β受体阻滞剂、利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂、β受体阻滞剂+α受体阻滞剂。3种及以上的降压药联合方案中必须包含利尿剂。在实施治疗方案前及治疗后进行动态血压监测，并根据血压形态选择不同的用药时间，使降压药物的峰效应与血压的峰值相对应，从而有效地控制血压，减少药物的不良反应。合理联合应用降压药物，很多患者的血压难以控制是因为未应用利尿剂[4]。使用利尿剂、增加利尿剂的剂量或根据肾功能调整利尿剂之后，血压明显改善。大多数患者应用长效的噻嗪类利尿剂后能满意地控制血压。所以在顽固性高血压的定义中强调必须包括一种利尿剂在内的三联降压药，足以说明利尿剂的重要性。
参考文献
[1]叶任高， 陆再英.内科学[M].第6版. 北京： 人民卫生出版社， 2002， 255～256.
[2]李为民，韩薇.顽固性高血压的治疗[J].中国实用内科杂志，2000，20（5）：273.
[3]苏万增，李萍，廖峰，等.难治性高血压135例分析[J].中国心血管病研究杂志，2004，2（11）：898.
[4]曾红. 抗高血压药物[J]. 中国乡村医生， 2001， 17（8）： 18～21.