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摘要：目的：评价低剂量腰硬联合麻阻滞用于经尿道前列腺电切术的麻醉效果。方法：选入我院行经尿道前列腺电切术的择期手术患者68例。结果：试验组麻醉满意率为91.2 %，对照组的满意率为35.3%。结论：低剂量腰硬联合阻滞起效快、麻醉效果好、并发症发生率低，故应在该类手术中推广。
关键词：腰硬联合阻滞；硬膜外神经阻滞；经尿道前列腺电切术；
经尿道前列腺电切术是近年来前列腺增生最常采用的手术方式，因尿道较细、男性生殖器及会阴部神经分布较丰富、手术部位较深等因素，故该手术对麻醉要求较高。传统的硬膜外神经阻滞曾是该类手术的主流麻醉方法，但在此类麻醉中经常发生阻滞不全，给患者带来很大痛苦、给术者带来很多不便。同时也增加了麻醉风险。虽然腰硬联合阻滞在妇产科、骨科手术中应用已十分广泛，但因行经尿道前列腺电切术患者多数为老年人，尤其随着我国人口老龄化的进展及人民保健意识的增强，前列腺增生症患者有进一步高龄化的趋势。在此类患者的麻醉中，麻醉医生常从患者安全性的角度考虑，避免腰硬联合阻滞引起的剧烈的血流动力学波动及其带来的系列风险，故多年来经典的硬膜外神经阻滞一直是此类手术的主流麻醉方式。但正如前所述，患者的不舒适、术者的不方便使得麻醉医生对此类手术的麻醉方法进行重新思考、评估。究竟腰硬联合阻滞可否安全地应用与该类患者呢？此即本研究的目的。
1、 资料与方法
1.1一般资料：
选入我院行经尿道前列腺电切术的择期手术患者68例，ASAⅠ-Ⅱ级。年龄82.5±3.1岁，体重60.6Kg。随机分成两组，每组34例。有20例患者合并轻中度高血压，经正规降压治疗后，血压均降至正常范围。服用复方降压片、利血平片、抗甲状腺药物及长期抽烟或（和）酗酒者、血糖、肾上腺皮质功能异常者均被排除在本研究外。
1.2麻醉方法及分组：
试验组：经L2-3或L3-4间隙行腰硬联合阻滞。对照组：经L2-3或L3-4间隙行硬膜外阻滞。比较两组患者的麻醉起效时间、麻醉效果及麻醉后并发症的发生率。麻醉效果分为满意、良好、一般和无效四个等级。若患者完全无痛并且尿道完全松弛为满意；患者无痛但尿道只是得到明显的改善并没有完全松弛为良好；患者有轻微疼痛感且尿道没有得到很大的改善为一般；患者疼痛较为剧烈，需要改用其它麻醉方法的为无效[2]。
麻醉起效时间以注射局麻药为起始，平面达到T10为终点。
并发症包括：低血压、心动过速或过缓、恶心呕吐、神经损伤及术后头痛。低血压标准：收缩压< 80mmHg或下降超过初始值的20 %。心动过速：心率> 100次/分钟或增加超过初始值的30 %。心动过缓：心率<60次/分钟或下降超过初始值的30 %。
手术前一日，常规访视患者，进行体格检查，查阅病历。尤其对患者脊柱行仔细检查，触摸韧带的钙化情况及椎体间隙的宽度。并嘱患者侧卧，练习麻醉时体位，使患者在麻醉中可充分配合麻醉穿刺。给患者详细讲解麻醉时可能出现的并发症。为减少患者主观因素对试验的影响，对两组患者均告知将实施椎管内麻醉，不详细解释两种麻醉方法的区别。取得患者及家属的知情同意后并签署相应的知情同意书。本研究经过本院伦理委员会审核批准。
两组患者在麻醉前均常规实行禁食12 小时、禁水8小时。患者入室后，常规开放液路，给予乳酸钠林格氏注射液。行心电、血压、脉搏氧饱和度监测。准备好麻醉机、抢救设备及抢救药品。为保证患者安全，在麻醉前给患者吸氧，氧流量2L/min，纯氧吸入。然后取右侧卧位，于经L2-3或L3-4椎间隙实行常规的硬外膜穿刺。穿刺成功后，试验组采用22G腰麻穿刺针通过硬膜进入蛛网膜下腔，待脑脊液流出后缓慢注入重比重布比卡因7-10mg（0.75 %布比卡因 2ml+ 10% 葡萄糖1ml），注射速度1ml/20s。注射结束后，拔出腰麻穿刺针向头侧置入硬外膜导管，深度3-5cm。后妥善固定导管于患者脊柱旁，嘱患者平卧。本研究中，试验组患者因麻醉平面满意，均未经硬膜外管给予局麻药物。对照组除腰麻穿刺给药外，其余步骤同试验组。首剂量给2 %利多卡因4ml，5分钟后，测平面，确认患者没有全脊麻征象时再经硬膜外导管注入1 %罗哌卡因5ml，5分钟后根据患者反应再决定下一步给药量，罗哌卡因用量：8.5±3.2 ml。两组患者均将麻醉平面调节于T10以下[1]。
1.3 统计方法
本研究中，计量资料均采用均数±标准差（ ）表示，计数资料均采用百分率表示。将所测得数据采用SPSS13.0软件进行分析。计量资料采用独立样本t检验作处理，计数资料采用x2检验进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2、 结果
两组患者的一般情况组间比较差异无统计学意义。见表一。
试验组的麻醉满意率为91.2 %，良好率为8.8 %，麻醉效果一般的发生率为0，无效率为0；而对照组的满意率为35.3%，良好率为38.2 %，麻醉效果一般的发生率为14.7 %，无效率为11.8 %。各个率的组间比较差别均有统计学意义（P<0.05）。
试验组的麻醉起效时间短于对照组（2.5±1.6 min VS 8.6±3.3 min），差别有统计学意义（P<0.05）。
试验组的低血压发生率为8.8 %，心动过速的发生率为8.8 %，心动过缓发生率为5.9 %，术后头痛发生率为0，恶心呕吐发生率为5.9 %，神经损伤发生率为0；而对照组的低血压发生率为23.5 %，心动过速发生率为4.7 %，心动过缓发生率为11.8 %，术后头痛发生率为5.9%，恶心呕吐发生率为14.7 %，神经损伤发生率为0。除神经损伤外，各个率的组间比较差别均有统计学意义（P<0.05）。
3、 讨论
随着我国人口老龄化的进展，前列腺增生症患者逐年增多。且随着人民保健意识的增强及有效的药物治疗，目前该类手术患者有进一步高龄化的趋势。因经尿道前列腺电切术具有创伤小、手术时间短及恢复快等优点，目前基本已取代了开腹前列腺摘除手术，而且在全国范围内广泛开展，现阶段该手术已普及到多数县级医院。因冷光源及电切环相对较粗大，且均为钢制结构。相形之下，尿道显得很纤细、脆弱。且男性生殖器及会阴部神经分布较丰富、手术部位较深，故该类手术对麻醉要求较高。
传统的硬膜外神经阻滞曾是该类手术的主流麻醉方法，但正如前所述，患者的不舒适、术者的不方便使得麻醉医生对此类手术的麻醉方法进行重新思考、评估。究竟腰硬联合阻滞可否安全地应用与该类患者呢？
以前在此类患者的麻醉中，因多数患者均为高龄老年患者，麻醉医生常从患者安全性的角度考虑，避免腰硬联合阻滞引起的剧烈的血流动力学波动及其带来的系列风险，故常选用硬膜外神经阻滞。我们能否调整或改良腰硬联合阻滞，既保证其麻醉效果，又减轻其对血流动力学的影响和其他相关并发症呢？
本研究首先对局麻药用量做了调整。将布比卡因用量减至5-7.5mg，比常规用量减少了近50 %，因常规用量为布比卡因10-12mg。本研究结果显示，试验组的麻醉满意率为91.2 %，远高于对照组的满意率35.3%，但麻醉效果一般及无效的发生率远低于对照组。同时发现试验组的麻醉起效时间短于对照组（2.5±1.6 min VS 8.6±3.3 min），差别有统计学意义。同徐铭军等研究结果类似，低剂量腰麻在剖宫产术中应用时，既可以保证效果，又减轻了血压下降、恶心呕吐等并发症。
除神经损伤外，试验组的低血压、心动过速、心动过缓、术后头痛及恶心呕吐发生率均低于对照组，差别有统计学意义。这可能与试验组布比卡因用量较小有关，被阻滞的神经节段较少，可代偿的神经节段较多，故导致了较为平稳的血流动力学特征及与之相关的并发症减少。同时也进一步说明了腰麻平面主要取决于局麻药的量。
总之，本研究结果显示，低剂量腰硬联合阻滞在前列腺电切术中应用时，具有起效快、麻醉效果好、血流动力学稳定及各种并发症发生率低等优点。因此，在该类手术中应推广应用。
参考文献：
[1]吴学东，赵建华，方志源.腰-硬联合麻醉在高龄患者前列腺汽化电切术的应用[J].临床麻醉学杂志，2010，6（08）：12-13.
[2]李祥福，谢君生，李毅，等.腰硬联合麻醉在经尿道前列腺电切术中的应用[J].中外医疗，2009，5（34）：56-57.
关键词：腰硬联合阻滞；硬膜外神经阻滞；经尿道前列腺电切术；
经尿道前列腺电切术是近年来前列腺增生最常采用的手术方式，因尿道较细、男性生殖器及会阴部神经分布较丰富、手术部位较深等因素，故该手术对麻醉要求较高。传统的硬膜外神经阻滞曾是该类手术的主流麻醉方法，但在此类麻醉中经常发生阻滞不全，给患者带来很大痛苦、给术者带来很多不便。同时也增加了麻醉风险。虽然腰硬联合阻滞在妇产科、骨科手术中应用已十分广泛，但因行经尿道前列腺电切术患者多数为老年人，尤其随着我国人口老龄化的进展及人民保健意识的增强，前列腺增生症患者有进一步高龄化的趋势。在此类患者的麻醉中，麻醉医生常从患者安全性的角度考虑，避免腰硬联合阻滞引起的剧烈的血流动力学波动及其带来的系列风险，故多年来经典的硬膜外神经阻滞一直是此类手术的主流麻醉方式。但正如前所述，患者的不舒适、术者的不方便使得麻醉医生对此类手术的麻醉方法进行重新思考、评估。究竟腰硬联合阻滞可否安全地应用与该类患者呢？此即本研究的目的。
1、 资料与方法
1.1一般资料：
选入我院行经尿道前列腺电切术的择期手术患者68例，ASAⅠ-Ⅱ级。年龄82.5±3.1岁，体重60.6Kg。随机分成两组，每组34例。有20例患者合并轻中度高血压，经正规降压治疗后，血压均降至正常范围。服用复方降压片、利血平片、抗甲状腺药物及长期抽烟或（和）酗酒者、血糖、肾上腺皮质功能异常者均被排除在本研究外。
1.2麻醉方法及分组：
试验组：经L2-3或L3-4间隙行腰硬联合阻滞。对照组：经L2-3或L3-4间隙行硬膜外阻滞。比较两组患者的麻醉起效时间、麻醉效果及麻醉后并发症的发生率。麻醉效果分为满意、良好、一般和无效四个等级。若患者完全无痛并且尿道完全松弛为满意；患者无痛但尿道只是得到明显的改善并没有完全松弛为良好；患者有轻微疼痛感且尿道没有得到很大的改善为一般；患者疼痛较为剧烈，需要改用其它麻醉方法的为无效[2]。
麻醉起效时间以注射局麻药为起始，平面达到T10为终点。
并发症包括：低血压、心动过速或过缓、恶心呕吐、神经损伤及术后头痛。低血压标准：收缩压< 80mmHg或下降超过初始值的20 %。心动过速：心率> 100次/分钟或增加超过初始值的30 %。心动过缓：心率<60次/分钟或下降超过初始值的30 %。
手术前一日，常规访视患者，进行体格检查，查阅病历。尤其对患者脊柱行仔细检查，触摸韧带的钙化情况及椎体间隙的宽度。并嘱患者侧卧，练习麻醉时体位，使患者在麻醉中可充分配合麻醉穿刺。给患者详细讲解麻醉时可能出现的并发症。为减少患者主观因素对试验的影响，对两组患者均告知将实施椎管内麻醉，不详细解释两种麻醉方法的区别。取得患者及家属的知情同意后并签署相应的知情同意书。本研究经过本院伦理委员会审核批准。
两组患者在麻醉前均常规实行禁食12 小时、禁水8小时。患者入室后，常规开放液路，给予乳酸钠林格氏注射液。行心电、血压、脉搏氧饱和度监测。准备好麻醉机、抢救设备及抢救药品。为保证患者安全，在麻醉前给患者吸氧，氧流量2L/min，纯氧吸入。然后取右侧卧位，于经L2-3或L3-4椎间隙实行常规的硬外膜穿刺。穿刺成功后，试验组采用22G腰麻穿刺针通过硬膜进入蛛网膜下腔，待脑脊液流出后缓慢注入重比重布比卡因7-10mg（0.75 %布比卡因 2ml+ 10% 葡萄糖1ml），注射速度1ml/20s。注射结束后，拔出腰麻穿刺针向头侧置入硬外膜导管，深度3-5cm。后妥善固定导管于患者脊柱旁，嘱患者平卧。本研究中，试验组患者因麻醉平面满意，均未经硬膜外管给予局麻药物。对照组除腰麻穿刺给药外，其余步骤同试验组。首剂量给2 %利多卡因4ml，5分钟后，测平面，确认患者没有全脊麻征象时再经硬膜外导管注入1 %罗哌卡因5ml，5分钟后根据患者反应再决定下一步给药量，罗哌卡因用量：8.5±3.2 ml。两组患者均将麻醉平面调节于T10以下[1]。
1.3 统计方法
本研究中，计量资料均采用均数±标准差（ ）表示，计数资料均采用百分率表示。将所测得数据采用SPSS13.0软件进行分析。计量资料采用独立样本t检验作处理，计数资料采用x2检验进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2、 结果
两组患者的一般情况组间比较差异无统计学意义。见表一。
试验组的麻醉满意率为91.2 %，良好率为8.8 %，麻醉效果一般的发生率为0，无效率为0；而对照组的满意率为35.3%，良好率为38.2 %，麻醉效果一般的发生率为14.7 %，无效率为11.8 %。各个率的组间比较差别均有统计学意义（P<0.05）。
试验组的麻醉起效时间短于对照组（2.5±1.6 min VS 8.6±3.3 min），差别有统计学意义（P<0.05）。
试验组的低血压发生率为8.8 %，心动过速的发生率为8.8 %，心动过缓发生率为5.9 %，术后头痛发生率为0，恶心呕吐发生率为5.9 %，神经损伤发生率为0；而对照组的低血压发生率为23.5 %，心动过速发生率为4.7 %，心动过缓发生率为11.8 %，术后头痛发生率为5.9%，恶心呕吐发生率为14.7 %，神经损伤发生率为0。除神经损伤外，各个率的组间比较差别均有统计学意义（P<0.05）。
3、 讨论
随着我国人口老龄化的进展，前列腺增生症患者逐年增多。且随着人民保健意识的增强及有效的药物治疗，目前该类手术患者有进一步高龄化的趋势。因经尿道前列腺电切术具有创伤小、手术时间短及恢复快等优点，目前基本已取代了开腹前列腺摘除手术，而且在全国范围内广泛开展，现阶段该手术已普及到多数县级医院。因冷光源及电切环相对较粗大，且均为钢制结构。相形之下，尿道显得很纤细、脆弱。且男性生殖器及会阴部神经分布较丰富、手术部位较深，故该类手术对麻醉要求较高。
传统的硬膜外神经阻滞曾是该类手术的主流麻醉方法，但正如前所述，患者的不舒适、术者的不方便使得麻醉医生对此类手术的麻醉方法进行重新思考、评估。究竟腰硬联合阻滞可否安全地应用与该类患者呢？
以前在此类患者的麻醉中，因多数患者均为高龄老年患者，麻醉医生常从患者安全性的角度考虑，避免腰硬联合阻滞引起的剧烈的血流动力学波动及其带来的系列风险，故常选用硬膜外神经阻滞。我们能否调整或改良腰硬联合阻滞，既保证其麻醉效果，又减轻其对血流动力学的影响和其他相关并发症呢？
本研究首先对局麻药用量做了调整。将布比卡因用量减至5-7.5mg，比常规用量减少了近50 %，因常规用量为布比卡因10-12mg。本研究结果显示，试验组的麻醉满意率为91.2 %，远高于对照组的满意率35.3%，但麻醉效果一般及无效的发生率远低于对照组。同时发现试验组的麻醉起效时间短于对照组（2.5±1.6 min VS 8.6±3.3 min），差别有统计学意义。同徐铭军等研究结果类似，低剂量腰麻在剖宫产术中应用时，既可以保证效果，又减轻了血压下降、恶心呕吐等并发症。
除神经损伤外，试验组的低血压、心动过速、心动过缓、术后头痛及恶心呕吐发生率均低于对照组，差别有统计学意义。这可能与试验组布比卡因用量较小有关，被阻滞的神经节段较少，可代偿的神经节段较多，故导致了较为平稳的血流动力学特征及与之相关的并发症减少。同时也进一步说明了腰麻平面主要取决于局麻药的量。
总之，本研究结果显示，低剂量腰硬联合阻滞在前列腺电切术中应用时，具有起效快、麻醉效果好、血流动力学稳定及各种并发症发生率低等优点。因此，在该类手术中应推广应用。
参考文献：
[1]吴学东，赵建华，方志源.腰-硬联合麻醉在高龄患者前列腺汽化电切术的应用[J].临床麻醉学杂志，2010，6（08）：12-13.
[2]李祥福，谢君生，李毅，等.腰硬联合麻醉在经尿道前列腺电切术中的应用[J].中外医疗，2009，5（34）：56-57.