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摘要：我院2010年-2013实行造血干细胞移植15例，共出现1例迟发性出血性膀胱炎，在护理上做好病情的观察，严格的液体管理，鼓励病人多饮开水，重视患者疼痛的感受、心理表达，使患者尿路刺激症状减轻，能有信心配合治疗，在治疗上通过抗病毒、膀胱冲洗、增强抵抗力、渐撤免疫抑制剂等方法最终患者治愈。
关键词：造血干细胞移植 迟发性出血性膀胱炎 护理
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.490【中图分类号】R47【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)07-0301-01
出血性膀胱炎（hemorrhaagic cystitis,HC）是造血干细胞移植后常见的并发症之一，临床表现有镜下或者肉眼血尿伴尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，排除细菌感染，即可诊断HC，HC可发生于移植后任何阶段，急性HC（移植后4周内），多与血小板减少以及预处理期间环磷酰胺和马利兰等化学药物毒性有关，而迟发性HC（移植4周后）则与病毒感染及急、慢性GVHD以及移植相关微血管病有关。[1]HC的发生给移植后病人造成很大的痛苦，明显延长住院时间，增加移植费用，文献报道异基因移植HC的发生率明显高于自体移植，而以非血缘造血干细胞移植或者HLA不相合移植常见，并以晚期HC发生率增高为主[2],2010年11月-2013年7月我院进行造血干细胞移植病例15例，其中自体造血干细胞移植8例，亲缘相合异基因造血干细胞移植4例，亲缘不相合异基因造血干细胞移植3例，发生迟发性出血性膀胱炎1例，为亲缘不相合异基因造血干细胞移植4周后，经过积极的治疗和细致的临床观察护理，患者症状消失好转出院，随访1月排尿正常，继续随访中，现护理报告如下。
1 临床资料
一般资料：15例造血干细胞移植患者中男性为7例，女性8例，年龄10-60岁，其中多发性骨髓瘤2例，恶性淋巴瘤2例，急性白血病9例，慢性粒细胞白血病急淋变1例，小细胞肺癌1例，本组移植病人中出现出血性膀胱炎的患者诊断为急性粒单核细胞性白血病，中枢神经系统白血病，骨髓象：原始粒细胞占4%，原幼单占9%，脑脊液检查提示脑膜白血病，予多次三联鞘内化疗治疗脑膜白血病，复查脑脊液正常，未见异常细胞，排除移植禁忌后，住移植病房进行处TBI治疗2次，总量600GY，化疗方案IDA+Ara-c+BU+Flu+ATG+MeCCNU进行预处理，在移植后+13天白细胞血小板植入，+33天出现口腔黏膜发白，考虑黏膜移植物抗宿主病，予甲强龙治疗好转，移植后复查骨髓检查未见异常细胞，STR完全植入，+34出现尿痛，尿常规隐血3+，尿蛋白2+，血腺病毒抗体+，多次尿培养阴性，予更昔洛韦抗病毒、碱化等治疗，+41天尿频尿急尿痛加重，出现终末血尿、血凝块现象，予膦甲酸钠、利巴韦林、奥司他韦胶囊等抗病毒，并渐撤免疫抑制剂，行膀胱镜检查，术后病理：黏膜组织慢性炎症伴小血管扩张充血，EB病毒相关检查阴性，尿液BK病毒6.42*109copies/ml，血液BK病毒<5000copies/ml，与生理盐水膀胱冲洗5天，继续抗病毒，渐撤免疫抑制剂，丙种球蛋白针静滴增强抵抗力，+76天患者尿频尿急尿痛肉眼血尿症状消失。
2 护理
2.1 病情观察。HC的分级：I度为镜下血尿；II度肉眼血尿，III度为肉眼血尿伴血凝块；四度为肉眼血尿，有血凝块同时伴尿路堵塞[3]，严重时阻塞尿道中肌酐升高，所以临床在预处理开始后就要积极预防观察，观察患者有无尿路刺激症状、尿色、尿量等情况，发生膀胱炎后更要严密监测，同时注意观察出血量，监测血常规，观察血红蛋白下降情况,必要时予输血治疗，发生尿路堵塞要及时处理，保持排尿通畅，警惕尿路堵塞引起的肾功能异常。本例患者主要表现反复的尿频尿急尿痛及终末血尿现象，排尿通畅。
2.2 水化碱化护理。HC的治疗以预防为主，防治结合，使用CTX时液体量适当加大，每日液体量在3000-4000ml/m2，24小时均匀输入，同时要碱化尿液，使尿PH值维持在7.5以上[4]，直至预处理结束后2天，预处理期间使用呋塞米进行强迫利尿，维持尿量>200ml/h，鼓励患者多饮开水，每小时排尿，准确记入24小时出入量、尿量、尿PH值，在静滴CTX时、3小时、6小时、9小时各一次美司钠解毒保护，总量为CTX的120-160%，发生HC时每日液体量在4000ml左右，同时进行碱化利尿，使每日尿量在3000ml以上，本例患者发生HC后在严格液体管理下，患者每天饮水量在2000ml-3000ml，每日尿量达到4000-6000ml。
2.3 疼痛护理。患者HC后尿痛明显，尿道有血块时排尿疼痛更是痛苦难忍，护士应重视患者疼痛感受，鼓励患者及时表达疼痛，正确使用数字分级评估法来评估疼痛的程度[5]，护士要通过各种形式分散患者的注意力，如经常陪伴患者，加强沟通，同时鼓励患者适当听音乐、看电视等转移注意力减轻疼痛，指导患者各种放松训练，如缓慢深呼吸，松弛肌肉法，疼痛剧烈时要进行药物干预止痛，如可以予盐水三莨菪碱或者对乙酰氨基酚等解痉镇痛，血块堵塞时行留置导尿，进行反复膀胱冲洗，促进血块排出，夜间可给予适当镇静剂帮助睡眠，本例患者尿痛评分达4-6分，夜间影响睡眠，予消炎痛栓50mg塞肛q12h止痛，临睡前舒乐安定片镇静，疼痛减轻，评分2-3分，夜间能入睡。
2.4 膀胱镜术后护理。本例患者在出现终末血凝块后进行膀胱镜检查，对膀胱粘膜出血点进行了电灼止血，术后留置导尿，生理盐水持续膀胱冲洗，速度为200ml/min[6]，目的防止膀胱过度收缩、膨胀，使电灼结痂处脱落导致大量出血，此刻要注意观察引流液的颜色变化和引流液的量，监测生命特征变化，并做好记录，同时要帮助患者采取左右侧卧位，动作轻柔，提高膀胱冲洗的效率[7]，保持导尿管引流通畅，如有异常及时报告医生，本例患者在持续生理盐水5天，肉眼血尿症状减轻，未发生血红蛋白下降，说明膀胱镜检查术后膀胱冲洗是有效的。
2.5 药物护理。常用抗病毒药物有利巴韦林、更昔洛韦、阿昔洛韦等，这些药物只能抑制病毒的复制，却无法彻底清除病毒，所以提高机体免疫功能至关重要，对于BKV病毒阳性者有效的抗病毒治疗主要为西多福韦，目前国内尚无此药，所以针对HC的发生重在预防感染，严格按医嘱给药，定期监测病毒指标，发生HC后要重视水化、强迫利尿、止痛和解痉治疗，考虑到病毒感染存在自限性，对于本例患者在抗病毒治疗上，加大丙种球蛋白针静滴增强抵抗力，同时在严格监测下渐撤免疫抑制剂的方法，最终使患者达到治愈的目的。
2.6 会阴护理。造血干细胞移植术后病人免疫力低下，容易感染，因此应做好会阴护理留置导尿时间不宜过长，对于女性做好会阴部清洁护理，男性注意尿道口周围清洁护理，每日用温水清洗会阴及尿道2次，待干后用0.5%碘伏消毒尿道口、包皮及尿管近端，防止逆行感染[7]，本例患者在严格的会阴护理下，留置导尿10天，拔除导尿管后排尿通畅，偶有尿痛，无尿频尿急及肉眼血尿，多次尿培养结果阴性。
2.7 心理护理。发生HC后患者住院时间明显延长，费用增加，而且患者尿急必须马上排尿，尿频时排尿次数频繁，夜尿时严重影响睡眠，尿痛时痛苦难忍，血尿时更容易产生恐惧，此时患者心情易烦躁，对移植后的生活丧失信心，此时护士应更关注患者的心理变化，耐心倾听患者的想法，鼓励说出内心感受，然后进行解释说明，帮助患者缓解压力，重新建立起战胜疾病的信心，鼓励患者多饮开水，勤排尿，饮食上要清淡、易消化，让家属多陪伴患者，给予情感上的支持和安慰，本例患者因症状反复患者存在焦虑、易烦的心理，在家属和护理人员的精心开导下，患者能积极配合治疗。
2.8 出院指导。指导患者遵医嘱口服抗排异药物，观察药物副作用，保持心情愉快，每日监测血压、体温，定期复查血常规、肝肾功能、病毒抗原抗体及环孢素浓度，与医务人员保持联系，1年内避免接种疫苗，避免到公共场所，饮食要新鲜清洁，个人注意卫生，积极预防感染。
参考文献
[1] 谭柏松,曹睿,徐晓兰.BK病毒感染与造血干细胞移植后出血性膀胱炎的关系[J]中国医药科学2011年3月第1卷第6期32-33
[2] Ma XJ,Ren HY,Qiu ZX,et al.Incidence and risk factprs of hemor-rhagic cystitis after hematopoietic stem cell transplantation[J].Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi,2010,18(4):1007-1012
[3] 简黎,邱大发,黄桂英等.非血缘造血干细胞移植病人出血性膀胱炎的护理[J]临床医学工程2012年4月第19卷第4期633-634
[4] 张宁,金爱云,邱云飞.造血干细胞移植患者出血性膀胱炎观察及护理[J]现代医药卫生2013年3月第29卷第6期921-922
[5] 徐亚芬,朱冬红,吕秀燕.多发性骨髓瘤患者硼替佐米治疗并发带状疱疹的护理[J]护理学报2013年6月第20卷第6B期27-28
[6] 曹履先,陈虎主编.骨髓移植学[M].北京：军事医学科学出版社，2008：309
[7] 孙亚超.体位改变对膀胱冲洗的影响[J].护理实践与研究.2011年第8卷第24期103-104
关键词：造血干细胞移植 迟发性出血性膀胱炎 护理
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.490【中图分类号】R47【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)07-0301-01
出血性膀胱炎（hemorrhaagic cystitis,HC）是造血干细胞移植后常见的并发症之一，临床表现有镜下或者肉眼血尿伴尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，排除细菌感染，即可诊断HC，HC可发生于移植后任何阶段，急性HC（移植后4周内），多与血小板减少以及预处理期间环磷酰胺和马利兰等化学药物毒性有关，而迟发性HC（移植4周后）则与病毒感染及急、慢性GVHD以及移植相关微血管病有关。[1]HC的发生给移植后病人造成很大的痛苦，明显延长住院时间，增加移植费用，文献报道异基因移植HC的发生率明显高于自体移植，而以非血缘造血干细胞移植或者HLA不相合移植常见，并以晚期HC发生率增高为主[2],2010年11月-2013年7月我院进行造血干细胞移植病例15例，其中自体造血干细胞移植8例，亲缘相合异基因造血干细胞移植4例，亲缘不相合异基因造血干细胞移植3例，发生迟发性出血性膀胱炎1例，为亲缘不相合异基因造血干细胞移植4周后，经过积极的治疗和细致的临床观察护理，患者症状消失好转出院，随访1月排尿正常，继续随访中，现护理报告如下。
1 临床资料
一般资料：15例造血干细胞移植患者中男性为7例，女性8例，年龄10-60岁，其中多发性骨髓瘤2例，恶性淋巴瘤2例，急性白血病9例，慢性粒细胞白血病急淋变1例，小细胞肺癌1例，本组移植病人中出现出血性膀胱炎的患者诊断为急性粒单核细胞性白血病，中枢神经系统白血病，骨髓象：原始粒细胞占4%，原幼单占9%，脑脊液检查提示脑膜白血病，予多次三联鞘内化疗治疗脑膜白血病，复查脑脊液正常，未见异常细胞，排除移植禁忌后，住移植病房进行处TBI治疗2次，总量600GY，化疗方案IDA+Ara-c+BU+Flu+ATG+MeCCNU进行预处理，在移植后+13天白细胞血小板植入，+33天出现口腔黏膜发白，考虑黏膜移植物抗宿主病，予甲强龙治疗好转，移植后复查骨髓检查未见异常细胞，STR完全植入，+34出现尿痛，尿常规隐血3+，尿蛋白2+，血腺病毒抗体+，多次尿培养阴性，予更昔洛韦抗病毒、碱化等治疗，+41天尿频尿急尿痛加重，出现终末血尿、血凝块现象，予膦甲酸钠、利巴韦林、奥司他韦胶囊等抗病毒，并渐撤免疫抑制剂，行膀胱镜检查，术后病理：黏膜组织慢性炎症伴小血管扩张充血，EB病毒相关检查阴性，尿液BK病毒6.42*109copies/ml，血液BK病毒<5000copies/ml，与生理盐水膀胱冲洗5天，继续抗病毒，渐撤免疫抑制剂，丙种球蛋白针静滴增强抵抗力，+76天患者尿频尿急尿痛肉眼血尿症状消失。
2 护理
2.1 病情观察。HC的分级：I度为镜下血尿；II度肉眼血尿，III度为肉眼血尿伴血凝块；四度为肉眼血尿，有血凝块同时伴尿路堵塞[3]，严重时阻塞尿道中肌酐升高，所以临床在预处理开始后就要积极预防观察，观察患者有无尿路刺激症状、尿色、尿量等情况，发生膀胱炎后更要严密监测，同时注意观察出血量，监测血常规，观察血红蛋白下降情况,必要时予输血治疗，发生尿路堵塞要及时处理，保持排尿通畅，警惕尿路堵塞引起的肾功能异常。本例患者主要表现反复的尿频尿急尿痛及终末血尿现象，排尿通畅。
2.2 水化碱化护理。HC的治疗以预防为主，防治结合，使用CTX时液体量适当加大，每日液体量在3000-4000ml/m2，24小时均匀输入，同时要碱化尿液，使尿PH值维持在7.5以上[4]，直至预处理结束后2天，预处理期间使用呋塞米进行强迫利尿，维持尿量>200ml/h，鼓励患者多饮开水，每小时排尿，准确记入24小时出入量、尿量、尿PH值，在静滴CTX时、3小时、6小时、9小时各一次美司钠解毒保护，总量为CTX的120-160%，发生HC时每日液体量在4000ml左右，同时进行碱化利尿，使每日尿量在3000ml以上，本例患者发生HC后在严格液体管理下，患者每天饮水量在2000ml-3000ml，每日尿量达到4000-6000ml。
2.3 疼痛护理。患者HC后尿痛明显，尿道有血块时排尿疼痛更是痛苦难忍，护士应重视患者疼痛感受，鼓励患者及时表达疼痛，正确使用数字分级评估法来评估疼痛的程度[5]，护士要通过各种形式分散患者的注意力，如经常陪伴患者，加强沟通，同时鼓励患者适当听音乐、看电视等转移注意力减轻疼痛，指导患者各种放松训练，如缓慢深呼吸，松弛肌肉法，疼痛剧烈时要进行药物干预止痛，如可以予盐水三莨菪碱或者对乙酰氨基酚等解痉镇痛，血块堵塞时行留置导尿，进行反复膀胱冲洗，促进血块排出，夜间可给予适当镇静剂帮助睡眠，本例患者尿痛评分达4-6分，夜间影响睡眠，予消炎痛栓50mg塞肛q12h止痛，临睡前舒乐安定片镇静，疼痛减轻，评分2-3分，夜间能入睡。
2.4 膀胱镜术后护理。本例患者在出现终末血凝块后进行膀胱镜检查，对膀胱粘膜出血点进行了电灼止血，术后留置导尿，生理盐水持续膀胱冲洗，速度为200ml/min[6]，目的防止膀胱过度收缩、膨胀，使电灼结痂处脱落导致大量出血，此刻要注意观察引流液的颜色变化和引流液的量，监测生命特征变化，并做好记录，同时要帮助患者采取左右侧卧位，动作轻柔，提高膀胱冲洗的效率[7]，保持导尿管引流通畅，如有异常及时报告医生，本例患者在持续生理盐水5天，肉眼血尿症状减轻，未发生血红蛋白下降，说明膀胱镜检查术后膀胱冲洗是有效的。
2.5 药物护理。常用抗病毒药物有利巴韦林、更昔洛韦、阿昔洛韦等，这些药物只能抑制病毒的复制，却无法彻底清除病毒，所以提高机体免疫功能至关重要，对于BKV病毒阳性者有效的抗病毒治疗主要为西多福韦，目前国内尚无此药，所以针对HC的发生重在预防感染，严格按医嘱给药，定期监测病毒指标，发生HC后要重视水化、强迫利尿、止痛和解痉治疗，考虑到病毒感染存在自限性，对于本例患者在抗病毒治疗上，加大丙种球蛋白针静滴增强抵抗力，同时在严格监测下渐撤免疫抑制剂的方法，最终使患者达到治愈的目的。
2.6 会阴护理。造血干细胞移植术后病人免疫力低下，容易感染，因此应做好会阴护理留置导尿时间不宜过长，对于女性做好会阴部清洁护理，男性注意尿道口周围清洁护理，每日用温水清洗会阴及尿道2次，待干后用0.5%碘伏消毒尿道口、包皮及尿管近端，防止逆行感染[7]，本例患者在严格的会阴护理下，留置导尿10天，拔除导尿管后排尿通畅，偶有尿痛，无尿频尿急及肉眼血尿，多次尿培养结果阴性。
2.7 心理护理。发生HC后患者住院时间明显延长，费用增加，而且患者尿急必须马上排尿，尿频时排尿次数频繁，夜尿时严重影响睡眠，尿痛时痛苦难忍，血尿时更容易产生恐惧，此时患者心情易烦躁，对移植后的生活丧失信心，此时护士应更关注患者的心理变化，耐心倾听患者的想法，鼓励说出内心感受，然后进行解释说明，帮助患者缓解压力，重新建立起战胜疾病的信心，鼓励患者多饮开水，勤排尿，饮食上要清淡、易消化，让家属多陪伴患者，给予情感上的支持和安慰，本例患者因症状反复患者存在焦虑、易烦的心理，在家属和护理人员的精心开导下，患者能积极配合治疗。
2.8 出院指导。指导患者遵医嘱口服抗排异药物，观察药物副作用，保持心情愉快，每日监测血压、体温，定期复查血常规、肝肾功能、病毒抗原抗体及环孢素浓度，与医务人员保持联系，1年内避免接种疫苗，避免到公共场所，饮食要新鲜清洁，个人注意卫生，积极预防感染。
参考文献
[1] 谭柏松,曹睿,徐晓兰.BK病毒感染与造血干细胞移植后出血性膀胱炎的关系[J]中国医药科学2011年3月第1卷第6期32-33
[2] Ma XJ,Ren HY,Qiu ZX,et al.Incidence and risk factprs of hemor-rhagic cystitis after hematopoietic stem cell transplantation[J].Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi,2010,18(4):1007-1012
[3] 简黎,邱大发,黄桂英等.非血缘造血干细胞移植病人出血性膀胱炎的护理[J]临床医学工程2012年4月第19卷第4期633-634
[4] 张宁,金爱云,邱云飞.造血干细胞移植患者出血性膀胱炎观察及护理[J]现代医药卫生2013年3月第29卷第6期921-922
[5] 徐亚芬,朱冬红,吕秀燕.多发性骨髓瘤患者硼替佐米治疗并发带状疱疹的护理[J]护理学报2013年6月第20卷第6B期27-28
[6] 曹履先,陈虎主编.骨髓移植学[M].北京：军事医学科学出版社，2008：309
[7] 孙亚超.体位改变对膀胱冲洗的影响[J].护理实践与研究.2011年第8卷第24期103-104