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【摘 要】目的：探讨呼吸机相关性肺炎的预防以及护理。方法：通过评估呼吸机相关性肺炎感染相关因素，采取相应的预防措施：如正规吸痰、严格无菌操作、加强人员管理等；积极有效的护理：呼吸机环路的管理、气道分泌物的清除、营养支持、口腔护理、心理护理等。结果：降低了呼吸机相关性肺炎病死率。结论：采取积极有效的护理措施对预防发病率和降低病死率是十分有效的
【关键词】呼吸机相关性肺炎；预防；护理
【中图分类号】47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0300—02
呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气病人常见的并发症之一，指原无肺部感染的病人，经机械通气治疗48h后发生肺部感染；或原有肺部感染，机械通气治疗48h以上发生新的肺部感染。病人一旦发生VAP易造成脱机困难，住院时间延长，医疗费用增加，甚至危及病人的生命。据文献报道，在我国VAP发生率为9%～70%，病死率达50%～69% 。
1 临床资料
2011年1月至2012年12月，在我院神经外科重症监护室住院的机械通气时间在48h以上的患者23例，其中男16例，女7例，年龄19-70岁。机械通气时间5.4-26天，平均15.2天。多发伤8例，外伤性脑出血开颅术后15例。
2 VAP发生的相关因素
VAP是常见的医院感染，也是医院感染患者死亡的主要原因。发生VAP的因素较多，常见的危险因素有：环境、物品消毒不严格以致污染；医务人员缺乏防范意识，不注意手的消毒及无菌观念不强致交叉感染；患者本身抵抗力下降，不当的体位导致误吸或者反流引发VAP；介入性操作破坏机体的天然屏障，导致误吸、反流，增加细菌感染机会；抗生素的使用降低了患者的抵抗力，抗酸剂的使用增加了细菌定植。
3 预防及护理
3.1病室管理
提高医护人员的防范意识，加强无菌操作。重症监护室应严格限制人员流动。由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。因此，将病人安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐，接触病人前后应严格洗手，洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强化医护人员在各项检查和操作前后采用“六部洗手法”认真洗手，减少手的带菌率，防止病人间的交叉感染。严格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，洗手，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染，严禁有呼吸道感染者入内。病房定时开窗通风，每日紫外线消毒2次，地面用1000mg/L有效氯擦地，每日2次。室溫18—22℃，湿度50%—70%。
3.2气道管理
3.2.1呼吸道管理
上呼吸道是呼吸系统非特异性防御功能的重要组成部分，能保护气管和支气管黏膜，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，清除吸入气中的尘埃颗粒、微生物、有害物质及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了预防肺部感染的生理保障作用。正常时鼻腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用。机械通气时，气流绕过大部分上呼吸道，直接进入气管，加上机械通气使呼吸道的水分蒸发增加。如果湿化不足，呼吸道黏膜干燥，纤毛运动减弱，使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂，不易排出或堵塞气道。呼吸道引流不通畅，肺的防御功能降低，均易发生VAP。具体措施：（1）痰液观察：观察痰液的量、颜色、气味、性状，同时还须观察口腔内有无菌斑形成。（2）充分气道湿化：加强气道湿化是预防VAP发生的主要措施之一，采用20ml生理盐水+氨溴索15 mg，2～5ml/1～2h气道内直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并缩短间隔时间。；恒温湿化器是呼吸机的重要组成部分，加以温湿化空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度渐升至体温水平，并可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的分泌物黏稠和排出障碍。 （3）正确吸引分泌物：吸痰时取无菌吸痰管，动作宜轻柔，不宜插入过深，由深至浅，左右旋转，边吸边提，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰。每次吸痰管应更换，吸痰时间不宜超过15s，吸痰的次数应根据病情、有明显的痰鸣音，或是患者有剧烈咳嗽时而定。如痰较多时，可间断吸痰，待患者反应平稳后在再吸。吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一次吸痰时间不超过15秒，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，一次吸不尽，应再次行过度换气或深呼吸再吸引。吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管深入气管达一定深度再放开吸痰。吸引负压以6.7Kpa（50mmHg）为宜。在吸痰管过程中病人常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出[1]。（4）气囊的管理 理想的气囊压力（CP）应小于毛细血管灌注压（18.5mmHg），应每6-8小时放气囊一次，每次5-10分钟。放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内分泌物。CP在20-30mmHg时刻接受的最高CP范围。清除气囊上的滞留物，先吸尽口腔内分泌物，更换吸痰管，然后气道给予较大潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将潴留的分泌物“冲”到口咽部，从而达到既清除气囊上分泌物，又防止了气囊放气后分泌物流入气管的目的
3.2.2控制胃内容物反流
（1）减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入。（2）控制胃内容物反流：胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中，胃内容物反流很常见。尤其患者处于平卧位，放置鼻胃管或及胃中含有大量内容物时则更易发生。因此，对接受机械通气患者采取半卧位，可能是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法[2]。
3.3体位护理
体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防VAP的发生，可将床头抬高30度～40度。在实际临床护理工作中根据病人病情尽可能采取半卧位，以增加病人舒适度；有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留；有利于胃内容物排空和食物消化，可有效减少或避免反流与误吸。
3.4营养及饮食护理
加强营养，提高免疫力是减少呼吸道感染的重要措施。积极为患者补充氨基酸、脂肪乳及各种徽量元素等，以提高抵抗力，也可给予全胃肠外营养、胃肠内营养或两者结合，从预防 VAP 发生角度看，肠内营养优于肠外营养，如无禁忌，应尽早开始肠内营养。
3.5口腔护理
口腔护理 有效地口腔清洁，以及观察有无霉菌感染、粘膜溃疡， 并根据病人口腔pH值选择口腔消毒溶液：pH<7选用1%～4%碳酸氢钠；pH=7选用1%～3%双氧水或生理盐水；pH>7选用2%-5%硼酸进行口腔护理。每日3～4次。
3.6心理护理
创造安全舒适的环境，使病人处于一个和谐、被尊重的治疗性氛围中是非常重要的。因此医务人员应为患者提供足够的心理支持，灵活应用语言及非语言沟通技巧，加强与患者的交流，增加对护理人员的信任，将病人的不良心理减至最轻。
4 小结
总之，通过科学的管理以及增强医护人员的防范意识，积极评估相关因素，采取相应的有效的预防措施。加强医护人员感染控制教育，严格重症监护室的消毒隔离及探视制度，防止交叉感染；严格呼吸道管理，做到专人负责，定期做细菌感染检测，做好气道湿化，协助排痰，缩短呼吸机使用时间；严格正规无菌操作，加强营养支持，提高病人的抵抗力；针对存在的问题，制定合理的治疗方案和护理措施，提高了患者的抢救成功率，缩短机械通气和住院时间，降低了医疗费用，从而减轻了患者的经济负担。
参考文献：
[1] 张晓丽，付金花，刁玉静等.呼吸机相关肺炎的预防与护理对策.齐鲁护理杂志，2006，12，（2）：09.
[2] 林晓静.呼吸机相关肺炎的非药物预防策略.中华护理杂志，2005，4（4）：302.
【关键词】呼吸机相关性肺炎；预防；护理
【中图分类号】47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0300—02
呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气病人常见的并发症之一，指原无肺部感染的病人，经机械通气治疗48h后发生肺部感染；或原有肺部感染，机械通气治疗48h以上发生新的肺部感染。病人一旦发生VAP易造成脱机困难，住院时间延长，医疗费用增加，甚至危及病人的生命。据文献报道，在我国VAP发生率为9%～70%，病死率达50%～69% 。
1 临床资料
2011年1月至2012年12月，在我院神经外科重症监护室住院的机械通气时间在48h以上的患者23例，其中男16例，女7例，年龄19-70岁。机械通气时间5.4-26天，平均15.2天。多发伤8例，外伤性脑出血开颅术后15例。
2 VAP发生的相关因素
VAP是常见的医院感染，也是医院感染患者死亡的主要原因。发生VAP的因素较多，常见的危险因素有：环境、物品消毒不严格以致污染；医务人员缺乏防范意识，不注意手的消毒及无菌观念不强致交叉感染；患者本身抵抗力下降，不当的体位导致误吸或者反流引发VAP；介入性操作破坏机体的天然屏障，导致误吸、反流，增加细菌感染机会；抗生素的使用降低了患者的抵抗力，抗酸剂的使用增加了细菌定植。
3 预防及护理
3.1病室管理
提高医护人员的防范意识，加强无菌操作。重症监护室应严格限制人员流动。由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。因此，将病人安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐，接触病人前后应严格洗手，洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强化医护人员在各项检查和操作前后采用“六部洗手法”认真洗手，减少手的带菌率，防止病人间的交叉感染。严格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，洗手，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染，严禁有呼吸道感染者入内。病房定时开窗通风，每日紫外线消毒2次，地面用1000mg/L有效氯擦地，每日2次。室溫18—22℃，湿度50%—70%。
3.2气道管理
3.2.1呼吸道管理
上呼吸道是呼吸系统非特异性防御功能的重要组成部分，能保护气管和支气管黏膜，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，清除吸入气中的尘埃颗粒、微生物、有害物质及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了预防肺部感染的生理保障作用。正常时鼻腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用。机械通气时，气流绕过大部分上呼吸道，直接进入气管，加上机械通气使呼吸道的水分蒸发增加。如果湿化不足，呼吸道黏膜干燥，纤毛运动减弱，使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂，不易排出或堵塞气道。呼吸道引流不通畅，肺的防御功能降低，均易发生VAP。具体措施：（1）痰液观察：观察痰液的量、颜色、气味、性状，同时还须观察口腔内有无菌斑形成。（2）充分气道湿化：加强气道湿化是预防VAP发生的主要措施之一，采用20ml生理盐水+氨溴索15 mg，2～5ml/1～2h气道内直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并缩短间隔时间。；恒温湿化器是呼吸机的重要组成部分，加以温湿化空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度渐升至体温水平，并可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的分泌物黏稠和排出障碍。 （3）正确吸引分泌物：吸痰时取无菌吸痰管，动作宜轻柔，不宜插入过深，由深至浅，左右旋转，边吸边提，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰。每次吸痰管应更换，吸痰时间不宜超过15s，吸痰的次数应根据病情、有明显的痰鸣音，或是患者有剧烈咳嗽时而定。如痰较多时，可间断吸痰，待患者反应平稳后在再吸。吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一次吸痰时间不超过15秒，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，一次吸不尽，应再次行过度换气或深呼吸再吸引。吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管深入气管达一定深度再放开吸痰。吸引负压以6.7Kpa（50mmHg）为宜。在吸痰管过程中病人常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出[1]。（4）气囊的管理 理想的气囊压力（CP）应小于毛细血管灌注压（18.5mmHg），应每6-8小时放气囊一次，每次5-10分钟。放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内分泌物。CP在20-30mmHg时刻接受的最高CP范围。清除气囊上的滞留物，先吸尽口腔内分泌物，更换吸痰管，然后气道给予较大潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将潴留的分泌物“冲”到口咽部，从而达到既清除气囊上分泌物，又防止了气囊放气后分泌物流入气管的目的
3.2.2控制胃内容物反流
（1）减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入。（2）控制胃内容物反流：胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中，胃内容物反流很常见。尤其患者处于平卧位，放置鼻胃管或及胃中含有大量内容物时则更易发生。因此，对接受机械通气患者采取半卧位，可能是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法[2]。
3.3体位护理
体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防VAP的发生，可将床头抬高30度～40度。在实际临床护理工作中根据病人病情尽可能采取半卧位，以增加病人舒适度；有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留；有利于胃内容物排空和食物消化，可有效减少或避免反流与误吸。
3.4营养及饮食护理
加强营养，提高免疫力是减少呼吸道感染的重要措施。积极为患者补充氨基酸、脂肪乳及各种徽量元素等，以提高抵抗力，也可给予全胃肠外营养、胃肠内营养或两者结合，从预防 VAP 发生角度看，肠内营养优于肠外营养，如无禁忌，应尽早开始肠内营养。
3.5口腔护理
口腔护理 有效地口腔清洁，以及观察有无霉菌感染、粘膜溃疡， 并根据病人口腔pH值选择口腔消毒溶液：pH<7选用1%～4%碳酸氢钠；pH=7选用1%～3%双氧水或生理盐水；pH>7选用2%-5%硼酸进行口腔护理。每日3～4次。
3.6心理护理
创造安全舒适的环境，使病人处于一个和谐、被尊重的治疗性氛围中是非常重要的。因此医务人员应为患者提供足够的心理支持，灵活应用语言及非语言沟通技巧，加强与患者的交流，增加对护理人员的信任，将病人的不良心理减至最轻。
4 小结
总之，通过科学的管理以及增强医护人员的防范意识，积极评估相关因素，采取相应的有效的预防措施。加强医护人员感染控制教育，严格重症监护室的消毒隔离及探视制度，防止交叉感染；严格呼吸道管理，做到专人负责，定期做细菌感染检测，做好气道湿化，协助排痰，缩短呼吸机使用时间；严格正规无菌操作，加强营养支持，提高病人的抵抗力；针对存在的问题，制定合理的治疗方案和护理措施，提高了患者的抢救成功率，缩短机械通气和住院时间，降低了医疗费用，从而减轻了患者的经济负担。
参考文献：
[1] 张晓丽，付金花，刁玉静等.呼吸机相关肺炎的预防与护理对策.齐鲁护理杂志，2006，12，（2）：09.
[2] 林晓静.呼吸机相关肺炎的非药物预防策略.中华护理杂志，2005，4（4）：302.