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【关键词】慢性肾功能不全；药物性脑病
【中图分类号】R692.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0300—01
药物性脑病是药物所致的脑部迟发性变态反应性疾病，国外学者称之为药物诱导的高敏综合征（DIHS）。临床上以累及脑实质（以灰质为主）居多，可表现为精神异常、意识障碍、智能减退、肢体抽搐等。药物性脑膜炎也可见少数报道；但同时累及脑膜和脑实质者则十分罕见。而且相关药物在常规治疗剂量下便可造成脑实质的损害，而诱发脑病[1]。本文主要对近年来能引起慢性肾功能不全患者药物性脑病的抗生素种类及该病的临床表现、护理进行综述，以便为临床护理工作提供相关依据。
1 能引起慢性肾功能衰竭患者药物性脑病抗生素种类
能引起中枢神经系统损害的抗生素种类繁多诸如头孢菌素、青霉素类、泰能、氨基糖苷类、大环内脂类、氯霉素、多粘菌素E、磺胺、喹诺酮、抗痨药（异烟肼）、抗病毒药（阿昔洛韦、更昔洛韦、金刚烷胺）等种类的药物都可不同程度地造成神经系统损伤，出现各种脑部症状[2，3，4]，其中以头孢菌素类药物最多。头孢菌素引起的药物性脑病各有特点：（1）第l代头孢菌素价格低廉，使用广泛，难以通过血脑屏障，非肾清除率低；有一定的透析器清除率，，在肾功能正常的使用者不会引起脑病，多发生于用药剂量未作相应调整又未规则透析的慢性肾功能不全患者，发病后血透效果好。（2）第2代头孢菌素能进入脑脊液，在慢性生功能不全患者半衰期明显延长，非肾清除率低，透析器清除率低，血透病人也易发生脑病，发生后血透治疗也无效，所以慢性肾功能不全患者应避免使用此类抗生素。（3）第3代头孢菌素广谱、高效，近年来在肾病患者使用非常广泛，在尿毒症病人半衰期延长不多，非肾清除率较高，但此类药物组织渗透好，脑脊液内浓度高，且大多透析器清除率很低，因此以引起规则透析病人的脑病更多见，发生后血透治疗无效，但非肾清除率较高，停药后可自行缓解。（4）第4代头孢菌素因价格相对较昂贵，几乎全部经肾脏排泄，应用较少。
2 药物性脑病临床表现
患者一般在使用药物2—8d（平均3.8d）后，出现神经精神症状，临床主要表现：头昏、头痛、眩晕、睡眠障碍、多汗、激动、欣快感、定向力障碍、手抖、肌震挛、震颧、共济失调、躁狂、多语、谵妄、妄想、幻觉、人格分裂、感觉异常、精神混乱、语无伦次、嗜睡甚至昏迷、抽搐，重者呈癫痫样大发作。但也有少数报道以嗜睡，反应迟钝，行动迟缓为主。但大多数神经系统检查：无定位体征，发作后无后遗症。用药前后肝肾功能、离子、酸碱平衡用药前無明显差异，血压无明显变化，无急性脑血管病表现。
3 护理
3.1 提高对药物性脑病的认识，加强预见性护理观察
3.1.1 尿毒症患者发生抗生素性脑病的原因有以下几个方面。（1）尿毒症患者肌酐清除率显著下降，药物排泄慢，易在体内蓄积，血药浓度过高。（2） 尿毒症患者血脑屏障和细胞膜通透性受损，药物易在脑内蓄积[5]。（3）低蛋白血症增加了药物在血液中的游离度。（4）药物本身具有神经毒性，所以维持血液透析治疗的尿毒症患者发生感染疾病，在使用抗生素时要严格掌握用药原则和药代动力学，根据情况选择抗生素，明确药物起始量和维持量，并根据监测情况调整剂量[6]。
3.1.2 抗生素要现用现配，在规定时间内输注完毕，使用过程中采用微量法多次测定抗菌药物在血中的浓度，以防止药物浓度过低不能有效控制感染或浓度过高引起毒性反应【7-8】
3.1.3 对新入院的患者，应详细询问病史，包括最近是否使用头孢类抗生素及剂量，透析情况等。
3.2 应加强巡视，严密观察病情变化
密切观察患者有无嗜唾、朦胧、意识障碍，有无判断、定向及自知力障碍，有无幻觉，谵妄，狂躁或攻击行为等异常行为，并随时注视患者的动态。严重者应专人陪护。持续心电血压监护，定期监测体温、血压、呼吸、心率、瞳孔变化，严密监测血气分析和血电解质的变化，保持水电懈质平衡，正确记录24h出入量.观察有无头痛，恶心，意识障碍，大小便失禁等精神症状。如有异常及时通知医生，及时处理。
3.3 安全护理
对精神异常、烦燥不安及昏迷者安置于单人房间，保持环境安静，维持适宜温湿度，应有专人护理，必要时加床档和约束带，防止患者坠床、自伤、毁物伤人。由于患者受精神症状的支配，可出现自伤，冲动伤人，毁物等破坏行行为，无自知力，护士保证病房内各种设施要安全.如门窗有损坏应及时修理，加强安全检查。每日整理床单位时，应仔细查看患者有无暗藏药物、绳带、锐利物品等，此外应加强重视对患者及其家属进行有关安全常识的宣传和教育，引导他们理解并配合安全管理。
3.4 透析护理
3.4.1 确诊药物性脑病后应争取尽早行血液透析或血液灌流，促进药物排泄。透析过程中要严密监测生命体征变化，30～60min/次，而药物性脑病患者的测量频率应为15～30 min/次，既能及发现透析中出现的并发症，又能不断调整透析状态使之更适合患者的治疗。
3.4.2 严格执行无菌技术，做好透析管道的护理，保持管道通畅、密闭、完整，防止折叠、扭曲、滑脱，引起阻塞及气体栓塞。
3.4.3 血液透析后要详细记录24h出入量。观察穿刺部位皮肤有无渗血，皮下血肿等，保持局部清洁，防止感染。嘱患者放松心情，卧床休息，合理饮食，以低脂、高热量、高维生素、优质低蛋白饮食为主。
3.5 预防感染
尿毒症患者免疫力低下，多为低蛋白血症，极易并发感染。因此应采取各种措施预防感染。保持病室通风良好，定期进行空气消毒；注意天气变化，及时增减衣服，谨防感冒；限制探视以防止交叉感染，同时做好基础护理。护理人员要向家属陪护者宣教疾病知识及注意要点，防止感染，以减少抗生素的使用。
3.6 心理护理
尿毒症患者病程长，预后差，长期情绪低落、抑郁，加上精神症状出现，患者常有恐惧和绝望心理，护理上要加强沟通。针对不同的负面情绪做好心理疏导，减轻心理压力，保持情绪稳定。同时应争取患者家庭成员的配合，良好的社会支持有利于促进患者的身心健康[9]。
慢性肾功能衰竭患者合并的中枢神经系统症状多种多样，且相互重叠，患者既可仅有某个单一症状，也可同时有几种症状并存，而且其临床表现及严重程度与肾功能衰竭的程度和进展速度不成比例，容易误诊、延误治疗时机。护士应提高对药物性脑病的认识，加强预见性护理观察，注意加强病情观察，及早发现患者病情变化。在药物性脑病治疗期问认真做好患者的生活护理、心理护理、对症护理、预防感染。使病人及早康复出院。
参考文献：
[1] 匡培根.药物引起的神经精神不良反应[M].北京：人民卫生出版社，2001.
[2] 张象麟主编.药物l临床信息参考[M].成都：四川科学B版社.2004.36～267.
[3] 沈爱男，徐倩.环丙沙星314例不良反应分析[J].抗感染药学.2006.3（6）：89～90.
[4] 韩丽杰，张垒.慢性肾功能衰竭患者服用感康后出现不良反应及处理[J].世界临床药物.2006.27（7）：435～436.
[5] 郑东辉，陈菊花.尿毒症患者头孢菌素脑病临床分析[J].医学理论与实践.2001，14（10）：963～964.
[6] 左力，王梅.慢性肾衰竭时的抗生紊调整[J].临床内科杂志.2003.20（4）：176-178.
[7] 金鑫，翟新法.三代头孢菌素致尿毒症患者中枢神经系统不良反应11例分析[J].新疆医学，2010，40（2）：37.
[8] 胡忠杰，苗佩宏.循证药学与合理使用抗菌药物[J].医药导报，2008，27（6）：721—723.
[9] 卢祖洵.社会医学[M].北京：科学出版社，2003：137.138.
【中图分类号】R692.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0300—01
药物性脑病是药物所致的脑部迟发性变态反应性疾病，国外学者称之为药物诱导的高敏综合征（DIHS）。临床上以累及脑实质（以灰质为主）居多，可表现为精神异常、意识障碍、智能减退、肢体抽搐等。药物性脑膜炎也可见少数报道；但同时累及脑膜和脑实质者则十分罕见。而且相关药物在常规治疗剂量下便可造成脑实质的损害，而诱发脑病[1]。本文主要对近年来能引起慢性肾功能不全患者药物性脑病的抗生素种类及该病的临床表现、护理进行综述，以便为临床护理工作提供相关依据。
1 能引起慢性肾功能衰竭患者药物性脑病抗生素种类
能引起中枢神经系统损害的抗生素种类繁多诸如头孢菌素、青霉素类、泰能、氨基糖苷类、大环内脂类、氯霉素、多粘菌素E、磺胺、喹诺酮、抗痨药（异烟肼）、抗病毒药（阿昔洛韦、更昔洛韦、金刚烷胺）等种类的药物都可不同程度地造成神经系统损伤，出现各种脑部症状[2，3，4]，其中以头孢菌素类药物最多。头孢菌素引起的药物性脑病各有特点：（1）第l代头孢菌素价格低廉，使用广泛，难以通过血脑屏障，非肾清除率低；有一定的透析器清除率，，在肾功能正常的使用者不会引起脑病，多发生于用药剂量未作相应调整又未规则透析的慢性肾功能不全患者，发病后血透效果好。（2）第2代头孢菌素能进入脑脊液，在慢性生功能不全患者半衰期明显延长，非肾清除率低，透析器清除率低，血透病人也易发生脑病，发生后血透治疗也无效，所以慢性肾功能不全患者应避免使用此类抗生素。（3）第3代头孢菌素广谱、高效，近年来在肾病患者使用非常广泛，在尿毒症病人半衰期延长不多，非肾清除率较高，但此类药物组织渗透好，脑脊液内浓度高，且大多透析器清除率很低，因此以引起规则透析病人的脑病更多见，发生后血透治疗无效，但非肾清除率较高，停药后可自行缓解。（4）第4代头孢菌素因价格相对较昂贵，几乎全部经肾脏排泄，应用较少。
2 药物性脑病临床表现
患者一般在使用药物2—8d（平均3.8d）后，出现神经精神症状，临床主要表现：头昏、头痛、眩晕、睡眠障碍、多汗、激动、欣快感、定向力障碍、手抖、肌震挛、震颧、共济失调、躁狂、多语、谵妄、妄想、幻觉、人格分裂、感觉异常、精神混乱、语无伦次、嗜睡甚至昏迷、抽搐，重者呈癫痫样大发作。但也有少数报道以嗜睡，反应迟钝，行动迟缓为主。但大多数神经系统检查：无定位体征，发作后无后遗症。用药前后肝肾功能、离子、酸碱平衡用药前無明显差异，血压无明显变化，无急性脑血管病表现。
3 护理
3.1 提高对药物性脑病的认识，加强预见性护理观察
3.1.1 尿毒症患者发生抗生素性脑病的原因有以下几个方面。（1）尿毒症患者肌酐清除率显著下降，药物排泄慢，易在体内蓄积，血药浓度过高。（2） 尿毒症患者血脑屏障和细胞膜通透性受损，药物易在脑内蓄积[5]。（3）低蛋白血症增加了药物在血液中的游离度。（4）药物本身具有神经毒性，所以维持血液透析治疗的尿毒症患者发生感染疾病，在使用抗生素时要严格掌握用药原则和药代动力学，根据情况选择抗生素，明确药物起始量和维持量，并根据监测情况调整剂量[6]。
3.1.2 抗生素要现用现配，在规定时间内输注完毕，使用过程中采用微量法多次测定抗菌药物在血中的浓度，以防止药物浓度过低不能有效控制感染或浓度过高引起毒性反应【7-8】
3.1.3 对新入院的患者，应详细询问病史，包括最近是否使用头孢类抗生素及剂量，透析情况等。
3.2 应加强巡视，严密观察病情变化
密切观察患者有无嗜唾、朦胧、意识障碍，有无判断、定向及自知力障碍，有无幻觉，谵妄，狂躁或攻击行为等异常行为，并随时注视患者的动态。严重者应专人陪护。持续心电血压监护，定期监测体温、血压、呼吸、心率、瞳孔变化，严密监测血气分析和血电解质的变化，保持水电懈质平衡，正确记录24h出入量.观察有无头痛，恶心，意识障碍，大小便失禁等精神症状。如有异常及时通知医生，及时处理。
3.3 安全护理
对精神异常、烦燥不安及昏迷者安置于单人房间，保持环境安静，维持适宜温湿度，应有专人护理，必要时加床档和约束带，防止患者坠床、自伤、毁物伤人。由于患者受精神症状的支配，可出现自伤，冲动伤人，毁物等破坏行行为，无自知力，护士保证病房内各种设施要安全.如门窗有损坏应及时修理，加强安全检查。每日整理床单位时，应仔细查看患者有无暗藏药物、绳带、锐利物品等，此外应加强重视对患者及其家属进行有关安全常识的宣传和教育，引导他们理解并配合安全管理。
3.4 透析护理
3.4.1 确诊药物性脑病后应争取尽早行血液透析或血液灌流，促进药物排泄。透析过程中要严密监测生命体征变化，30～60min/次，而药物性脑病患者的测量频率应为15～30 min/次，既能及发现透析中出现的并发症，又能不断调整透析状态使之更适合患者的治疗。
3.4.2 严格执行无菌技术，做好透析管道的护理，保持管道通畅、密闭、完整，防止折叠、扭曲、滑脱，引起阻塞及气体栓塞。
3.4.3 血液透析后要详细记录24h出入量。观察穿刺部位皮肤有无渗血，皮下血肿等，保持局部清洁，防止感染。嘱患者放松心情，卧床休息，合理饮食，以低脂、高热量、高维生素、优质低蛋白饮食为主。
3.5 预防感染
尿毒症患者免疫力低下，多为低蛋白血症，极易并发感染。因此应采取各种措施预防感染。保持病室通风良好，定期进行空气消毒；注意天气变化，及时增减衣服，谨防感冒；限制探视以防止交叉感染，同时做好基础护理。护理人员要向家属陪护者宣教疾病知识及注意要点，防止感染，以减少抗生素的使用。
3.6 心理护理
尿毒症患者病程长，预后差，长期情绪低落、抑郁，加上精神症状出现，患者常有恐惧和绝望心理，护理上要加强沟通。针对不同的负面情绪做好心理疏导，减轻心理压力，保持情绪稳定。同时应争取患者家庭成员的配合，良好的社会支持有利于促进患者的身心健康[9]。
慢性肾功能衰竭患者合并的中枢神经系统症状多种多样，且相互重叠，患者既可仅有某个单一症状，也可同时有几种症状并存，而且其临床表现及严重程度与肾功能衰竭的程度和进展速度不成比例，容易误诊、延误治疗时机。护士应提高对药物性脑病的认识，加强预见性护理观察，注意加强病情观察，及早发现患者病情变化。在药物性脑病治疗期问认真做好患者的生活护理、心理护理、对症护理、预防感染。使病人及早康复出院。
参考文献：
[1] 匡培根.药物引起的神经精神不良反应[M].北京：人民卫生出版社，2001.
[2] 张象麟主编.药物l临床信息参考[M].成都：四川科学B版社.2004.36～267.
[3] 沈爱男，徐倩.环丙沙星314例不良反应分析[J].抗感染药学.2006.3（6）：89～90.
[4] 韩丽杰，张垒.慢性肾功能衰竭患者服用感康后出现不良反应及处理[J].世界临床药物.2006.27（7）：435～436.
[5] 郑东辉，陈菊花.尿毒症患者头孢菌素脑病临床分析[J].医学理论与实践.2001，14（10）：963～964.
[6] 左力，王梅.慢性肾衰竭时的抗生紊调整[J].临床内科杂志.2003.20（4）：176-178.
[7] 金鑫，翟新法.三代头孢菌素致尿毒症患者中枢神经系统不良反应11例分析[J].新疆医学，2010，40（2）：37.
[8] 胡忠杰，苗佩宏.循证药学与合理使用抗菌药物[J].医药导报，2008，27（6）：721—723.
[9] 卢祖洵.社会医学[M].北京：科学出版社，2003：137.138.