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摘要：目的：观察囊膜夹持固定IOL光学部治疗无晶状体眼及人工晶状体植入术后偏位患者的疗效。方法： 无晶状体眼22眼及人工晶状体植入术后偏位14眼接受囊膜夹持固定IOL光学部，术前术后均进行视力、眼压、裂隙灯眼前节及眼底检查，裂隙灯眼前节摄像系统拍照确定IOL的偏心值，同时进行OCT检查黄斑中心凹厚度。结果： 随访观察6m，所有患者术后自觉症状均明显减轻，视力明显提高，人工晶状体无明显偏位，黄斑无明显水肿。术后IOL平均偏心值为：术后1天0.30±0.08mm、术后1月0.31±0.09mm、术后6月0.32±0.08mm 。其中IOL偏心患者进行术前术后偏心值对比，采用ONE-WAY ANONA检验，术后1天、1月、6月偏心值均较术前明显减小，其差异具有统计学意义（P<0.05），而术后3个时间点偏心值进行两两比较，差异没有统计学意义（P>0.05）。术后1周、术后1月黄斑中心凹平均厚度双眼分别为（272.21μm vs 274.11μm）、（274.44μm vs 275.21μm）， 双眼间差异均没有统计学意义（P>0.05）。结论： 囊膜夹持固定IOL光学部治疗无晶状体眼及IOL植入术后IOL偏位囊膜残余多的患者是一个简单且治疗效果显著的方式，但需要进一步的力学研究。
自1994年Gimbel[1]首次报道后囊膜夹持人工晶状体（intraocular lens，IOL）光学部用于儿童后发性白内障的预防，相继有不少学者将此种手术方式用于其它类型白内障人工晶状体植入术中，如假性剥脱综合征、高度近视、周边视网膜疾病合并白内障患者及多焦人工晶状体植入术，以提高人工晶状体的居中性[2]等。本院自2007年利用机化囊膜夹持固定人工晶状体光学部用于二期人工晶状体植入及人工晶状体植入术后偏心的矫正均取得满意疗效，现报告如下。
资料和方法
一、临床资料
2007年3月～2014年10月在本院因无晶体眼、人工晶状体植入术后偏位及后发障的患者共32例（36眼），其中男19例（23眼），女13例（13眼），平均年龄40.95±26.60岁（2岁～82岁），來院就诊日期距前次晶状体摘除日期1a～20a。无晶状体眼22眼，人工晶状体偏位14眼，所有患者均存有囊膜且不同程度混浊机化，悬韧带存在范围超过180°，与角膜缘垂直经线上中央机化囊膜的直径超过7mm。合并后发障的IOL偏位患者IOL攀均为单纯C型攀，无晶状体眼患者拟植入IOL均为眼力健公司AR40e型，攀型为C型。人工晶状体偏位患者瞳孔区均能见到IOL光学部边缘，患者有明显的自觉症状，如：视力下降、复视、眩光、视物晕轮及对比敏感度下降。术前裸眼视力为：低于0.02有11眼，0.03～0.1有15眼，0.12～0.3有5眼，≥0.3有2眼，还有3眼不会查视力。
二、手术和检测方法
手术方法： 1）无晶体眼患者按常规植入IOL，使攀位于睫状沟；2）合并后发障的IOL偏位患者，将IOL旋出囊袋使攀位于睫状沟。IOL后注入粘弹剂使之与后囊分离。（3）已机化的囊膜用15°刀水平刺破中央囊膜约3mm长裂口，将粘弹剂注入Berger间隙内，分离玻璃体前界膜，分离范围为4～5mm，然后用囊膜剪水平剪开囊膜约6～7mm宽，保留清晰瞳孔区。（ 4） 嵌顿IOL， 先在后囊孔处注入足量粘弹剂，将玻璃体向后推压，将IOL攀调整位于囊膜切开线长轴上，用调位钩先将IOL 光学部一边从囊膜口送人后囊后间隙，再将光学部另一边向对侧轻推从囊膜口滑人，使整个光学部位于机化囊膜后，观察IOL位置居中无偏移，注吸出粘弹剂。
IOL居中性观察方法： 术前、 术后1天、1月、6月充分散瞳后用裂隙灯眼前节摄像系统拍照，采集的图像使用Image-Pro Plus v6.o软件确定IOL与角膜的最佳适配圆，测量两圆心距离，根据植入IOL光学部半径与适配圆半径的比例换算出偏心值（即人工晶状体光学部中心偏离角膜中心的距离），见图1。记录IOL偏心的方向和攀支撑方位。
图1
三、术后观察内容
术后常规检查裸眼视力、最佳矫正视力、眼压、眼底，同时裂隙灯眼前节照相、OCT测量黄斑中心凹厚度。
四、统计学分析方法
采用SPSS13.0统计软件进行数据统计，IOL偏位患者术前术后对比进行配对t检验，P<0.05时作为差异有统计学意义。
结果
一、手术并发症观察
所有患者手术均顺利完成，11例患者术后3天眼压增高，经处理眼压均恢复正常。随访6m～48m，无视网膜脱离、角膜内皮失代偿、黄斑囊样水肿等晚期并发症的出现。
二、术后视功能的观察
无晶体眼患者视力明显改善，IOL偏位患者自觉症状减轻，表现为复视消失，眩光、光敏感减轻，对现有状态满意。术后裸眼视力为：0.1～0.3有7眼，0.4～0.6有23眼，0.7～1.0有3眼，還有3眼不会查视力。
三、术后IOL偏位的观察
术后1月对术眼散瞳后，采用裂隙灯眼前节摄像系统进行拍照，然后Image-Pro Plus v6.o软件对前节数码图像进行分析，确定IOL偏心值。36眼术后IOL平均偏心值为：术后1天0.30±0.08mm、术后1月0.31±0.09mm、术后6月0.32±0.08mm 。其中IOL偏心患者进行术前术后偏心值对比，采用ONE-WAY ANONA检验，术后1天、1月、6月偏心值均较术前明显减小，其差异具有统计学意义（P<0.05），而术后3个时间点偏心值进行两两比较，差异没有统计学意义（P>0.05）。
术前术后IOL偏心值的比较
四、患者术后双眼OCT 检查结果对比
术后1周、术后1月黄斑中心凹平均厚度双眼分别为（272.21μm vs 274.11μm）、（274.44μm vs 275.21μm）， 双眼间差异均没有统计学意义（P>0.05）。 讨论
1997年Gimbel等[3]报道利用后囊膜夹持IOL光学部可以预防儿童后发性白内障，提示IOL 植入术中可以利用后囊膜尤其是机化后囊膜进行夹持固定，IOL可能有较好的居中性。 晶状体摘除术后晶状体上皮细胞及前后囊膜即开始增生机化，引起囊膜浑浊出现皱褶并皱缩，术后一年基本达到稳定的状态[4]。此时利用囊膜的夹持力量稳定IOL的光学部，并且术中尽量囊膜切开做到居中，两个攀位于睫状沟。所有病例后囊膜夹持固定IOL术后观察基本居中且随访6月以上，尚未见明显的偏位。 然而目前尚缺乏机化囊膜的力学研究。IOL质量轻，但因重力作用，下半部分囊膜对IOL究竟有多大的支撑力量尚需进一步研究。本组研究中，所有术眼均为白内障摘除术后一年以上，前后囊膜均已混浊机化，并达到比较稳定的程度。此时利用囊膜的夹持力量稳定IOL的光学部，并且术中利用显微镜导航系统可以使囊膜切开做到居中，两个攀位于睫状沟。本研究中所有病例囊膜夹持固定IOL术后观察基本居中且随访6月以上，尚未见明显的偏位及IOL的位置明显变化。 然而目前尚缺乏机化囊膜的力学研究。尽管IOL材质轻，但长期因重力对下半囊膜的影响作用，及下半部分囊膜对IOL究竟有多大的支撑力量尚需进一步研究及长期的观察。囊膜切开同时解除了混浊囊膜对视轴的遮挡，有效的提高视力[5]。
后囊膜切开沟通了眼球的前后段，理论上会增加玻璃体的涌动，造成玻璃体对视网膜的牵拉并使其脱离或黄斑水肿，但本研究中，术后36眼均进行了OCT检查随访，术后1月、6月检查未发现黄斑明显水肿，与Stifer[6]报道相同。囊膜切开后将IOL的光学部镶嵌在其后，攀在囊膜前，形成一个整体，因残余悬韧带的作用整个IOL囊膜复合体在一个基本正常的生理位置，可维持玻璃体的形状，降低玻璃体前涌幅度，减少了由于玻璃体的前涌造成的视网膜牵拉，降低视网膜脱离黄斑水肿的发生率。相比较常规睫状沟植入IOL，本方法植入的IOL几乎无活动度，可减少攀的活动对睫状体的刺激，引起眼内慢性炎症等[7]。本研究36眼患者随访观察6月以上未出现视网膜脱离及黄斑水肿，但需要更多样本更长时间的临床观察以证实。
囊膜夹持固定IOL光学部治疗无晶状体眼及IOL植入术后IOL偏位囊膜残余多的患者是一个简单且治疗效果显著的方式，但需要进一步的力学研究。
参考文献：
[1] Gimbel HV， DeBroff BM. Posterior capsulorhexis with optic capture： maintaining a clear visual axis after pediatric cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 1994；20（6）：658-64
[2] Menapace R. Posterior capsulorhexis combined with optic buttonholing： an alternative to standard in-the-bag implantation of sharp-edged intraocular lensesA critical analysis of 1000 consecutive cases. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2008；246（6）：787-801
[3] Gimbel HV. Posterior continuous curvilinear capsulorhexis and optic capture of the intraocular lens to prevent secondary opacification in pediatric cataract surgery[J]J Cataract Refract Surg，1997，23（Suppl 1） ：652-656
[4] Spalton DJ.Po sterior capsular opacification after cataract surgery.Eye.1999；Jun 13：489-492
[5] 王元貴，郎忠民，李静.非YAG激光后囊膜切开术探讨，中华现代眼耳鼻喉杂志，2010，7（2）：123-124
[6] Stifer E，Menapace R，Neumayer T， et al. Macular morphology after cataract surgery with primary posterior capsulorhexis and posterior optic buttonholing. Am J Ophthalmol. 2008；146（1）：15-22
[7] 苏敏，李庚营，杜丽玲等.人工晶状体睫状沟植入术后屈光结果分析.国际眼科杂志，2013，9：195-196
自1994年Gimbel[1]首次报道后囊膜夹持人工晶状体（intraocular lens，IOL）光学部用于儿童后发性白内障的预防，相继有不少学者将此种手术方式用于其它类型白内障人工晶状体植入术中，如假性剥脱综合征、高度近视、周边视网膜疾病合并白内障患者及多焦人工晶状体植入术，以提高人工晶状体的居中性[2]等。本院自2007年利用机化囊膜夹持固定人工晶状体光学部用于二期人工晶状体植入及人工晶状体植入术后偏心的矫正均取得满意疗效，现报告如下。
资料和方法
一、临床资料
2007年3月～2014年10月在本院因无晶体眼、人工晶状体植入术后偏位及后发障的患者共32例（36眼），其中男19例（23眼），女13例（13眼），平均年龄40.95±26.60岁（2岁～82岁），來院就诊日期距前次晶状体摘除日期1a～20a。无晶状体眼22眼，人工晶状体偏位14眼，所有患者均存有囊膜且不同程度混浊机化，悬韧带存在范围超过180°，与角膜缘垂直经线上中央机化囊膜的直径超过7mm。合并后发障的IOL偏位患者IOL攀均为单纯C型攀，无晶状体眼患者拟植入IOL均为眼力健公司AR40e型，攀型为C型。人工晶状体偏位患者瞳孔区均能见到IOL光学部边缘，患者有明显的自觉症状，如：视力下降、复视、眩光、视物晕轮及对比敏感度下降。术前裸眼视力为：低于0.02有11眼，0.03～0.1有15眼，0.12～0.3有5眼，≥0.3有2眼，还有3眼不会查视力。
二、手术和检测方法
手术方法： 1）无晶体眼患者按常规植入IOL，使攀位于睫状沟；2）合并后发障的IOL偏位患者，将IOL旋出囊袋使攀位于睫状沟。IOL后注入粘弹剂使之与后囊分离。（3）已机化的囊膜用15°刀水平刺破中央囊膜约3mm长裂口，将粘弹剂注入Berger间隙内，分离玻璃体前界膜，分离范围为4～5mm，然后用囊膜剪水平剪开囊膜约6～7mm宽，保留清晰瞳孔区。（ 4） 嵌顿IOL， 先在后囊孔处注入足量粘弹剂，将玻璃体向后推压，将IOL攀调整位于囊膜切开线长轴上，用调位钩先将IOL 光学部一边从囊膜口送人后囊后间隙，再将光学部另一边向对侧轻推从囊膜口滑人，使整个光学部位于机化囊膜后，观察IOL位置居中无偏移，注吸出粘弹剂。
IOL居中性观察方法： 术前、 术后1天、1月、6月充分散瞳后用裂隙灯眼前节摄像系统拍照，采集的图像使用Image-Pro Plus v6.o软件确定IOL与角膜的最佳适配圆，测量两圆心距离，根据植入IOL光学部半径与适配圆半径的比例换算出偏心值（即人工晶状体光学部中心偏离角膜中心的距离），见图1。记录IOL偏心的方向和攀支撑方位。
图1
三、术后观察内容
术后常规检查裸眼视力、最佳矫正视力、眼压、眼底，同时裂隙灯眼前节照相、OCT测量黄斑中心凹厚度。
四、统计学分析方法
采用SPSS13.0统计软件进行数据统计，IOL偏位患者术前术后对比进行配对t检验，P<0.05时作为差异有统计学意义。
结果
一、手术并发症观察
所有患者手术均顺利完成，11例患者术后3天眼压增高，经处理眼压均恢复正常。随访6m～48m，无视网膜脱离、角膜内皮失代偿、黄斑囊样水肿等晚期并发症的出现。
二、术后视功能的观察
无晶体眼患者视力明显改善，IOL偏位患者自觉症状减轻，表现为复视消失，眩光、光敏感减轻，对现有状态满意。术后裸眼视力为：0.1～0.3有7眼，0.4～0.6有23眼，0.7～1.0有3眼，還有3眼不会查视力。
三、术后IOL偏位的观察
术后1月对术眼散瞳后，采用裂隙灯眼前节摄像系统进行拍照，然后Image-Pro Plus v6.o软件对前节数码图像进行分析，确定IOL偏心值。36眼术后IOL平均偏心值为：术后1天0.30±0.08mm、术后1月0.31±0.09mm、术后6月0.32±0.08mm 。其中IOL偏心患者进行术前术后偏心值对比，采用ONE-WAY ANONA检验，术后1天、1月、6月偏心值均较术前明显减小，其差异具有统计学意义（P<0.05），而术后3个时间点偏心值进行两两比较，差异没有统计学意义（P>0.05）。
术前术后IOL偏心值的比较
四、患者术后双眼OCT 检查结果对比
术后1周、术后1月黄斑中心凹平均厚度双眼分别为（272.21μm vs 274.11μm）、（274.44μm vs 275.21μm）， 双眼间差异均没有统计学意义（P>0.05）。 讨论
1997年Gimbel等[3]报道利用后囊膜夹持IOL光学部可以预防儿童后发性白内障，提示IOL 植入术中可以利用后囊膜尤其是机化后囊膜进行夹持固定，IOL可能有较好的居中性。 晶状体摘除术后晶状体上皮细胞及前后囊膜即开始增生机化，引起囊膜浑浊出现皱褶并皱缩，术后一年基本达到稳定的状态[4]。此时利用囊膜的夹持力量稳定IOL的光学部，并且术中尽量囊膜切开做到居中，两个攀位于睫状沟。所有病例后囊膜夹持固定IOL术后观察基本居中且随访6月以上，尚未见明显的偏位。 然而目前尚缺乏机化囊膜的力学研究。IOL质量轻，但因重力作用，下半部分囊膜对IOL究竟有多大的支撑力量尚需进一步研究。本组研究中，所有术眼均为白内障摘除术后一年以上，前后囊膜均已混浊机化，并达到比较稳定的程度。此时利用囊膜的夹持力量稳定IOL的光学部，并且术中利用显微镜导航系统可以使囊膜切开做到居中，两个攀位于睫状沟。本研究中所有病例囊膜夹持固定IOL术后观察基本居中且随访6月以上，尚未见明显的偏位及IOL的位置明显变化。 然而目前尚缺乏机化囊膜的力学研究。尽管IOL材质轻，但长期因重力对下半囊膜的影响作用，及下半部分囊膜对IOL究竟有多大的支撑力量尚需进一步研究及长期的观察。囊膜切开同时解除了混浊囊膜对视轴的遮挡，有效的提高视力[5]。
后囊膜切开沟通了眼球的前后段，理论上会增加玻璃体的涌动，造成玻璃体对视网膜的牵拉并使其脱离或黄斑水肿，但本研究中，术后36眼均进行了OCT检查随访，术后1月、6月检查未发现黄斑明显水肿，与Stifer[6]报道相同。囊膜切开后将IOL的光学部镶嵌在其后，攀在囊膜前，形成一个整体，因残余悬韧带的作用整个IOL囊膜复合体在一个基本正常的生理位置，可维持玻璃体的形状，降低玻璃体前涌幅度，减少了由于玻璃体的前涌造成的视网膜牵拉，降低视网膜脱离黄斑水肿的发生率。相比较常规睫状沟植入IOL，本方法植入的IOL几乎无活动度，可减少攀的活动对睫状体的刺激，引起眼内慢性炎症等[7]。本研究36眼患者随访观察6月以上未出现视网膜脱离及黄斑水肿，但需要更多样本更长时间的临床观察以证实。
囊膜夹持固定IOL光学部治疗无晶状体眼及IOL植入术后IOL偏位囊膜残余多的患者是一个简单且治疗效果显著的方式，但需要进一步的力学研究。
参考文献：
[1] Gimbel HV， DeBroff BM. Posterior capsulorhexis with optic capture： maintaining a clear visual axis after pediatric cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 1994；20（6）：658-64
[2] Menapace R. Posterior capsulorhexis combined with optic buttonholing： an alternative to standard in-the-bag implantation of sharp-edged intraocular lensesA critical analysis of 1000 consecutive cases. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2008；246（6）：787-801
[3] Gimbel HV. Posterior continuous curvilinear capsulorhexis and optic capture of the intraocular lens to prevent secondary opacification in pediatric cataract surgery[J]J Cataract Refract Surg，1997，23（Suppl 1） ：652-656
[4] Spalton DJ.Po sterior capsular opacification after cataract surgery.Eye.1999；Jun 13：489-492
[5] 王元貴，郎忠民，李静.非YAG激光后囊膜切开术探讨，中华现代眼耳鼻喉杂志，2010，7（2）：123-124
[6] Stifer E，Menapace R，Neumayer T， et al. Macular morphology after cataract surgery with primary posterior capsulorhexis and posterior optic buttonholing. Am J Ophthalmol. 2008；146（1）：15-22
[7] 苏敏，李庚营，杜丽玲等.人工晶状体睫状沟植入术后屈光结果分析.国际眼科杂志，2013，9：195-196