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【关键词】 宫腔镜；不孕症
不孕症是妇科常见疑难症，发病率在3.5%～11.3%，近年来呈逐年上升趋势，其病因也越来越复杂[1]，其中输卵管阻塞性不孕症居首位，传统检查方法不能全面地找到病因，随着微创手术的发展及宫、腹腔镜在妇科领域的广泛开展，宫、腹腔镜联合手术实现了两种微创手术的优势互补，可以一次性較全面地找出不孕原因，并可同时行相应的治疗，为不孕症的快速及准确诊断、治疗开辟了新途径。我院自2008年6月～2010年6月采用宫、腹腔镜联合术诊治输卵管阻塞性不孕症118例，取得了良好的效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择我院2008年3月～2010年3月收治的因输卵管阻塞性不孕患者118例，已婚，年龄23～32岁，平均年龄25.9岁。患者术前均经子宫输卵管碘油造影证实输卵管阻塞，输卵管双侧阻塞87例，单侧阻塞31例。输卵管完全阻塞患者69例，即双侧输卵管造影剂不能通过，阻塞部位有子宫角、峡部和伞部；部分阻塞患者49例，即造影剂部分有排出输卵管入盆腔，24 h后输卵管内有造影剂残留。原发不孕43例，继发不孕75例，不孕年限2年以上，月经规则且有排卵。亦已排除男性不育等因素，术中排除其他影响妊娠的盆腔器质性病变。患者均有怀孕要求，自愿接受治疗，身体健康无禁忌症者。
1.2 手术时间 一般以月经净后5 d内为宜，此时子宫内膜为增生早期，内膜菲薄(仅1~2 mm)，不易出血，粘液分泌少，双输卵管开口及子宫内病变易于显露而明确诊断。
1.3 方法
1.3.1 腹腔镜探查情况 首先行腹腔镜探查术，经脐孔穿入气腹针，CO2气腹形成，置入腹腔镜。在左下腹髂脐连线1/3、无血管区穿入5mm穿刺套管1个，插入无齿钳推开肠管，依次检查子宫大小、形状和输卵管、卵巢外形及盆腔情况，以明确诊断，定手术方案。对慢性盆腔炎盆腔粘连者行盆腔(输卵管、卵巢)粘连组织松解术；对输卵管伞端闭锁而输卵管外形正常的患者，行输卵管伞端成形术；对输卵管积水的患者，行输卵管造口术；对合并卵巢囊肿的患者，行卵巢囊肿剥除术；对子宫内膜异位症(内异症)根据内异灶累及情况选择进行粘连分解、电凝内异灶、卵巢内膜异位囊肿剔除。对输卵管柔软者，再行宫腔镜下插管疏通术。
1.3.2宫腔镜引导下输卵管插管疏通术 扩张宫颈达扩张器7~10号，置入宫腔镜，用5%葡萄糖液膨宫，膨宫压力设定为100mmHg，行宫腔内全视检查。采取相应的处理，同时找到输卵管开口，经宫腔镜下插入医用塑料导管，将导管插入输卵管开口1~1.5 cm，然后加压注入混合药液(庆大霉素8万U，地塞米松5 mg，糜蛋白酶1500 U及生理盐水20 ml)，以此疏通输卵管，若未能疏通则改为输卵管插管粘连分离疏通术，动作轻柔往返数次，利用机械推力，分离粘连，从导管里注入20 ml美蓝稀释液，腹腔镜下若看见美蓝液从伞端流出，表明输卵管已通。再经导管向输卵管腔内注入混合药液，最后取出导管。
1.3.3 术后处理 术后预防性使用抗生素3d。手术后第3天、第5天、第7天再用庆大霉素8万U+地塞米松5 mg和糜蛋白酶1500 U与20 ml生理盐水的混合液，再进行输卵管通液一次，以后每月月经干净3~7 d同法输卵管通液1次[2]，连续3个月，以防输卵管再粘连。
1.3.4 随访 于停药后分别进行追踪观察患者术后6～12个月的妊娠及不孕情况。
2 结果
2.1 治疗情况 腹腔镜下美蓝通液，确诊近端梗阻的有118例(205条输卵管)。腹腔镜下监视，宫腔镜引导插管疏通术治疗梗阻输卵管，102例176条近端输卵管梗阻者获再通，手术再通率86.44%。其中95例每月接受输卵管通液治疗，3个月后用输卵管通液仪诊断为输卵管通畅的90例，再通率为76.27%。
2.2 妊娠结果 获再通的90例阻塞者随访6~12个月，妊娠43例，占36.44%。
3 讨论
宫腔镜技术在妇科临床诊断过程中已被广泛应用，一些过去无法确诊的疾病现在通过宫腔镜均可“眼见为实”，很容易诊断清楚。通过宫腔镜能够观察全宫腔，了解是否存在导致不孕不育的宫腔粘连、输卵管阻塞、子宫纵隔切除、子宫内膜异位症等腔内因素，并可及时对异常情况做有效的微创手术矫治。但也有出现子宫穿孔、肠道损伤、大出血等并发症 。腹腔镜清晰可见腹腔器官，医生可在直视下进行输卵管伞部造口或成形术，消除伞部积水、粘连；进行盆腔粘连分离术、子宫肌瘤摘除等导致不孕的疾病 。
宫腔镜、腹腔镜联合应用可一次性诊断和治疗宫腔和盆腔多种疾病，克服宫腔镜、腹腔镜单独使用的局限性及降低并发症的发生率，提高了手术的安全性和成功率。宫腔镜输卵管插管手术时，腹腔镜下可观察到输卵管形态改变、粘连范围及梗阻部位，便于松解输卵管周围粘连，恢复其正常解剖结构，同时可协助输卵管伸展，避免插管损伤，从而减少了并发症，提高了疏通率。
输卵管阻塞是输卵管本身病变与周围组织病变，二者常并存，病变原因以炎症为主 。由于输卵管及其周围炎症导致输卵管粘连扭曲，以及输卵管腔内的组织碎片、黏液栓子、细小的纤维组织等因素，均可导致输卵管阻塞。宫腔镜、腹腔镜联合手术可以通过宫腔镜检查了解输卵管开口情况，并准确置管于输卵管开口，同时插管过程亦是疏通的过程，通过输卵管腔内直接加压注药，以比传统输卵管通液术大十几倍的压力，使输卵管腔部分粘连和轻、中度阻塞得以分离、疏通，再辅以药液，效果较好。通过宫腔镜检查，还可发现宫内其他导致不孕的病变，以便及时处理，提高疗效。
综上所述，宫腔镜与腹腔镜联合治疗输卵管阻塞性不孕症安全、可靠、效率高，值得在临床上推广。
参考文献
[1] 刘晓珊.腹腔镜诊治不孕症疗效分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2005, 21(9):563.
[2 ]范雪梅,周丹.宫腔镜腹腔镜联合导丝治疗双侧输卵管近端梗阻临床分析[J].实用妇产科杂志,2006,22(3):177～178.
不孕症是妇科常见疑难症，发病率在3.5%～11.3%，近年来呈逐年上升趋势，其病因也越来越复杂[1]，其中输卵管阻塞性不孕症居首位，传统检查方法不能全面地找到病因，随着微创手术的发展及宫、腹腔镜在妇科领域的广泛开展，宫、腹腔镜联合手术实现了两种微创手术的优势互补，可以一次性較全面地找出不孕原因，并可同时行相应的治疗，为不孕症的快速及准确诊断、治疗开辟了新途径。我院自2008年6月～2010年6月采用宫、腹腔镜联合术诊治输卵管阻塞性不孕症118例，取得了良好的效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择我院2008年3月～2010年3月收治的因输卵管阻塞性不孕患者118例，已婚，年龄23～32岁，平均年龄25.9岁。患者术前均经子宫输卵管碘油造影证实输卵管阻塞，输卵管双侧阻塞87例，单侧阻塞31例。输卵管完全阻塞患者69例，即双侧输卵管造影剂不能通过，阻塞部位有子宫角、峡部和伞部；部分阻塞患者49例，即造影剂部分有排出输卵管入盆腔，24 h后输卵管内有造影剂残留。原发不孕43例，继发不孕75例，不孕年限2年以上，月经规则且有排卵。亦已排除男性不育等因素，术中排除其他影响妊娠的盆腔器质性病变。患者均有怀孕要求，自愿接受治疗，身体健康无禁忌症者。
1.2 手术时间 一般以月经净后5 d内为宜，此时子宫内膜为增生早期，内膜菲薄(仅1~2 mm)，不易出血，粘液分泌少，双输卵管开口及子宫内病变易于显露而明确诊断。
1.3 方法
1.3.1 腹腔镜探查情况 首先行腹腔镜探查术，经脐孔穿入气腹针，CO2气腹形成，置入腹腔镜。在左下腹髂脐连线1/3、无血管区穿入5mm穿刺套管1个，插入无齿钳推开肠管，依次检查子宫大小、形状和输卵管、卵巢外形及盆腔情况，以明确诊断，定手术方案。对慢性盆腔炎盆腔粘连者行盆腔(输卵管、卵巢)粘连组织松解术；对输卵管伞端闭锁而输卵管外形正常的患者，行输卵管伞端成形术；对输卵管积水的患者，行输卵管造口术；对合并卵巢囊肿的患者，行卵巢囊肿剥除术；对子宫内膜异位症(内异症)根据内异灶累及情况选择进行粘连分解、电凝内异灶、卵巢内膜异位囊肿剔除。对输卵管柔软者，再行宫腔镜下插管疏通术。
1.3.2宫腔镜引导下输卵管插管疏通术 扩张宫颈达扩张器7~10号，置入宫腔镜，用5%葡萄糖液膨宫，膨宫压力设定为100mmHg，行宫腔内全视检查。采取相应的处理，同时找到输卵管开口，经宫腔镜下插入医用塑料导管，将导管插入输卵管开口1~1.5 cm，然后加压注入混合药液(庆大霉素8万U，地塞米松5 mg，糜蛋白酶1500 U及生理盐水20 ml)，以此疏通输卵管，若未能疏通则改为输卵管插管粘连分离疏通术，动作轻柔往返数次，利用机械推力，分离粘连，从导管里注入20 ml美蓝稀释液，腹腔镜下若看见美蓝液从伞端流出，表明输卵管已通。再经导管向输卵管腔内注入混合药液，最后取出导管。
1.3.3 术后处理 术后预防性使用抗生素3d。手术后第3天、第5天、第7天再用庆大霉素8万U+地塞米松5 mg和糜蛋白酶1500 U与20 ml生理盐水的混合液，再进行输卵管通液一次，以后每月月经干净3~7 d同法输卵管通液1次[2]，连续3个月，以防输卵管再粘连。
1.3.4 随访 于停药后分别进行追踪观察患者术后6～12个月的妊娠及不孕情况。
2 结果
2.1 治疗情况 腹腔镜下美蓝通液，确诊近端梗阻的有118例(205条输卵管)。腹腔镜下监视，宫腔镜引导插管疏通术治疗梗阻输卵管，102例176条近端输卵管梗阻者获再通，手术再通率86.44%。其中95例每月接受输卵管通液治疗，3个月后用输卵管通液仪诊断为输卵管通畅的90例，再通率为76.27%。
2.2 妊娠结果 获再通的90例阻塞者随访6~12个月，妊娠43例，占36.44%。
3 讨论
宫腔镜技术在妇科临床诊断过程中已被广泛应用，一些过去无法确诊的疾病现在通过宫腔镜均可“眼见为实”，很容易诊断清楚。通过宫腔镜能够观察全宫腔，了解是否存在导致不孕不育的宫腔粘连、输卵管阻塞、子宫纵隔切除、子宫内膜异位症等腔内因素，并可及时对异常情况做有效的微创手术矫治。但也有出现子宫穿孔、肠道损伤、大出血等并发症 。腹腔镜清晰可见腹腔器官，医生可在直视下进行输卵管伞部造口或成形术，消除伞部积水、粘连；进行盆腔粘连分离术、子宫肌瘤摘除等导致不孕的疾病 。
宫腔镜、腹腔镜联合应用可一次性诊断和治疗宫腔和盆腔多种疾病，克服宫腔镜、腹腔镜单独使用的局限性及降低并发症的发生率，提高了手术的安全性和成功率。宫腔镜输卵管插管手术时，腹腔镜下可观察到输卵管形态改变、粘连范围及梗阻部位，便于松解输卵管周围粘连，恢复其正常解剖结构，同时可协助输卵管伸展，避免插管损伤，从而减少了并发症，提高了疏通率。
输卵管阻塞是输卵管本身病变与周围组织病变，二者常并存，病变原因以炎症为主 。由于输卵管及其周围炎症导致输卵管粘连扭曲，以及输卵管腔内的组织碎片、黏液栓子、细小的纤维组织等因素，均可导致输卵管阻塞。宫腔镜、腹腔镜联合手术可以通过宫腔镜检查了解输卵管开口情况，并准确置管于输卵管开口，同时插管过程亦是疏通的过程，通过输卵管腔内直接加压注药，以比传统输卵管通液术大十几倍的压力，使输卵管腔部分粘连和轻、中度阻塞得以分离、疏通，再辅以药液，效果较好。通过宫腔镜检查，还可发现宫内其他导致不孕的病变，以便及时处理，提高疗效。
综上所述，宫腔镜与腹腔镜联合治疗输卵管阻塞性不孕症安全、可靠、效率高，值得在临床上推广。
参考文献
[1] 刘晓珊.腹腔镜诊治不孕症疗效分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2005, 21(9):563.
[2 ]范雪梅,周丹.宫腔镜腹腔镜联合导丝治疗双侧输卵管近端梗阻临床分析[J].实用妇产科杂志,2006,22(3):177～178.