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【摘要】 目的：探讨肝内胆管结石的外科手术治疗方式及临床疗效。方法：回顾性分析2008年2月~2011年2月我院手术治疗的肝内胆管结石36例患者的临床资料，根据结石的部位、大小、数量及肝胆系统的病理改变，分别选择不同的术式或联合手术。结果：6例有结石残留，4例术后3年复发结石，残留结石发生率16.6%，结石复发率11.1%。结论：根据诊断结果，明确结石分布和肝胆系统的病理改变，选择合理的手术方式或联合手术，提高疗效。
【关键词】 胆管；肝内胆结石；外科手术
肝内胆管结石是指发生于肝管汇合部以上的胆管内结石，其分布广泛、病情复杂、病程长、反复发作，手术难度大，残石率高[1]，如治疗方法不当可影响疗效。目前肝切除特别是肝段及半肝切除联合肝门部胆管整形、胆肠吻合术是各种治疗措施中最有效的治疗方法。
本文回顾性分析我院近年来36例肝内胆管结石患者，选择不同的术式或联合手术，取得满意临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年2月~2011年2月我院外科就诊的肝内胆管结石患者36例，其中男25例，女21例，年龄25～70岁，平均年龄56岁。主要症状为胆管结石合并胆管炎的典型表现。不同程度的右上腹部绞痛、寒战发热及黄疸夏柯氏三联征(Charcot三联征)，肝功能谷丙转氨酶(ALT)28例在正常范围内，4例白蛋白(ALB)稍低于正常值，4例患者有胆汁性肝硬化。病程2个月～10年。有胆道手术史者5例，最多3次。
1.2 术前诊断 根据患者病史、体征及实验室检查了解肝内胆管结石分布部位及范围。所有患者均经B超、CT 等检查，术中探查、T管造影等确诊均有肝内胆管结石。其中左肝Ⅱ、Ⅲ段内胆管结石12例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段内结石20例，肝Ⅵ、Ⅶ段结石3例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段结石1例。单纯左肝内胆管结石10例，单纯右肝内胆管结石7例，左右肝内胆管结石11例，合并胆总管结石8例。
1.3 手术方法 根据患者肝内胆管结石的分布情况及范围决定肝切除的范围。本组36例，12例行肝Ⅱ、Ⅲ段切除，11例行肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段切除，10例行左半肝切除，3例行肝Ⅵ、Ⅶ段切除，部分病例联合实行手术。
2 结果
本组36例肝内胆管结石患者行肝段、半肝切除，结合肝门部胆管切开整形、胆肠吻合及肝总管切开取石T管引流术，取得较好疗效，术后无死亡病例。所有患者均手术顺利，无大出血，术后并发症包括胆瘘4例，胸水3例，切口感染5例，膈下脓肿1例。出院后定期复查，随访3个月～3年。6例有结石残留，4例术后3年复发结石，残留结石发生率16.6%，结石复发率11.1%。
3 讨论
近年来，随着人们生活水平的提高，肝内胆管结石发病率有下降趋势，但在局部地区发病率仍较高，肝内胆管结石占结石性胆道疾病80%以上，是威胁人民群众健康的重要因素。肝内胆管解剖位置的复杂性导致其病情复杂，治疗困难，术后残留及结石复发率较高，晚期可致肝脏功能严重受损甚至衰竭。而肝内胆管结石的分布复杂，结石数量多，许多结石位于细小胆管取石钳不能深入，取不干净；胆管狭窄，梗阻不能完全解除，反复感染；手术方法选择不当等原因，手术后的残石率也很高。
肝内胆管结石的治疗方法较多，目前肝切除特别是肝段及半肝切除联合肝门部胆管整形、胆管切开取石及胆肠吻合术是主要方式，手术治疗的基本原则是“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”。“去除病灶”是核心，其余则是针对某些并发症[2]。有学者研究认为以取尽结石为目的手术并非肝内胆管结石的彻底治疗措施，通畅引流也不能完全防止复发[3]。肝内胆管结石早期患者应行病变胆管“树”的切除，以最大限度保护病变处肝组织，因此施行连肝内胆管结石、狭窄的胆管及萎缩纤维化的肝段或半肝组织的切除被认为是有效的措施。它不仅切除了有狭窄、结石的肝段或半肝，又去除了胆管癌变的隐患，远期效果良好。
肝胆管结石和狭窄局限于一叶或一段者，适于肝叶(段)切除、T管引流，可以做一叶或一段肝切除，亦可分隔式多段切除[4]，在肝叶(段)切除中应注意三点：①肝切除断面必须紧靠胆管的狭窄处，若有困难，切除病變后直接经残余扩张的胆管取尽结石，再将此胆管缝闭。②肝断面的所有胆管都必须逐个用丝线缝扎，并经T管向肝总管内加压注入生理盐水，肝断面反复用生理盐水冲洗，而后用大网膜贴紧肝断面，检查肝断面无漏水再做其他方面处理。预防胆漏，③左半肝、左外叶切除时，亦可先将胆总管切开，用取石钳或纤维胆道镜与左肝断面胆管汇聚联合取石。肝内胆管结石合并胆管狭窄，需切开矫形者适合做肝叶(段)切除胆管空肠Y型吻合术，若结石部位于肝门部或左肝管，矫形后尽量取尽结石行胆肠Y型吻合。肝方叶肥大的左右肝胆管结石，需行肝方叶或部分切除，胆管切开取石。对复杂肝内胆管结石的治疗，则需根据具体病例选择手术方式或联合应用。
肝内胆管结石的外科治疗以肝切除术的效果最好，但受到病变广泛、技术难度高和肝脏储备功能等限制，易出现术后并发症高、有残留结石及残留胆管狭窄等。结合术中、术后胆道镜取石及术中B超，保留胆管内的T形管，是降低残石率的有效措施，术中去除一侧肝管结石时应防止结石滑入对侧肝管。肝切除术后针对胆道系统进行有效的持续治疗是防止复发的有效措施。
总之，明确结石分布和肝胆系统的病理改变，选择合理的手术方式或联合手术，解除梗阻，去除病因，术中和术后配合胆道镜取石，就能提高疗效。降低残石率，避免再手术。
参考文献
[1]黄继续，陈小健.肝叶切除治疗肝内胆管结石体会[J].肝胆外科杂志，2008，16(2)：125.
[2] 黄志强.当今胆道外科的发展与方向[J].中国现代普通外科进展，2007，4(10)：93-95.
[3] 刘永雄.期待肝胆管结石症外科治疗的新突破[J].中华肝胆外科杂志，2000，6：166-167.
[4] 吴孟超 主编.肝脏外科学[M].第2版.上海:上海科学技术文献出版社，2000：251-527.
【关键词】 胆管；肝内胆结石；外科手术
肝内胆管结石是指发生于肝管汇合部以上的胆管内结石，其分布广泛、病情复杂、病程长、反复发作，手术难度大，残石率高[1]，如治疗方法不当可影响疗效。目前肝切除特别是肝段及半肝切除联合肝门部胆管整形、胆肠吻合术是各种治疗措施中最有效的治疗方法。
本文回顾性分析我院近年来36例肝内胆管结石患者，选择不同的术式或联合手术，取得满意临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年2月~2011年2月我院外科就诊的肝内胆管结石患者36例，其中男25例，女21例，年龄25～70岁，平均年龄56岁。主要症状为胆管结石合并胆管炎的典型表现。不同程度的右上腹部绞痛、寒战发热及黄疸夏柯氏三联征(Charcot三联征)，肝功能谷丙转氨酶(ALT)28例在正常范围内，4例白蛋白(ALB)稍低于正常值，4例患者有胆汁性肝硬化。病程2个月～10年。有胆道手术史者5例，最多3次。
1.2 术前诊断 根据患者病史、体征及实验室检查了解肝内胆管结石分布部位及范围。所有患者均经B超、CT 等检查，术中探查、T管造影等确诊均有肝内胆管结石。其中左肝Ⅱ、Ⅲ段内胆管结石12例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段内结石20例，肝Ⅵ、Ⅶ段结石3例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段结石1例。单纯左肝内胆管结石10例，单纯右肝内胆管结石7例，左右肝内胆管结石11例，合并胆总管结石8例。
1.3 手术方法 根据患者肝内胆管结石的分布情况及范围决定肝切除的范围。本组36例，12例行肝Ⅱ、Ⅲ段切除，11例行肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段切除，10例行左半肝切除，3例行肝Ⅵ、Ⅶ段切除，部分病例联合实行手术。
2 结果
本组36例肝内胆管结石患者行肝段、半肝切除，结合肝门部胆管切开整形、胆肠吻合及肝总管切开取石T管引流术，取得较好疗效，术后无死亡病例。所有患者均手术顺利，无大出血，术后并发症包括胆瘘4例，胸水3例，切口感染5例，膈下脓肿1例。出院后定期复查，随访3个月～3年。6例有结石残留，4例术后3年复发结石，残留结石发生率16.6%，结石复发率11.1%。
3 讨论
近年来，随着人们生活水平的提高，肝内胆管结石发病率有下降趋势，但在局部地区发病率仍较高，肝内胆管结石占结石性胆道疾病80%以上，是威胁人民群众健康的重要因素。肝内胆管解剖位置的复杂性导致其病情复杂，治疗困难，术后残留及结石复发率较高，晚期可致肝脏功能严重受损甚至衰竭。而肝内胆管结石的分布复杂，结石数量多，许多结石位于细小胆管取石钳不能深入，取不干净；胆管狭窄，梗阻不能完全解除，反复感染；手术方法选择不当等原因，手术后的残石率也很高。
肝内胆管结石的治疗方法较多，目前肝切除特别是肝段及半肝切除联合肝门部胆管整形、胆管切开取石及胆肠吻合术是主要方式，手术治疗的基本原则是“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”。“去除病灶”是核心，其余则是针对某些并发症[2]。有学者研究认为以取尽结石为目的手术并非肝内胆管结石的彻底治疗措施，通畅引流也不能完全防止复发[3]。肝内胆管结石早期患者应行病变胆管“树”的切除，以最大限度保护病变处肝组织，因此施行连肝内胆管结石、狭窄的胆管及萎缩纤维化的肝段或半肝组织的切除被认为是有效的措施。它不仅切除了有狭窄、结石的肝段或半肝，又去除了胆管癌变的隐患，远期效果良好。
肝胆管结石和狭窄局限于一叶或一段者，适于肝叶(段)切除、T管引流，可以做一叶或一段肝切除，亦可分隔式多段切除[4]，在肝叶(段)切除中应注意三点：①肝切除断面必须紧靠胆管的狭窄处，若有困难，切除病變后直接经残余扩张的胆管取尽结石，再将此胆管缝闭。②肝断面的所有胆管都必须逐个用丝线缝扎，并经T管向肝总管内加压注入生理盐水，肝断面反复用生理盐水冲洗，而后用大网膜贴紧肝断面，检查肝断面无漏水再做其他方面处理。预防胆漏，③左半肝、左外叶切除时，亦可先将胆总管切开，用取石钳或纤维胆道镜与左肝断面胆管汇聚联合取石。肝内胆管结石合并胆管狭窄，需切开矫形者适合做肝叶(段)切除胆管空肠Y型吻合术，若结石部位于肝门部或左肝管，矫形后尽量取尽结石行胆肠Y型吻合。肝方叶肥大的左右肝胆管结石，需行肝方叶或部分切除，胆管切开取石。对复杂肝内胆管结石的治疗，则需根据具体病例选择手术方式或联合应用。
肝内胆管结石的外科治疗以肝切除术的效果最好，但受到病变广泛、技术难度高和肝脏储备功能等限制，易出现术后并发症高、有残留结石及残留胆管狭窄等。结合术中、术后胆道镜取石及术中B超，保留胆管内的T形管，是降低残石率的有效措施，术中去除一侧肝管结石时应防止结石滑入对侧肝管。肝切除术后针对胆道系统进行有效的持续治疗是防止复发的有效措施。
总之，明确结石分布和肝胆系统的病理改变，选择合理的手术方式或联合手术，解除梗阻，去除病因，术中和术后配合胆道镜取石，就能提高疗效。降低残石率，避免再手术。
参考文献
[1]黄继续，陈小健.肝叶切除治疗肝内胆管结石体会[J].肝胆外科杂志，2008，16(2)：125.
[2] 黄志强.当今胆道外科的发展与方向[J].中国现代普通外科进展，2007，4(10)：93-95.
[3] 刘永雄.期待肝胆管结石症外科治疗的新突破[J].中华肝胆外科杂志，2000，6：166-167.
[4] 吴孟超 主编.肝脏外科学[M].第2版.上海:上海科学技术文献出版社，2000：251-527.