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摘要：目的：观察髌骨骨折的临床治疗方法疗效。方法：对34例老年髌骨骨折患者张力带固定法，螺栓或螺丝钉加压固定法，环扎法内固定，髌骨部分切除髌韧带重建术进行分析。结果：经治疗优29例，良3例，中1例，差1例，总有效率97%。结论：髌骨骨折的主要治疗方法包括保守疗法即手法整复外固定；手术疗法即切开复位内固定。
关键词：髌骨骨折；固定；方法；临床观察
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）09-0065-01
髌骨是人体中最大的子骨，并与股骨髁前侧组合成髌股关节，是膝关节的一个组成部分[1]。以青壮年人为多，老年人少见。由于老年人体质弱，反应不够机敏，行动不甚灵活，容易失足跌跤以及老年人的膝关节常有不同程度的退行性改变，多数都有骨质疏松，遭受外力时容易发生骨折。
1 临床资料
1.1 一般资料 对2011年6月～2013年12月收治的34例髌骨骨折患者，均为老年人，年龄60～73岁，平均63岁。其中男15例，女19例。左侧20例，右侧14例，闭合性骨折27例，开放性骨折7例。受伤原因：车祸15例，摔伤16例，重物砸伤3例。伤后至就诊时间1～3d。
1.2 方法
1.2.1 张力带固定法 适用于髌骨横行骨折，腰麻或硬膜外麻醉下取髌前或髌下横弧形切口，显露骨折端及其两侧，清除关节内血肿及小的碎骨片。先将分离的髌骨复、位，使关节面侧解剖复位，并用布巾钳作临时固定。再于髌骨双侧纵向平行穿过2枚克氏针，而后用钢丝绕过克氏针进行加压固定。对于纵行骨折，可水平方向穿过2枚克氏针，然后再用钢丝环绕克氏针固定，最后缝合两侧扩张部及关节囊。张力带钢丝钢丝8字形绕过克氏针的四角，特别适用粉碎性髌骨骨折；AO张力带钢丝，钢丝环绕过克氏针的四角；改良张力带钢丝：分别用2根钢丝固定2根克氏针。张力带钢丝和AO张力带钢丝有2根克氏针穿入髌骨之中，分担了应力，保持了髌骨的稳定性，但由于是1根钢丝环绕2根克氏针，如果两针偏离髌骨中心的距离不相等，则钢丝的稳定性不佳，致固定失败而产生侧方移位。改良张力带钢丝，2根克氏针各有1根钢丝固定，其固定作用强，不因固定针在髌骨中的位置不对称而失去稳定性，在两钢丝之间不产生扭矩。当负载后即使骨折前面间隙达8mm，亦不发生骨折移位，说明其稳定性好，术后不需外固定[2]。第二天即可开始练习股四头肌收缩，3～5天可练习膝关节伸屈活动，一般两周后可下地行走。
1.2.2 螺栓或螺丝钉加压固定法 适用于横行骨折。如骨折在髌骨中分，用2枚螺栓或螺丝钉左、右平行穿过骨折线，在螺栓的末端再用螺母加压拧紧，使骨折线紧密接触，消除裂隙。如果系斜形骨折也可用1枚螺丝钉垂直于骨折线的方向固定，术后可早期活动关节。如系上极或下极骨折，用1枚螺栓加压固定即可。
1.2.3 环扎法内固定 适用于粉碎骨折。先将骨折片确切复位对合，使关节面平整，并用2把巾钳临时固定。然后用较粗之钢丝紧贴髌骨的四周呈环状缝合，抽紧钢丝打结并剪断，将断端折入髌骨边缘。钢丝环扎时需沿髌骨边缘中部，切勿过浅（偏前），过浅会引起髌骨后方软骨面的分离而产生创伤性髌骨关节炎。此种内固定方法不够牢固，术中要特别注意修复关节囊及两侧扩张部，术后要加用长腿石膏托外固定。3～4周股四头肌扩张腱膜已愈合，允许双手抱膝被动活动关节，恢复膝关节的屈曲功能。6～8周骨折愈合后方可逐渐下地负重，继续锻炼股四头肌和膝关节的功能。
1.2.4 髌骨部分切除髌韧带重建术 适用于髌骨横行骨折，上极或下极粉碎骨折及移位严重者。采用髌下弧形切口显露骨折端，切除较小的或碎的骨折块，保留较大骨块并修整之，贴近软骨面处向髌骨表面用克氏针钻3个骨洞，用7号丝线穿过髌韧带全层，并通过所钻3个骨洞结扎缝合线。用丝线褥式缝合修复股四头肌腱膜及两侧扩展部分，缝合时保持膝关节完全伸直。术后长腿石膏托伸直固定3周，去石膏后不负重练习膝关节活动，6周后扶拐逐渐负重行走，并加强膝关节活动度及股四头肌肌力锻炼。此法的优点在于可保全髌骨作用，韧带附丽于髌骨，愈合快，股四头肌功能得以恢复，无骨折愈合及关节面不平滑问题。术后及时活动及股四头肌锻炼，可以达到关节活动好，股四头肌肌力强的治疗目的。且因关节面光滑，不致因骨折引起髌股关节炎。
2 结果
术后随访6～13月，平均10个月。经治疗优29例，良3例，中1例，差1例，总有效率97%。
3 讨论
膝部外伤后，膝关节肿胀，关节内积血，髌前皮下瘀血及严重者出现皮肤水泡。膝关节剧烈疼痛，伸膝功能丧失，明显压痛。由于髌骨位置表浅，甚易触摸。无移位或少移位者，在推移活动髌骨时，多有分离感；有移位或移位多者，断端之间隙非常明显。因此，诊断髌骨骨折较易。X线正侧位片有助于判断骨折的类型，对疑有边缘或纵形骨折可采用60。髌骨斜位相，能清楚显示髌骨后侧所有骨折的全貌。边缘骨折应与副髌骨鉴别。副髌骨多在髌骨的外上角，骨块边缘整齐光滑，且多为两侧性，可加拍对测试X线片证明。
老年人耐受力差，骨折愈合时间长，关节固定时间久，易引起膝关节周围组织粘连，股四头肌萎缩，严重影响其功能，给生活带来不便。而且老年人长期卧床易引起多种并发病症，甚至直接威胁老年病人的生命[3]。髌骨骨折属于关节内骨折，所以应最大限度的恢复其原关节面的形态，力争使骨折解剖复位，保持关节面的光滑平整，给予较强的内固定，使膝关节可以早期活动，避免因长期卧床给老年病人带来的不利，尽早恢复其功能，防止创伤性关节炎的发生。因此，除无移位或年纪过大不能耐受者外，均考虑行开放复位及内固定。
参考文献：
[1] 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2001，1031-1032.
[2] 王新，肖年来.记忆合金聚髌器在治疗髌骨粉碎性骨折中的体会[J].国际医药卫生导报，2006，12（6）： 45-46.
[3] 蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[S].北京：人民卫生出版社，2005.262-263.
关键词：髌骨骨折；固定；方法；临床观察
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）09-0065-01
髌骨是人体中最大的子骨，并与股骨髁前侧组合成髌股关节，是膝关节的一个组成部分[1]。以青壮年人为多，老年人少见。由于老年人体质弱，反应不够机敏，行动不甚灵活，容易失足跌跤以及老年人的膝关节常有不同程度的退行性改变，多数都有骨质疏松，遭受外力时容易发生骨折。
1 临床资料
1.1 一般资料 对2011年6月～2013年12月收治的34例髌骨骨折患者，均为老年人，年龄60～73岁，平均63岁。其中男15例，女19例。左侧20例，右侧14例，闭合性骨折27例，开放性骨折7例。受伤原因：车祸15例，摔伤16例，重物砸伤3例。伤后至就诊时间1～3d。
1.2 方法
1.2.1 张力带固定法 适用于髌骨横行骨折，腰麻或硬膜外麻醉下取髌前或髌下横弧形切口，显露骨折端及其两侧，清除关节内血肿及小的碎骨片。先将分离的髌骨复、位，使关节面侧解剖复位，并用布巾钳作临时固定。再于髌骨双侧纵向平行穿过2枚克氏针，而后用钢丝绕过克氏针进行加压固定。对于纵行骨折，可水平方向穿过2枚克氏针，然后再用钢丝环绕克氏针固定，最后缝合两侧扩张部及关节囊。张力带钢丝钢丝8字形绕过克氏针的四角，特别适用粉碎性髌骨骨折；AO张力带钢丝，钢丝环绕过克氏针的四角；改良张力带钢丝：分别用2根钢丝固定2根克氏针。张力带钢丝和AO张力带钢丝有2根克氏针穿入髌骨之中，分担了应力，保持了髌骨的稳定性，但由于是1根钢丝环绕2根克氏针，如果两针偏离髌骨中心的距离不相等，则钢丝的稳定性不佳，致固定失败而产生侧方移位。改良张力带钢丝，2根克氏针各有1根钢丝固定，其固定作用强，不因固定针在髌骨中的位置不对称而失去稳定性，在两钢丝之间不产生扭矩。当负载后即使骨折前面间隙达8mm，亦不发生骨折移位，说明其稳定性好，术后不需外固定[2]。第二天即可开始练习股四头肌收缩，3～5天可练习膝关节伸屈活动，一般两周后可下地行走。
1.2.2 螺栓或螺丝钉加压固定法 适用于横行骨折。如骨折在髌骨中分，用2枚螺栓或螺丝钉左、右平行穿过骨折线，在螺栓的末端再用螺母加压拧紧，使骨折线紧密接触，消除裂隙。如果系斜形骨折也可用1枚螺丝钉垂直于骨折线的方向固定，术后可早期活动关节。如系上极或下极骨折，用1枚螺栓加压固定即可。
1.2.3 环扎法内固定 适用于粉碎骨折。先将骨折片确切复位对合，使关节面平整，并用2把巾钳临时固定。然后用较粗之钢丝紧贴髌骨的四周呈环状缝合，抽紧钢丝打结并剪断，将断端折入髌骨边缘。钢丝环扎时需沿髌骨边缘中部，切勿过浅（偏前），过浅会引起髌骨后方软骨面的分离而产生创伤性髌骨关节炎。此种内固定方法不够牢固，术中要特别注意修复关节囊及两侧扩张部，术后要加用长腿石膏托外固定。3～4周股四头肌扩张腱膜已愈合，允许双手抱膝被动活动关节，恢复膝关节的屈曲功能。6～8周骨折愈合后方可逐渐下地负重，继续锻炼股四头肌和膝关节的功能。
1.2.4 髌骨部分切除髌韧带重建术 适用于髌骨横行骨折，上极或下极粉碎骨折及移位严重者。采用髌下弧形切口显露骨折端，切除较小的或碎的骨折块，保留较大骨块并修整之，贴近软骨面处向髌骨表面用克氏针钻3个骨洞，用7号丝线穿过髌韧带全层，并通过所钻3个骨洞结扎缝合线。用丝线褥式缝合修复股四头肌腱膜及两侧扩展部分，缝合时保持膝关节完全伸直。术后长腿石膏托伸直固定3周，去石膏后不负重练习膝关节活动，6周后扶拐逐渐负重行走，并加强膝关节活动度及股四头肌肌力锻炼。此法的优点在于可保全髌骨作用，韧带附丽于髌骨，愈合快，股四头肌功能得以恢复，无骨折愈合及关节面不平滑问题。术后及时活动及股四头肌锻炼，可以达到关节活动好，股四头肌肌力强的治疗目的。且因关节面光滑，不致因骨折引起髌股关节炎。
2 结果
术后随访6～13月，平均10个月。经治疗优29例，良3例，中1例，差1例，总有效率97%。
3 讨论
膝部外伤后，膝关节肿胀，关节内积血，髌前皮下瘀血及严重者出现皮肤水泡。膝关节剧烈疼痛，伸膝功能丧失，明显压痛。由于髌骨位置表浅，甚易触摸。无移位或少移位者，在推移活动髌骨时，多有分离感；有移位或移位多者，断端之间隙非常明显。因此，诊断髌骨骨折较易。X线正侧位片有助于判断骨折的类型，对疑有边缘或纵形骨折可采用60。髌骨斜位相，能清楚显示髌骨后侧所有骨折的全貌。边缘骨折应与副髌骨鉴别。副髌骨多在髌骨的外上角，骨块边缘整齐光滑，且多为两侧性，可加拍对测试X线片证明。
老年人耐受力差，骨折愈合时间长，关节固定时间久，易引起膝关节周围组织粘连，股四头肌萎缩，严重影响其功能，给生活带来不便。而且老年人长期卧床易引起多种并发病症，甚至直接威胁老年病人的生命[3]。髌骨骨折属于关节内骨折，所以应最大限度的恢复其原关节面的形态，力争使骨折解剖复位，保持关节面的光滑平整，给予较强的内固定，使膝关节可以早期活动，避免因长期卧床给老年病人带来的不利，尽早恢复其功能，防止创伤性关节炎的发生。因此，除无移位或年纪过大不能耐受者外，均考虑行开放复位及内固定。
参考文献：
[1] 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2001，1031-1032.
[2] 王新，肖年来.记忆合金聚髌器在治疗髌骨粉碎性骨折中的体会[J].国际医药卫生导报，2006，12（6）： 45-46.
[3] 蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[S].北京：人民卫生出版社，2005.262-263.