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【中图分类号】R742.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）09-0061-01
1 病例报告
1.1 一般资料 患者，女，45岁，因反复言语、行为异常30年，加重伴手抖3+年，咳嗽、发热3月于2013年3月入院。
1.2 现病史及其特点 患者于30年前无明显诱因开始出现言语兴奋、思维跳跃，情绪变化无常，想象力丰富，记忆力下降，学习成绩下降，家人当时未予以重视。此后由于患者症状逐渐加重，生活能力不能自理于1993年在外院行“铜蓝蛋白”检查：数值为零，并有K-F环，诊断为“肝豆状核变性”，给予“青霉胺”、“硫酸锌”等驱铜治疗，患者出现下肢水肿，肝功能异常，住院40余天后症状稍好转出院。1994年复查发现“肝弥漫性病变”，其后未正规治疗，间断给予中药方剂（具体用药不详）煎服，其精神、行为异常等症状逐渐加重，3年前开始出现双手不自觉抖动，流涎，饮水呛咳，吞咽困难，经常无故哭泣，烦躁易怒，有时打人，乱摔东西，间有乏力、腹胀等症状，在外院多次住院诊断为“肝豆状核变性”，予以“护肝、输注白蛋白、放腹水”等处理，患者病情改善不明显。3个月前患者反复出现发热、咳嗽、痰中带血、恶心、呕吐等症状，休息后不能缓解至我院住院。近几个月来，无皮肤瘙痒；无关节疼痛，精神一般，食欲、睡眠可，大小便正常，体重下降约2.5KG。
1.3 入院查体：发育正常，意识清晰，精神不振，言语迟钝，体型消瘦，慢性肝病面容，查体合作。全身皮肤巩膜轻度黄疸，可见肝掌、未见蜘蛛痣，胸廓对称无畸形，双肺语颤增强，双下肺叩诊浊音，未闻及干湿啰音级胸膜摩擦音，心率80次/分，律齐，无杂音及心包摩擦音，腹部彭隆，腹壁未见静脉曲张，上腹部有轻压痛，肝未触及，脾于左肋下8 cm可触及，质中等，无触痛，全腹未触及包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠呜音正常，生理反射存在，左侧巴氏征阳性。
1.4 辅助检查：血常规：WBC 1.67×109/L RBC 3.01×109/L，Hb 83 g/L，HCT 0.273，N0.857，PLT127×109/L；凝血系列：APTT44.2 s，PT 25.8 S，TT 8.6s，Fg 2.32g/L；肝功能：TP 62.9.g/L，Alb29.2g/L，Glb33.7g/L，ALT40U/L，AST56 U/L，肝炎病毒血清标志物：甲乙丙及戊型肝炎标志物均为阴性，血清铜蓝蛋白15.1mg/dL（正常参考值23—44 mg/dL），24h尿铜排泄量为0.78p，mol/L（正常参考值0.13—0.26 I.Lmol/L），血清铜含量：10 Ixmol/L（正常参考值1l～24 p，moi/L）。ESR：68mm/h。腹部彩超检查提示肝硬化、门脉高压、脾大、腹水，胸腔镜检查+病理活检：壁、膈胸膜结核，胸部CT：双侧胸腔积液，左侧有包裹。角膜K-F环阳性。颅脑CT：两侧脑室旁脑质密度呈片状减低，两侧脑室稍扩大，脑沟裂稍增宽，中线结构居中，基底节区密度降低。入院后诊断：（1）肝豆状核变性；（2）肝硬化；（3）中度贫血；（4）脾功能亢进；（5）结核性胸膜炎 双侧 初治 痰未涂。予以护肝、抗结核、胸腔抽液、加强营养等对症支持治疗，2个月后患者结核症状好转出院。
2 讨论
肝豆状核变性是一种遗传性铜代谢缺陷病，又名wilson病（WD），属常染色体隐性遗传。发病率约为1/50～100万。本病致病基因定位在13q14.3，为ATP7B基因突变所致[1]。本病在中国较多见，家族性多发，多为儿童及青少年发病。现认为其基本代谢缺陷是肝脏不能正常合成血浆铜蓝蛋白，铜与铜蓝蛋白的结合力下降致胆汁中排出铜量减少。高浓度的铜会使细胞受损和坏死，蓄积于体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害，常伴随有角膜K—F环。其临床分型[2]：（1）肝型：①持续性血清转氨酶增高；②急性或慢性肝炎；③肝硬化（代偿或失代偿）；④暴发性肝功能衰竭（伴或不伴溶血性贫血）。（2）脑型：①帕金森综合征；②运动障碍：扭转痉挛、手足徐动、舞蹈症状、步态异常、共济失调等；③口-下颌肌张力障碍：流涎、讲话困难、声音低沉、吞咽障碍等；④精神症状。（3）其他类型：以肾损害、骨关节肌肉损害或溶血性贫血为主。（4）混合型：以上各型的组合。肝脏是最常见的受累器官，神经系统损害仅次于肝损害。如不恰当治疗将会致残甚至死亡。WD也是至今少数几种可治的神经遗传病之一，关键是早诊断、早治疗，晚期治疗基本无效。该病以精神症状为首发约占20%，有文献报道该病首诊时误诊、漏诊率高达49.3%。精神症状可随着病情的发展，渐趋明显。
本例患者初次发病年龄早，以精神症状为首发症状，但由于患者家属当时未引起重视，没有及时去大医院明确诊治，而是过了将近10年，发现患者临床症状十分典型、甚至生活能力不能自理时才至医院明确诊断，因而错过了适时的治疗机会，造成不可逆的脏器损害。对于疾病发展的晚期，有些患者因精神、行为异常丧失生活自理能力，故家属要加强对该病人的特殊照顾，以增强其自身的抵抗力，避免各种感染性疾病的发生及多脏器功能的损害，以帮助患者建立自信心，提高生活质量，延长患者的生存期。结核性胸膜炎是我国最常见的胸膜疾病之一，多为急性发病，常因化疗方案不规范；抽胸腔积液不及时；激素应用不合理.而易形成慢性胸膜炎，包裹性积液.结核性脓胸等，对于并发有严重肝功能损害的肝豆状核变性患者，治疗难度进一步加大。通过本病例诊疗的全过程，提醒广大临床医生及家属，必须加强对肝豆状核变性疾病的早期诊断、早期治疗，不要遗漏精神、神经系统的体征和相关家族性疾病的信息，避免漏诊、误诊。
参考文献：
[1] 杨雪冰，云小蕊，杨振朋 兄弟同患肝豆状核变性2例分析 中国误诊学杂志 2008，8（16）
[2] 灏珠.实用内科学[M].11版.北京：人民卫生出版社，2001：2460一2461.
[3] 肝豆状核变性的诊断与治疗指南
[4] 单长波.范建新 结核性渗出性胸膜粘连肥厚原因及防治对策[期刊论文]-临床肺科杂志2006，11（3）
1 病例报告
1.1 一般资料 患者，女，45岁，因反复言语、行为异常30年，加重伴手抖3+年，咳嗽、发热3月于2013年3月入院。
1.2 现病史及其特点 患者于30年前无明显诱因开始出现言语兴奋、思维跳跃，情绪变化无常，想象力丰富，记忆力下降，学习成绩下降，家人当时未予以重视。此后由于患者症状逐渐加重，生活能力不能自理于1993年在外院行“铜蓝蛋白”检查：数值为零，并有K-F环，诊断为“肝豆状核变性”，给予“青霉胺”、“硫酸锌”等驱铜治疗，患者出现下肢水肿，肝功能异常，住院40余天后症状稍好转出院。1994年复查发现“肝弥漫性病变”，其后未正规治疗，间断给予中药方剂（具体用药不详）煎服，其精神、行为异常等症状逐渐加重，3年前开始出现双手不自觉抖动，流涎，饮水呛咳，吞咽困难，经常无故哭泣，烦躁易怒，有时打人，乱摔东西，间有乏力、腹胀等症状，在外院多次住院诊断为“肝豆状核变性”，予以“护肝、输注白蛋白、放腹水”等处理，患者病情改善不明显。3个月前患者反复出现发热、咳嗽、痰中带血、恶心、呕吐等症状，休息后不能缓解至我院住院。近几个月来，无皮肤瘙痒；无关节疼痛，精神一般，食欲、睡眠可，大小便正常，体重下降约2.5KG。
1.3 入院查体：发育正常，意识清晰，精神不振，言语迟钝，体型消瘦，慢性肝病面容，查体合作。全身皮肤巩膜轻度黄疸，可见肝掌、未见蜘蛛痣，胸廓对称无畸形，双肺语颤增强，双下肺叩诊浊音，未闻及干湿啰音级胸膜摩擦音，心率80次/分，律齐，无杂音及心包摩擦音，腹部彭隆，腹壁未见静脉曲张，上腹部有轻压痛，肝未触及，脾于左肋下8 cm可触及，质中等，无触痛，全腹未触及包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠呜音正常，生理反射存在，左侧巴氏征阳性。
1.4 辅助检查：血常规：WBC 1.67×109/L RBC 3.01×109/L，Hb 83 g/L，HCT 0.273，N0.857，PLT127×109/L；凝血系列：APTT44.2 s，PT 25.8 S，TT 8.6s，Fg 2.32g/L；肝功能：TP 62.9.g/L，Alb29.2g/L，Glb33.7g/L，ALT40U/L，AST56 U/L，肝炎病毒血清标志物：甲乙丙及戊型肝炎标志物均为阴性，血清铜蓝蛋白15.1mg/dL（正常参考值23—44 mg/dL），24h尿铜排泄量为0.78p，mol/L（正常参考值0.13—0.26 I.Lmol/L），血清铜含量：10 Ixmol/L（正常参考值1l～24 p，moi/L）。ESR：68mm/h。腹部彩超检查提示肝硬化、门脉高压、脾大、腹水，胸腔镜检查+病理活检：壁、膈胸膜结核，胸部CT：双侧胸腔积液，左侧有包裹。角膜K-F环阳性。颅脑CT：两侧脑室旁脑质密度呈片状减低，两侧脑室稍扩大，脑沟裂稍增宽，中线结构居中，基底节区密度降低。入院后诊断：（1）肝豆状核变性；（2）肝硬化；（3）中度贫血；（4）脾功能亢进；（5）结核性胸膜炎 双侧 初治 痰未涂。予以护肝、抗结核、胸腔抽液、加强营养等对症支持治疗，2个月后患者结核症状好转出院。
2 讨论
肝豆状核变性是一种遗传性铜代谢缺陷病，又名wilson病（WD），属常染色体隐性遗传。发病率约为1/50～100万。本病致病基因定位在13q14.3，为ATP7B基因突变所致[1]。本病在中国较多见，家族性多发，多为儿童及青少年发病。现认为其基本代谢缺陷是肝脏不能正常合成血浆铜蓝蛋白，铜与铜蓝蛋白的结合力下降致胆汁中排出铜量减少。高浓度的铜会使细胞受损和坏死，蓄积于体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害，常伴随有角膜K—F环。其临床分型[2]：（1）肝型：①持续性血清转氨酶增高；②急性或慢性肝炎；③肝硬化（代偿或失代偿）；④暴发性肝功能衰竭（伴或不伴溶血性贫血）。（2）脑型：①帕金森综合征；②运动障碍：扭转痉挛、手足徐动、舞蹈症状、步态异常、共济失调等；③口-下颌肌张力障碍：流涎、讲话困难、声音低沉、吞咽障碍等；④精神症状。（3）其他类型：以肾损害、骨关节肌肉损害或溶血性贫血为主。（4）混合型：以上各型的组合。肝脏是最常见的受累器官，神经系统损害仅次于肝损害。如不恰当治疗将会致残甚至死亡。WD也是至今少数几种可治的神经遗传病之一，关键是早诊断、早治疗，晚期治疗基本无效。该病以精神症状为首发约占20%，有文献报道该病首诊时误诊、漏诊率高达49.3%。精神症状可随着病情的发展，渐趋明显。
本例患者初次发病年龄早，以精神症状为首发症状，但由于患者家属当时未引起重视，没有及时去大医院明确诊治，而是过了将近10年，发现患者临床症状十分典型、甚至生活能力不能自理时才至医院明确诊断，因而错过了适时的治疗机会，造成不可逆的脏器损害。对于疾病发展的晚期，有些患者因精神、行为异常丧失生活自理能力，故家属要加强对该病人的特殊照顾，以增强其自身的抵抗力，避免各种感染性疾病的发生及多脏器功能的损害，以帮助患者建立自信心，提高生活质量，延长患者的生存期。结核性胸膜炎是我国最常见的胸膜疾病之一，多为急性发病，常因化疗方案不规范；抽胸腔积液不及时；激素应用不合理.而易形成慢性胸膜炎，包裹性积液.结核性脓胸等，对于并发有严重肝功能损害的肝豆状核变性患者，治疗难度进一步加大。通过本病例诊疗的全过程，提醒广大临床医生及家属，必须加强对肝豆状核变性疾病的早期诊断、早期治疗，不要遗漏精神、神经系统的体征和相关家族性疾病的信息，避免漏诊、误诊。
参考文献：
[1] 杨雪冰，云小蕊，杨振朋 兄弟同患肝豆状核变性2例分析 中国误诊学杂志 2008，8（16）
[2] 灏珠.实用内科学[M].11版.北京：人民卫生出版社，2001：2460一2461.
[3] 肝豆状核变性的诊断与治疗指南
[4] 单长波.范建新 结核性渗出性胸膜粘连肥厚原因及防治对策[期刊论文]-临床肺科杂志2006，11（3）