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摘要：目的 探讨应用胫骨远端锁定钢板内固定联合外固定支架固定胫骨 pilon 骨折手术治疗的临床疗效。方法 回顾本科2011年6月～2014年1月，手术治疗胫骨 pilon 骨折共21例，Ruedi Ⅰ型胫骨 pilon 3例，RuediⅡ型胫骨 pilon 6例，，RuediⅢ型胫骨 pilon 骨折12例。结果 术后随访6-24个月，平均12个月。术后早期的并发症包括切口闭合困难或裂开2例（9.5%）、皮肤坏死1例（4.7%）、浅表或深部感染1例（4.7%）；晚期并发症主要为骨折畸形愈合2例（9.5%）、骨折延迟愈合或不愈合1例（4.7%）、关节僵硬和严重创伤性关节炎1例（4.7%）；良好愈合13例，可4例，优良率为（81%）。结论：胫骨 pilon 骨折的特征决定了临床治疗的困难性和特殊性。高能量损伤及软组织受累是临床效果差和发生并发症的重要原因。术前应根据每例患者的损伤情况制订个性化的治疗方案，通过充分的术前准备，严格选择恰当的手术时机和正确的骨折固定方式，术中精细操作，掌握手术技巧，才能达到满意的复位和可靠的固定，有效避免各种并发症，取得良好的治疗效果。
关键词：胫骨pilon 骨折；手术治疗；并发症
Abstract：Objective To investigate the clinical effect of surgical treatment of fracture of steel plate internal fixation combined with external fixation of tibial Pilon application of distal tibial locking。Method In 2011 June ～2014 year in January review of undergraduate，a total of 21 cases of surgical treatment of tibial Pilon fracture，3 cases of Ruedi type I Pilon of tibia，6 cases，Ruedi type II tibial Pilon，Ruedi III type of tibial Pilon fracture in 12 cases。Result Patients were followed up for 6-24 months，average 12 months.The early postoperative complications included wound closure difficulty or split in 2 cases（9.5%），skin necrosis in 1 cases（4.7%），superficial or deep infection in 1 cases（4.7%）；the late complications mainly malunion in 2 cases（9.5%），delayed union or nonunion in 1 cases（4.7%），joint stiffness and severe traumatic arthritis in 1 cases（4.7%）；good healing in 13 cases，4 cases，the excellent and good rate was（81%）.Conclusion：Characteristics of Pilon fracture of tibia determines the difficulty and particularity of clinical treatment.High energy injuries and soft tissue involvement is an important reason for the poor clinical outcome and complications.Preoperative treatment regimen should be based on each patient injury develop personalized，by fully preoperative preparation，strict selection of the appropriate timing of surgery and correct fracture fixation，fine operation，surgical skills，to achieve a satisfactory reduction and reliable fixation，effectively avoid various complications，and achieved good the effect of treatment.
Key word：Tibial Pilon fracture；Operation treatment；Complication
臨床上胫骨 pilon 骨折时，常合并其他部位损伤，由于对损伤机制等认识的缺乏，治疗时常被漏诊，以致造成后期踝关节不稳定和创伤性关节炎等后遗症，严重影响患者的踝关节功能。因此，在胫骨 pilon 骨折时，应分析损伤机制和详细的体格检查等，宜早期诊断，并积极手术固定，防止并发症的发生。我院自2011年6月～2014年1月，使用胫骨远端锁定钢板内固定联合外固定支架21例，取得良好疗效，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料
本组21例，男13例，女8例；年龄20～52岁，平均35岁；左侧8例，右侧13例，均为新鲜损伤。按Ruedi分型：Ruedi Ⅰ型胫骨 pilon 骨折1例，RuediⅡ型胫骨 pilon 骨折9例，，RuediⅢ型胫骨 pilon 骨折11例。致伤原因：高处跌伤14例，下楼跌伤3例，交通事故3例，运动扭伤1例。其中合并腓骨骨折6例，脊柱骨折2例，脑外伤1例。受伤至手术时间为7-14天，平均10天。 1.2 治疗方法
1.2.1 诊断 所有患者常规拍摄踝关节正侧位X线片，CT平扫、三维重建和MRI检查。
1.2.2 手术方法
胫骨 pilon 骨折的治疗原则 胫骨 pilon 骨折是涉及胫骨负重关节面的骨折，多为高能量损伤引起，且骨折周围软组织血运较差，治疗困难。目前的临床治疗措施以修复关节面、有效维持骨折复位稳定、早期关节活动、恢复关节功能、预防并发症为主。Ruedi Ⅰ型胫骨 pilon 骨折因骨折无移位，行石膏固定等非手术治疗措施可取得较好的效果；对于 RuediⅡ、Ⅲ型胫骨 pilon 骨折，由于踝关节解剖的复杂性和特殊性，非手术治疗关节面的骨折移位较为困难，控制旋转能力较差，导致非手术治疗后骨折端易移位，同时干骺端骨质缺损也不能进行植骨，从而导致骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合。
非手术治疗失败率高达 50%。如今的观点认为，除骨折无明显移位的Ⅰ型骨折外，对于Ⅱ、Ⅲ型骨折均应积极行胫骨远端锁定钢板内固定联合外固定支架手术治疗。总结 AO 传统手术的原则，并提出了手术的具体步骤：（1）腓骨的精确复位和内固定，恢复腓骨长度，从而增加胫骨远端松质骨固定后的稳定性；（2）胫骨干骺端关节面解剖的重建，重点复位内踝、前外侧骨块和后唇骨块；（3）对骨折压缩区的骨缺损用自体或异体骨移植；（4）以解剖钢板重建胫骨远端骨连接，避免内翻畸形。
上述原则主要适用于低能量损伤的胫骨 pilon 骨折，而对于高能量损伤引起的复杂性和（或）开放性骨折，不应盲目行切开复位内固定术，而应根据骨折的粉碎程度和软组织损伤的程度决定手术时机和手术方案。随着骨折治疗 BO 理念的发展，目前已形成胫骨 pilon 骨折手术治疗的“生物学原则”，即强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离、间接复位技术、稳定固定后的早活动和晚负重等。治疗目标可归纳为“3P”，即保护（preserve）骨和软组织活力、进行（per-form）关节面的解剖复位、提供（provide）满足踝关节早期活动的固定。
1.2.3 术后处理 术后常规抗炎、消肿等对症治疗，术后第2天起行患侧足趾及膝关节屈伸锻炼。术后2周拆线，术后定期复查X线片，根据骨折愈合情况来决定能否负重行走。对于下胫腓联合螺钉固定的患者，一般在术后10～12周，下地负重前将螺钉取出。
1.3 评价指标 术前术后踝关节内侧间隙和疗效标准：按改良Baird-Jackson 的踝关节评分系统[1]。
1.4 统计学处理 术前术后踝关节功能所测数据用均数±标准差表示，采用SPSS11.5统计软件包进行分析，数据比较采用配对t检验，设P<0.05差别具有显著性。
2.结果
本组21例获得随访，术后随访6-24个月，平均12个月。优良愈合13例。优良率为（61.9%），术后早期的并发症包括切口闭合困难或裂开2例（9.5%）、皮肤坏死1例（4.7%）、浅表或深部感染1例（4.7%）；晚期并发症主要为骨折畸形愈合2例（9.5%）、骨折延迟愈合或不愈合1例（4.7%）、关节僵硬和严重创伤性关节炎1例（4.7%）。术后踝关节功能较术前有显著性差别（P<0.05）。按改良Baird-Jackson 的踝关节评分系统[1]，包括疼痛、踝关节的稳定、行走能力、跑动能力、工作能力、踝关节活动、X线测量距骨移位、距骨倾斜程度和关节间隙的变化进行综合评分（总分100分），评分96～100分为优，91～95分为良，81～90分为可，80分以下为差。本组优良13例，可4例，优良率81 %。
3.讨论
3.1手术时机对于预防胫骨 pilon 骨折的并发症发生十分重要。正确掌握手术时机可以降低切开复位内固定术后软组织并发症的危险性。手术时机不当可能导致医源性软组织损伤 -- 皮肤窦道形成、切口边缘坏死、切口开裂、感染等并发症。对闭合性胫骨 pilon 骨折伤后何时手术，目前有不同的看法，主要集中在是等待軟组织肿胀消退后手术，还是急诊手术。
Watson 等的研究表明，胫骨 pilon 骨折后，小腿远端局部软组织皮肤的氧供迅速减少，这个过程将持续 6 h-10 d。严重软组织损伤的胫骨 pilon 骨折，急诊立即切开复位内固定的诸多临床资料显示，术后软组织并发症的发生率很高，有些甚至高达 100%，这与手术造成的软组织进一步损伤有关。
Wyrsch 等报告 76% 的胫骨 pilon 骨折在伤后 3-5 d 进行切开复位内固定，术后感染发生率为 28%，伤口裂开发生率为 33%，截肢率为 16%。因此，手术时机应根据患者软组织条件、受伤时间及患者全身情况综合考虑，软组织条件是否改善可从患肢肿胀的程度、皮肤“皱纹”征的出现及张力性水泡消退等症状进行判断。一般认为，高能量胫骨 pilon 骨折的最终手术时机为伤后 7 -14 d。
对于开放性胫骨 pilon 骨折，一般主张在全身状况许可的情况下争取在 6-8h 内进行急诊手术处理。若不及时处理，皮肤将易发生张力性水泡、血供变差、抗感染能力下降，术后易并发伤口裂开、皮肤坏死和感染等并发症。
手术通常分阶段进行处理：首先，进行彻底的清创，保证软组织情况不再进一步恶化；其次，在稳定软组织的前提下对腓骨骨折进行有效的内固定；再次，对胫骨 pilon 骨折进行有限内固定联合外固定支架，维持肢体的长度，防止软组织挛缩；最后，闭合伤口或负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）覆盖伤口创面，待局部肿胀消退、软组织条件许可后Ⅱ期行胫骨 pilon 骨折切开复位内固定。
这种手术方案不仅可以减轻皮肤坏死感染的风险，便于软组织损伤的治疗，而且还可以在后阶段对骨折进行复位固定。
3.2胫骨 pilon 骨折手术治疗并发症的防治 胫骨 pilon 骨折是由较高能量损伤所致，不仅骨质发生明显的破坏，血供受损，而且周围软组织亦发生严重损伤，再加上此部位软组织较薄弱，本身血供就差，并发症发生率很高。术后早期的并发症包括切口闭合困难或裂开、皮肤坏死、浅表或深部感染等；晚期并发症主要为骨折畸形愈合、骨折延迟愈合或不愈合、关节僵硬和创伤性关节炎等。 3.2.1 早期并發症的防治 胫骨 pilon 骨折术后早期的并发症主要与软组织损伤的严重程度、手术时机及手术切口的选择和手术熟练程度等有关。
①切口闭合困难或裂开：高能量损伤导致的软组织损伤，移位的骨折块对局部软组织的压迫、过早地行切开复位内固定术、手术切口过小造成软组织过度牵拉、不适宜的内固定装置选择造成切口张力过大，均可造成术后切口闭合困难或裂开。因此，对于伴有严重软组织损伤的高能量胫骨 pilon 骨折，选择良好的手术时机非常重要，而且术中必须确保腓骨外侧切口和胫前内侧切口两者间的距离 >7 cm，并保证术中的轻柔操作，尽可能地选用体积小、薄且服贴的解剖板，以减少局部软组织的张力。若出现切口闭合困难，可先进行内侧胫骨切口的无张力缝合，利用腓骨肌覆盖腓骨，不做外侧切口缝合，VSD 覆盖外侧创面，Ⅱ期闭合切口或采用游离植皮覆盖切口创面。
② 皮肤坏死：术后皮肤坏死主要与以下因素有关：（1）手术时机选择不当，软组织肿胀未明显消退时就急于进行切开复位内固定术，致使局部皮肤张力过高，皮肤发生坏死；（2）术中粗暴操作，未进行骨膜下的软组织剥离，致使局部软组织血运破坏，皮肤发生缺血坏死；（3）双切口联合使用时，切口之间的距离过短，导致局部皮瓣血运破坏，发生皮肤坏死。
因此，在行胫骨 pilon 骨折切开复位内固定术之前应选择良好的手术时机，根据术前 CT 显示的主要骨折线位置进行切口设计，手术过程中操作应轻柔，不要过多剥离软组织，以保证皮肤获得足够的血液供应。王子明和王爱民认为，软组织坏死是胫骨 pilon 骨折切开复位内固定最严重的早期并发症，往往造成浅表感染，进而发展为骨外露和深部感染，需要多次手术修复，严重者可造成截肢。因此，若出现局部皮肤坏死，应尽早清除坏死组织，尽早地进行皮瓣移植以覆盖创面，防止局部皮肤坏死情况的进一步加重和伤口感染的发生。
③浅表或深部感染：感染是决定胫骨 pilon 骨折手术预后的一个重要的因素。据统计，胫骨 pilon 骨折术后伤口感染率大约 14%，远高于择期骨科手术 1% 的感染率，缩短手术时间、保护软组织、开放骨折彻底清创是避免感染的关键所在。感染的发生与创伤导致的软组织和骨的损伤程度、手术时机及手术操作技巧等有关。
术前预防性应用抗生素、术中严格无菌操作、仔细操作并尽可能地缩短手术时间、术后充分引流，可降低感染的发生率。术后若出现伤口的表浅感染，可通过加强伤口换药、VSD 吸引及积极抗感染等措施进行治疗；若出现深部感染，则必须进行扩创术，尽可能地清除感染失活组织，术后进行伤口灌洗或 VSD 吸引，并加强抗感染治疗，必要时需取出内固定物，更换外固定支架固定。
3.2.2 晚期并发症的防治 胫骨 pilon 骨折术后晚期并发症主要与骨折粉碎程度、关节面复位的情况、骨折复位与固定质量、软组织损伤情况及术后是否行早期功能锻炼等有关。
①骨折畸形愈合：骨折畸形愈合多由于骨折复位不佳、干骺端的骨缺损、内固定不牢固及早期不恰当的功能锻炼所致。术中骨折的精确复位、充分的植骨、有效的内固定、早期正确的功能锻炼、避免过早地下地负重等可降低畸形愈合的发生率。
临床上常见胫骨内侧或前内侧骨缺损时发生内翻畸形，手术内固定时在胫骨前内侧放置支持钢板并进行充分的植骨则可避免畸形的发生。若晚期发生畸形愈合，踝关节面位置正常时，可行踝上截骨矫形术，截骨的位置必须在关节面上方；若踝关节面的解剖关节紊乱，则应采用踝关节融合术。
②骨折延迟愈合或不愈合：骨折愈合在于骨折端充分的血运，由于胫骨下段血运差，骨折延迟愈合或不愈合很常见。高能量的胫骨 pilon 骨折，常伴有干骺端的骨缺损，且由于局部软组织条件差，血供破坏，晚期易发生骨折延迟愈合及不愈合。手术中软组织剥离过多，骨折端之间的分离与不稳定也是造成骨折延迟愈合及不愈合的主要原因。Megas 等报告胫骨下段骨折不愈合率较其他长骨骨折高 10% - 30%，胫骨下段骨髓腔大，松质骨多，骨折易引起松质骨压缩，复位后常形成很大的空腔，从而影响骨折的愈合。因此，术中仔细操作、尽量少剥离软组织、对骨缺损处充分植入自体松质骨、进行可靠的固定，能减少骨折延迟愈合及不愈合的发生率。若出现骨折延迟愈合及不愈合，治疗上行自体骨植骨、重新内固定即可，术中应清除断端之间的软组织与硬化骨。张波等认为，由于胫骨 pilon 骨折易造成千骺端及关节面的压缩，骨折复位后仍会遗留明显的骨缺损，必须进行植骨，移植骨应以自体髂骨为首选，不宜用同种异体骨移植。充分植骨除充填骨缺损空腔外，还可有效地恢复胫骨干的长度并间接使骨折端形成紧密接触，有利于骨折的早期愈合。
③关节僵硬：关节僵硬可继发于关节周围软组织的损伤，主要是因为关节固定时间过长造成的关节内纤维组织形成、肌肉收缩继瘢痕形成所致。在可靠的内固定基础上，减少踝关节外固定的时间，加上术后早期的功能锻炼，能有效减少关节僵硬的发生率。
Jansen 等报告胫骨 pilon 骨折内固术后出现关节僵硬，主要是因为软组织严重损伤后出血、肿胀，内固定不坚强和外固定时间较长，不能早期进行功能锻炼，从而造成局部组织机化、粘连，影响了踝关节的功能。因此，早期的功能锻炼可以防止关节内的出血及渗出引起的粘连，避免关节囊及踝关节周围韧带的挛缩，有利于关节的磨造和肢体功能的恢复。
④创伤性关节炎：创伤性关节炎常继发于创伤所致关节软骨破坏或坏死、关节软骨下骨缺血性坏死、关节面不连续等，术后残留的关节面塌陷、对和不良、植骨不充分，以及关节固定时间过长也是重要的原因。对于创伤性关节炎的发生，陈兴民等认为主要原因在于解剖未复位致使关节面对合不良，引起关节面软骨损伤。
Wi-ler 指出，骨折的初级移位和骨折碎裂程度并非是创伤性关节炎发生的决定因素，而关节面解剖重建的精确度与关节炎的发生才是密切相关的。因此，只有尽量解剖复位骨折、重建胫骨远端关节面，并进行牢固内固定，才能降低创伤性关节炎的发生率。
关键词：胫骨pilon 骨折；手术治疗；并发症
Abstract：Objective To investigate the clinical effect of surgical treatment of fracture of steel plate internal fixation combined with external fixation of tibial Pilon application of distal tibial locking。Method In 2011 June ～2014 year in January review of undergraduate，a total of 21 cases of surgical treatment of tibial Pilon fracture，3 cases of Ruedi type I Pilon of tibia，6 cases，Ruedi type II tibial Pilon，Ruedi III type of tibial Pilon fracture in 12 cases。Result Patients were followed up for 6-24 months，average 12 months.The early postoperative complications included wound closure difficulty or split in 2 cases（9.5%），skin necrosis in 1 cases（4.7%），superficial or deep infection in 1 cases（4.7%）；the late complications mainly malunion in 2 cases（9.5%），delayed union or nonunion in 1 cases（4.7%），joint stiffness and severe traumatic arthritis in 1 cases（4.7%）；good healing in 13 cases，4 cases，the excellent and good rate was（81%）.Conclusion：Characteristics of Pilon fracture of tibia determines the difficulty and particularity of clinical treatment.High energy injuries and soft tissue involvement is an important reason for the poor clinical outcome and complications.Preoperative treatment regimen should be based on each patient injury develop personalized，by fully preoperative preparation，strict selection of the appropriate timing of surgery and correct fracture fixation，fine operation，surgical skills，to achieve a satisfactory reduction and reliable fixation，effectively avoid various complications，and achieved good the effect of treatment.
Key word：Tibial Pilon fracture；Operation treatment；Complication
臨床上胫骨 pilon 骨折时，常合并其他部位损伤，由于对损伤机制等认识的缺乏，治疗时常被漏诊，以致造成后期踝关节不稳定和创伤性关节炎等后遗症，严重影响患者的踝关节功能。因此，在胫骨 pilon 骨折时，应分析损伤机制和详细的体格检查等，宜早期诊断，并积极手术固定，防止并发症的发生。我院自2011年6月～2014年1月，使用胫骨远端锁定钢板内固定联合外固定支架21例，取得良好疗效，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料
本组21例，男13例，女8例；年龄20～52岁，平均35岁；左侧8例，右侧13例，均为新鲜损伤。按Ruedi分型：Ruedi Ⅰ型胫骨 pilon 骨折1例，RuediⅡ型胫骨 pilon 骨折9例，，RuediⅢ型胫骨 pilon 骨折11例。致伤原因：高处跌伤14例，下楼跌伤3例，交通事故3例，运动扭伤1例。其中合并腓骨骨折6例，脊柱骨折2例，脑外伤1例。受伤至手术时间为7-14天，平均10天。 1.2 治疗方法
1.2.1 诊断 所有患者常规拍摄踝关节正侧位X线片，CT平扫、三维重建和MRI检查。
1.2.2 手术方法
胫骨 pilon 骨折的治疗原则 胫骨 pilon 骨折是涉及胫骨负重关节面的骨折，多为高能量损伤引起，且骨折周围软组织血运较差，治疗困难。目前的临床治疗措施以修复关节面、有效维持骨折复位稳定、早期关节活动、恢复关节功能、预防并发症为主。Ruedi Ⅰ型胫骨 pilon 骨折因骨折无移位，行石膏固定等非手术治疗措施可取得较好的效果；对于 RuediⅡ、Ⅲ型胫骨 pilon 骨折，由于踝关节解剖的复杂性和特殊性，非手术治疗关节面的骨折移位较为困难，控制旋转能力较差，导致非手术治疗后骨折端易移位，同时干骺端骨质缺损也不能进行植骨，从而导致骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合。
非手术治疗失败率高达 50%。如今的观点认为，除骨折无明显移位的Ⅰ型骨折外，对于Ⅱ、Ⅲ型骨折均应积极行胫骨远端锁定钢板内固定联合外固定支架手术治疗。总结 AO 传统手术的原则，并提出了手术的具体步骤：（1）腓骨的精确复位和内固定，恢复腓骨长度，从而增加胫骨远端松质骨固定后的稳定性；（2）胫骨干骺端关节面解剖的重建，重点复位内踝、前外侧骨块和后唇骨块；（3）对骨折压缩区的骨缺损用自体或异体骨移植；（4）以解剖钢板重建胫骨远端骨连接，避免内翻畸形。
上述原则主要适用于低能量损伤的胫骨 pilon 骨折，而对于高能量损伤引起的复杂性和（或）开放性骨折，不应盲目行切开复位内固定术，而应根据骨折的粉碎程度和软组织损伤的程度决定手术时机和手术方案。随着骨折治疗 BO 理念的发展，目前已形成胫骨 pilon 骨折手术治疗的“生物学原则”，即强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离、间接复位技术、稳定固定后的早活动和晚负重等。治疗目标可归纳为“3P”，即保护（preserve）骨和软组织活力、进行（per-form）关节面的解剖复位、提供（provide）满足踝关节早期活动的固定。
1.2.3 术后处理 术后常规抗炎、消肿等对症治疗，术后第2天起行患侧足趾及膝关节屈伸锻炼。术后2周拆线，术后定期复查X线片，根据骨折愈合情况来决定能否负重行走。对于下胫腓联合螺钉固定的患者，一般在术后10～12周，下地负重前将螺钉取出。
1.3 评价指标 术前术后踝关节内侧间隙和疗效标准：按改良Baird-Jackson 的踝关节评分系统[1]。
1.4 统计学处理 术前术后踝关节功能所测数据用均数±标准差表示，采用SPSS11.5统计软件包进行分析，数据比较采用配对t检验，设P<0.05差别具有显著性。
2.结果
本组21例获得随访，术后随访6-24个月，平均12个月。优良愈合13例。优良率为（61.9%），术后早期的并发症包括切口闭合困难或裂开2例（9.5%）、皮肤坏死1例（4.7%）、浅表或深部感染1例（4.7%）；晚期并发症主要为骨折畸形愈合2例（9.5%）、骨折延迟愈合或不愈合1例（4.7%）、关节僵硬和严重创伤性关节炎1例（4.7%）。术后踝关节功能较术前有显著性差别（P<0.05）。按改良Baird-Jackson 的踝关节评分系统[1]，包括疼痛、踝关节的稳定、行走能力、跑动能力、工作能力、踝关节活动、X线测量距骨移位、距骨倾斜程度和关节间隙的变化进行综合评分（总分100分），评分96～100分为优，91～95分为良，81～90分为可，80分以下为差。本组优良13例，可4例，优良率81 %。
3.讨论
3.1手术时机对于预防胫骨 pilon 骨折的并发症发生十分重要。正确掌握手术时机可以降低切开复位内固定术后软组织并发症的危险性。手术时机不当可能导致医源性软组织损伤 -- 皮肤窦道形成、切口边缘坏死、切口开裂、感染等并发症。对闭合性胫骨 pilon 骨折伤后何时手术，目前有不同的看法，主要集中在是等待軟组织肿胀消退后手术，还是急诊手术。
Watson 等的研究表明，胫骨 pilon 骨折后，小腿远端局部软组织皮肤的氧供迅速减少，这个过程将持续 6 h-10 d。严重软组织损伤的胫骨 pilon 骨折，急诊立即切开复位内固定的诸多临床资料显示，术后软组织并发症的发生率很高，有些甚至高达 100%，这与手术造成的软组织进一步损伤有关。
Wyrsch 等报告 76% 的胫骨 pilon 骨折在伤后 3-5 d 进行切开复位内固定，术后感染发生率为 28%，伤口裂开发生率为 33%，截肢率为 16%。因此，手术时机应根据患者软组织条件、受伤时间及患者全身情况综合考虑，软组织条件是否改善可从患肢肿胀的程度、皮肤“皱纹”征的出现及张力性水泡消退等症状进行判断。一般认为，高能量胫骨 pilon 骨折的最终手术时机为伤后 7 -14 d。
对于开放性胫骨 pilon 骨折，一般主张在全身状况许可的情况下争取在 6-8h 内进行急诊手术处理。若不及时处理，皮肤将易发生张力性水泡、血供变差、抗感染能力下降，术后易并发伤口裂开、皮肤坏死和感染等并发症。
手术通常分阶段进行处理：首先，进行彻底的清创，保证软组织情况不再进一步恶化；其次，在稳定软组织的前提下对腓骨骨折进行有效的内固定；再次，对胫骨 pilon 骨折进行有限内固定联合外固定支架，维持肢体的长度，防止软组织挛缩；最后，闭合伤口或负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）覆盖伤口创面，待局部肿胀消退、软组织条件许可后Ⅱ期行胫骨 pilon 骨折切开复位内固定。
这种手术方案不仅可以减轻皮肤坏死感染的风险，便于软组织损伤的治疗，而且还可以在后阶段对骨折进行复位固定。
3.2胫骨 pilon 骨折手术治疗并发症的防治 胫骨 pilon 骨折是由较高能量损伤所致，不仅骨质发生明显的破坏，血供受损，而且周围软组织亦发生严重损伤，再加上此部位软组织较薄弱，本身血供就差，并发症发生率很高。术后早期的并发症包括切口闭合困难或裂开、皮肤坏死、浅表或深部感染等；晚期并发症主要为骨折畸形愈合、骨折延迟愈合或不愈合、关节僵硬和创伤性关节炎等。 3.2.1 早期并發症的防治 胫骨 pilon 骨折术后早期的并发症主要与软组织损伤的严重程度、手术时机及手术切口的选择和手术熟练程度等有关。
①切口闭合困难或裂开：高能量损伤导致的软组织损伤，移位的骨折块对局部软组织的压迫、过早地行切开复位内固定术、手术切口过小造成软组织过度牵拉、不适宜的内固定装置选择造成切口张力过大，均可造成术后切口闭合困难或裂开。因此，对于伴有严重软组织损伤的高能量胫骨 pilon 骨折，选择良好的手术时机非常重要，而且术中必须确保腓骨外侧切口和胫前内侧切口两者间的距离 >7 cm，并保证术中的轻柔操作，尽可能地选用体积小、薄且服贴的解剖板，以减少局部软组织的张力。若出现切口闭合困难，可先进行内侧胫骨切口的无张力缝合，利用腓骨肌覆盖腓骨，不做外侧切口缝合，VSD 覆盖外侧创面，Ⅱ期闭合切口或采用游离植皮覆盖切口创面。
② 皮肤坏死：术后皮肤坏死主要与以下因素有关：（1）手术时机选择不当，软组织肿胀未明显消退时就急于进行切开复位内固定术，致使局部皮肤张力过高，皮肤发生坏死；（2）术中粗暴操作，未进行骨膜下的软组织剥离，致使局部软组织血运破坏，皮肤发生缺血坏死；（3）双切口联合使用时，切口之间的距离过短，导致局部皮瓣血运破坏，发生皮肤坏死。
因此，在行胫骨 pilon 骨折切开复位内固定术之前应选择良好的手术时机，根据术前 CT 显示的主要骨折线位置进行切口设计，手术过程中操作应轻柔，不要过多剥离软组织，以保证皮肤获得足够的血液供应。王子明和王爱民认为，软组织坏死是胫骨 pilon 骨折切开复位内固定最严重的早期并发症，往往造成浅表感染，进而发展为骨外露和深部感染，需要多次手术修复，严重者可造成截肢。因此，若出现局部皮肤坏死，应尽早清除坏死组织，尽早地进行皮瓣移植以覆盖创面，防止局部皮肤坏死情况的进一步加重和伤口感染的发生。
③浅表或深部感染：感染是决定胫骨 pilon 骨折手术预后的一个重要的因素。据统计，胫骨 pilon 骨折术后伤口感染率大约 14%，远高于择期骨科手术 1% 的感染率，缩短手术时间、保护软组织、开放骨折彻底清创是避免感染的关键所在。感染的发生与创伤导致的软组织和骨的损伤程度、手术时机及手术操作技巧等有关。
术前预防性应用抗生素、术中严格无菌操作、仔细操作并尽可能地缩短手术时间、术后充分引流，可降低感染的发生率。术后若出现伤口的表浅感染，可通过加强伤口换药、VSD 吸引及积极抗感染等措施进行治疗；若出现深部感染，则必须进行扩创术，尽可能地清除感染失活组织，术后进行伤口灌洗或 VSD 吸引，并加强抗感染治疗，必要时需取出内固定物，更换外固定支架固定。
3.2.2 晚期并发症的防治 胫骨 pilon 骨折术后晚期并发症主要与骨折粉碎程度、关节面复位的情况、骨折复位与固定质量、软组织损伤情况及术后是否行早期功能锻炼等有关。
①骨折畸形愈合：骨折畸形愈合多由于骨折复位不佳、干骺端的骨缺损、内固定不牢固及早期不恰当的功能锻炼所致。术中骨折的精确复位、充分的植骨、有效的内固定、早期正确的功能锻炼、避免过早地下地负重等可降低畸形愈合的发生率。
临床上常见胫骨内侧或前内侧骨缺损时发生内翻畸形，手术内固定时在胫骨前内侧放置支持钢板并进行充分的植骨则可避免畸形的发生。若晚期发生畸形愈合，踝关节面位置正常时，可行踝上截骨矫形术，截骨的位置必须在关节面上方；若踝关节面的解剖关节紊乱，则应采用踝关节融合术。
②骨折延迟愈合或不愈合：骨折愈合在于骨折端充分的血运，由于胫骨下段血运差，骨折延迟愈合或不愈合很常见。高能量的胫骨 pilon 骨折，常伴有干骺端的骨缺损，且由于局部软组织条件差，血供破坏，晚期易发生骨折延迟愈合及不愈合。手术中软组织剥离过多，骨折端之间的分离与不稳定也是造成骨折延迟愈合及不愈合的主要原因。Megas 等报告胫骨下段骨折不愈合率较其他长骨骨折高 10% - 30%，胫骨下段骨髓腔大，松质骨多，骨折易引起松质骨压缩，复位后常形成很大的空腔，从而影响骨折的愈合。因此，术中仔细操作、尽量少剥离软组织、对骨缺损处充分植入自体松质骨、进行可靠的固定，能减少骨折延迟愈合及不愈合的发生率。若出现骨折延迟愈合及不愈合，治疗上行自体骨植骨、重新内固定即可，术中应清除断端之间的软组织与硬化骨。张波等认为，由于胫骨 pilon 骨折易造成千骺端及关节面的压缩，骨折复位后仍会遗留明显的骨缺损，必须进行植骨，移植骨应以自体髂骨为首选，不宜用同种异体骨移植。充分植骨除充填骨缺损空腔外，还可有效地恢复胫骨干的长度并间接使骨折端形成紧密接触，有利于骨折的早期愈合。
③关节僵硬：关节僵硬可继发于关节周围软组织的损伤，主要是因为关节固定时间过长造成的关节内纤维组织形成、肌肉收缩继瘢痕形成所致。在可靠的内固定基础上，减少踝关节外固定的时间，加上术后早期的功能锻炼，能有效减少关节僵硬的发生率。
Jansen 等报告胫骨 pilon 骨折内固术后出现关节僵硬，主要是因为软组织严重损伤后出血、肿胀，内固定不坚强和外固定时间较长，不能早期进行功能锻炼，从而造成局部组织机化、粘连，影响了踝关节的功能。因此，早期的功能锻炼可以防止关节内的出血及渗出引起的粘连，避免关节囊及踝关节周围韧带的挛缩，有利于关节的磨造和肢体功能的恢复。
④创伤性关节炎：创伤性关节炎常继发于创伤所致关节软骨破坏或坏死、关节软骨下骨缺血性坏死、关节面不连续等，术后残留的关节面塌陷、对和不良、植骨不充分，以及关节固定时间过长也是重要的原因。对于创伤性关节炎的发生，陈兴民等认为主要原因在于解剖未复位致使关节面对合不良，引起关节面软骨损伤。
Wi-ler 指出，骨折的初级移位和骨折碎裂程度并非是创伤性关节炎发生的决定因素，而关节面解剖重建的精确度与关节炎的发生才是密切相关的。因此，只有尽量解剖复位骨折、重建胫骨远端关节面，并进行牢固内固定，才能降低创伤性关节炎的发生率。