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摘要：目的：探讨护理干预在预防手外伤患者术后功能障碍中效果。方法：回顾性分析我科2011年8月～2013年6月间收治的86例手外伤患者，所有患者均行一期手术，术后分为两组，对照组采用常规手外科二级护理，干预组在常规护理基础上加用综合护理干预：主要包括个体化心理护理，康复锻炼指导和药物干預。术后采用VAS评分法评价疼痛的缓解程度，随访6个月后采用完全主动活动（total active motion，TAM）系统评价法评定手功能恢复情况。结果：干预组术后VAS评分显著低于对照组，随访6个月后，TAM评分优良率96%，明显高于对照组（73%），其差异均有统计学意义（p<0.05）。结论：对手外伤患者术后进行心理、康复指导等多方位综合护理干预有利于防止手部功能障碍，值得临床推广。
关键词：手外伤；护理干预；功能锻炼；效果
Abstract：Objective： To investigate the effect of nursing intervention in the prevention of postoperative dysfunction in patients with hand injury. Methods： a retrospective analysis of 86 cases of hand trauma patients admitted to our department from August 2011 to 2013 June， all patients underwent one stage operation， were divided into two groups， the control group using conventional hand surgery in two nursing， the intervention group on the basis of conventional nursing combined with comprehensive nursing intervention： including individual psychological nursing， rehabilitation guidance and drug intervention. To alleviate the degree of postoperative pain was evaluated based on the VAS， using the complete active activity after 6 months of follow-up （total active motion， TAM） system evaluation method evaluation of hand function recovery. Results： the intervention group the postoperative VAS score was significantly lower than that of the control group， after 6 months of follow-up， TAM score， the excellent and good rate was 96%， significantly higher than that in control group， which were statistically significant （p<0.05）. Conclusion： the hand injury patients postoperative psychological， rehabilitation and guidance of comprehensive nursing intervention to prevent hand dysfunction， is worth the clinical promotion.
Keyword： hand injury； nursing； functional training； effect
随着工农业的发展，我国工伤事故人数较前大比例上升。手外伤是其中重要的一类外伤。顾玉东院士说：人的身上只要三件宝—双手和大脑。手功能在人的日常生活中起到极其重要的作用，一旦手功能恢复不佳，将会给患者带来很大的生活障碍和悲观情绪，从而严重地影响患者的生活及劳动[1]。手外伤手术是基础，术后的康复锻炼和护理是手功能良好恢复的重要保障。本文主要回顾性分析了2011年8月～2013年6月间收治的86例手外伤患者的病历资料，术后分别采用常规护理和综合护理干预措施处理，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析回顾性分析我科2011年8月～2013年6月间收治的86例手外伤患者的病历资料，其中男性47例，女性患者为39例；年龄24-68岁，平均（46.1±2.8）岁。损伤类型主要包括：单纯肌腱损伤37例，开放性骨折21例，手部碾挫伤合并神经血管损伤28例.所有患者均行一期手术，术后按随机数字法分为两组，每组43例，所有患者的年龄、性别等一般资料无统计学差异（p>0.05）。
1.2 护理方法 对照组给予常规二级护理：密切观察生命体征和伤口情况，疼痛者给予对症处理，定期换药，指导患者功能锻炼。干预组在常规护理基础上加用综合护理干预，具体方法如下：①营造舒适的病房环境。保持病房环境整洁、安静，室内光线柔和，室温保持在22℃，湿度50%，每天定时通风换气，减少噪音，禁止吸烟。②个体化的心理护理。根据患者不同的职业和文化背景、心理素质及对疾病的认识程度，有针对性地耐心向患者及家属进行解释，包括手术的方案、过程、术后容易产生的并发症和处理方法、预后等。同时转移和分散患者注意力，消除患者紧张和焦虑感。对术后疼痛进行VAS评分，根据术后导致疼痛的危险因素进行针对性干预，包括手术种类、创伤程度、手术部位和术后天数等[2]。③康复锻炼指导。术后康复是手功能恢复的重要保障，但是过早或过晚活动均不利于手功能恢复。原则是在有效固定的前提下尽早锻炼，以促进手指血液循环，减轻肿胀，防止肌肉萎缩，关节僵直，肌腱粘连等并发症[3]。④严格执行医嘱对症治疗。严格按医嘱给予止痛、镇静、消肿、抗炎等处理。 1.3 评价指标 术后2小时开始，每30分钟一次，累计20次，采用视觉模拟评分法（ VAS） 评估疼痛程度。分为四度： 0～2分为轻度， 3～5分为中度， 6～8分为重度，>8分为极重度。随访6个月后，采用TAM系统评定法评价手部功能[4]也分为优、良、中、差四个等级。采用五度六分法评价手部肌力，观察两组手部肌力恢复到4级以上的时间。
1.4 统计学分析 所有数据均由SPSS17.0统计学软件处理率的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 术后两组VAS评分比较，见表1.干预组VAS评分优良率明显高于对照组，其差异有统计学意义，x2=13.12，p=0.015<0.05。
表1：术后两组VAS评分比较
2.2 术后随访6个月两组手功能TAM评分比较，见表2. 干预组TAM评分优良率明显高于对照组，其差异有统计学意义，x2=11.06，p=0.021<0.05。
表2：术后两组TAM评分比较
3讨论
随着社会生活的变革，工农业的发展，手外伤发病率日趋增高。手外伤的治疗一期手术是基础，但是如果后期得不到很好的护理和康复锻炼，成功的手术也会导致令人失望的后果，手功能的恢复是手术治疗的最终目的。作为和患者直接接触的群体，护理人员义不容辞。手外科护理人员应在医师的指导下，详细掌握和手外伤患者术后的专科护理和功能锻炼方法，并根据患者的损伤程度、部位、内外固定等情况综合灵活调整方案，为患者制定个性化的康复计划[5]。
术后综合护理干预是一种全方位的个体化护理理念，主体是“以病人为中心”。主要包括以下几个方面：①环境舒适。不仅在术后，在患者入院当时应努力营造病房舒适环境，术尤其需要保持病房安静、整洁、适宜的温度和湿度，让患者感到一种温馨舒适的感觉。护理活动中应严保持走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作轻的“四轻理念”，尽量减少各种噪音，将治疗、护理集中在适宜的时间段进行。本研究中，干预组我们按照这种要求进行病房布置。②根据患者手术方式采取特定的患肢体位和康复功能锻炼。伴骨折者需先固定骨折4-6周，行未固定关节功能锻炼；伴伸肌腱断裂者取患指伸直位石膏固定，一个半月后可安装支具，或CPM机锻炼。③心理护理干预。由于对疾病的不了解，加之术后麻醉效果减退，患者常伴有疼痛，因此所有患者均有不同程度的焦虑和情绪低落，不利于疾病的康复。因此，有必要在术前和术后有针对性地对患者进行有关疼痛、功能训练等方面的健康宣教，抚慰患者心灵，打消患者顾虑，这也能加强患者对医护人员的信任和认同，有利于建立良好的护患关系。负性情绪不仅是一种生理观念，而且心理、社会以及文化等因素关系密切。因此，管床护士必须根据患者不同的职业、文化背景、心理素质以及患者对疾病的认识状况等，有针对性地向患者说明手术之后的功能锻炼的重要性及方法，疼痛的缓解方法等，以利手功能恢复。④药物干预。必要时可联合药物对症治疗。同时播放舒缓的音乐，减轻患者的焦虑、抑郁，缓解疼痛。但必须按遗嘱执行。本研究中，我们对干预组患者采用个体化的心理疏通和功能锻炼指导，获得满意效果。从研究结果看，干预组术后VAS评分显著低于对照组，随访6个月后，TAM评分优良率96%，明显高于对照组，且干预组手部肌力的恢复时间小于对照组，说明综合护理干预对术后患肢功能障碍有很好的预防作用，可以有力促进手功能的康复。
另外，在术后护理中，需要严密观察并发症，主要有感染、关节活动障碍和肌肉萎缩等。由于很多手外伤伴有软组织的缺损，清创不易彻底，所以术后需要严密观察伤口情况，并使用敏感抗生素。关节固定时间过长容易导致关节活动障 碍，因此在制作石膏時，手指应尽量保持功能位固定（伸肌腱损伤在伸直位），同时尽量缩小固定范围和缩短固定时间， 如单纯血管损伤后固2周， 肌腱缝合后固定4-6 周， 神经修复后固定 4-6 周[6]，石膏或支具一旦拆除，应立即进行患肢功能锻炼。 固定时间较长常易发生肌肉萎缩， 拆线后应立即开始肌肉的等张收缩，必要时采用电刺激，肌力达III级以上时进行逐步加重的抗阻力练习。本研究中，所有患者我们未发现并发症。
综上所述，对手外伤患者术后进行心理、康复指导等多方位综合护理干预有利于防止手部功能障碍，促进手功能恢复，值得临床推广。但是，其大样本统计还需进一步随访。
参考文献：
[1]黄晚珍， 苏艳红.72例手外伤术后康复护理及功能锻炼指导[J].医学信息：下旬刊，2011，24（7）：283.
[2]丁晓荣.骨折患者手术后疼痛的护理干预[J].中国医药指南，2009，7（19）： 132-133.
[3]李望宁，张梅，陈婷。康复护理干预对手外伤术后患者的影响[J]。当代医学，2012，6（18）：123-124.
[4] 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.
[5]蔡友芳.58例手外伤术后患者的观察与康复护理[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（16）：83.
[6] 徐巧妮. 手外伤患者健康教育的调查分析. 中医正骨， 2004，16（6）：60.
关键词：手外伤；护理干预；功能锻炼；效果
Abstract：Objective： To investigate the effect of nursing intervention in the prevention of postoperative dysfunction in patients with hand injury. Methods： a retrospective analysis of 86 cases of hand trauma patients admitted to our department from August 2011 to 2013 June， all patients underwent one stage operation， were divided into two groups， the control group using conventional hand surgery in two nursing， the intervention group on the basis of conventional nursing combined with comprehensive nursing intervention： including individual psychological nursing， rehabilitation guidance and drug intervention. To alleviate the degree of postoperative pain was evaluated based on the VAS， using the complete active activity after 6 months of follow-up （total active motion， TAM） system evaluation method evaluation of hand function recovery. Results： the intervention group the postoperative VAS score was significantly lower than that of the control group， after 6 months of follow-up， TAM score， the excellent and good rate was 96%， significantly higher than that in control group， which were statistically significant （p<0.05）. Conclusion： the hand injury patients postoperative psychological， rehabilitation and guidance of comprehensive nursing intervention to prevent hand dysfunction， is worth the clinical promotion.
Keyword： hand injury； nursing； functional training； effect
随着工农业的发展，我国工伤事故人数较前大比例上升。手外伤是其中重要的一类外伤。顾玉东院士说：人的身上只要三件宝—双手和大脑。手功能在人的日常生活中起到极其重要的作用，一旦手功能恢复不佳，将会给患者带来很大的生活障碍和悲观情绪，从而严重地影响患者的生活及劳动[1]。手外伤手术是基础，术后的康复锻炼和护理是手功能良好恢复的重要保障。本文主要回顾性分析了2011年8月～2013年6月间收治的86例手外伤患者的病历资料，术后分别采用常规护理和综合护理干预措施处理，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析回顾性分析我科2011年8月～2013年6月间收治的86例手外伤患者的病历资料，其中男性47例，女性患者为39例；年龄24-68岁，平均（46.1±2.8）岁。损伤类型主要包括：单纯肌腱损伤37例，开放性骨折21例，手部碾挫伤合并神经血管损伤28例.所有患者均行一期手术，术后按随机数字法分为两组，每组43例，所有患者的年龄、性别等一般资料无统计学差异（p>0.05）。
1.2 护理方法 对照组给予常规二级护理：密切观察生命体征和伤口情况，疼痛者给予对症处理，定期换药，指导患者功能锻炼。干预组在常规护理基础上加用综合护理干预，具体方法如下：①营造舒适的病房环境。保持病房环境整洁、安静，室内光线柔和，室温保持在22℃，湿度50%，每天定时通风换气，减少噪音，禁止吸烟。②个体化的心理护理。根据患者不同的职业和文化背景、心理素质及对疾病的认识程度，有针对性地耐心向患者及家属进行解释，包括手术的方案、过程、术后容易产生的并发症和处理方法、预后等。同时转移和分散患者注意力，消除患者紧张和焦虑感。对术后疼痛进行VAS评分，根据术后导致疼痛的危险因素进行针对性干预，包括手术种类、创伤程度、手术部位和术后天数等[2]。③康复锻炼指导。术后康复是手功能恢复的重要保障，但是过早或过晚活动均不利于手功能恢复。原则是在有效固定的前提下尽早锻炼，以促进手指血液循环，减轻肿胀，防止肌肉萎缩，关节僵直，肌腱粘连等并发症[3]。④严格执行医嘱对症治疗。严格按医嘱给予止痛、镇静、消肿、抗炎等处理。 1.3 评价指标 术后2小时开始，每30分钟一次，累计20次，采用视觉模拟评分法（ VAS） 评估疼痛程度。分为四度： 0～2分为轻度， 3～5分为中度， 6～8分为重度，>8分为极重度。随访6个月后，采用TAM系统评定法评价手部功能[4]也分为优、良、中、差四个等级。采用五度六分法评价手部肌力，观察两组手部肌力恢复到4级以上的时间。
1.4 统计学分析 所有数据均由SPSS17.0统计学软件处理率的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 术后两组VAS评分比较，见表1.干预组VAS评分优良率明显高于对照组，其差异有统计学意义，x2=13.12，p=0.015<0.05。
表1：术后两组VAS评分比较
2.2 术后随访6个月两组手功能TAM评分比较，见表2. 干预组TAM评分优良率明显高于对照组，其差异有统计学意义，x2=11.06，p=0.021<0.05。
表2：术后两组TAM评分比较
3讨论
随着社会生活的变革，工农业的发展，手外伤发病率日趋增高。手外伤的治疗一期手术是基础，但是如果后期得不到很好的护理和康复锻炼，成功的手术也会导致令人失望的后果，手功能的恢复是手术治疗的最终目的。作为和患者直接接触的群体，护理人员义不容辞。手外科护理人员应在医师的指导下，详细掌握和手外伤患者术后的专科护理和功能锻炼方法，并根据患者的损伤程度、部位、内外固定等情况综合灵活调整方案，为患者制定个性化的康复计划[5]。
术后综合护理干预是一种全方位的个体化护理理念，主体是“以病人为中心”。主要包括以下几个方面：①环境舒适。不仅在术后，在患者入院当时应努力营造病房舒适环境，术尤其需要保持病房安静、整洁、适宜的温度和湿度，让患者感到一种温馨舒适的感觉。护理活动中应严保持走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作轻的“四轻理念”，尽量减少各种噪音，将治疗、护理集中在适宜的时间段进行。本研究中，干预组我们按照这种要求进行病房布置。②根据患者手术方式采取特定的患肢体位和康复功能锻炼。伴骨折者需先固定骨折4-6周，行未固定关节功能锻炼；伴伸肌腱断裂者取患指伸直位石膏固定，一个半月后可安装支具，或CPM机锻炼。③心理护理干预。由于对疾病的不了解，加之术后麻醉效果减退，患者常伴有疼痛，因此所有患者均有不同程度的焦虑和情绪低落，不利于疾病的康复。因此，有必要在术前和术后有针对性地对患者进行有关疼痛、功能训练等方面的健康宣教，抚慰患者心灵，打消患者顾虑，这也能加强患者对医护人员的信任和认同，有利于建立良好的护患关系。负性情绪不仅是一种生理观念，而且心理、社会以及文化等因素关系密切。因此，管床护士必须根据患者不同的职业、文化背景、心理素质以及患者对疾病的认识状况等，有针对性地向患者说明手术之后的功能锻炼的重要性及方法，疼痛的缓解方法等，以利手功能恢复。④药物干预。必要时可联合药物对症治疗。同时播放舒缓的音乐，减轻患者的焦虑、抑郁，缓解疼痛。但必须按遗嘱执行。本研究中，我们对干预组患者采用个体化的心理疏通和功能锻炼指导，获得满意效果。从研究结果看，干预组术后VAS评分显著低于对照组，随访6个月后，TAM评分优良率96%，明显高于对照组，且干预组手部肌力的恢复时间小于对照组，说明综合护理干预对术后患肢功能障碍有很好的预防作用，可以有力促进手功能的康复。
另外，在术后护理中，需要严密观察并发症，主要有感染、关节活动障碍和肌肉萎缩等。由于很多手外伤伴有软组织的缺损，清创不易彻底，所以术后需要严密观察伤口情况，并使用敏感抗生素。关节固定时间过长容易导致关节活动障 碍，因此在制作石膏時，手指应尽量保持功能位固定（伸肌腱损伤在伸直位），同时尽量缩小固定范围和缩短固定时间， 如单纯血管损伤后固2周， 肌腱缝合后固定4-6 周， 神经修复后固定 4-6 周[6]，石膏或支具一旦拆除，应立即进行患肢功能锻炼。 固定时间较长常易发生肌肉萎缩， 拆线后应立即开始肌肉的等张收缩，必要时采用电刺激，肌力达III级以上时进行逐步加重的抗阻力练习。本研究中，所有患者我们未发现并发症。
综上所述，对手外伤患者术后进行心理、康复指导等多方位综合护理干预有利于防止手部功能障碍，促进手功能恢复，值得临床推广。但是，其大样本统计还需进一步随访。
参考文献：
[1]黄晚珍， 苏艳红.72例手外伤术后康复护理及功能锻炼指导[J].医学信息：下旬刊，2011，24（7）：283.
[2]丁晓荣.骨折患者手术后疼痛的护理干预[J].中国医药指南，2009，7（19）： 132-133.
[3]李望宁，张梅，陈婷。康复护理干预对手外伤术后患者的影响[J]。当代医学，2012，6（18）：123-124.
[4] 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.
[5]蔡友芳.58例手外伤术后患者的观察与康复护理[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（16）：83.
[6] 徐巧妮. 手外伤患者健康教育的调查分析. 中医正骨， 2004，16（6）：60.