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【摘要】无托槽隐形矫治技术在临床应用中广泛使用附件，附件是辅助矫治器固位，确保矫治力施加到牙齿、实现精确控制牙齿移动的关键装置。本文结合附件的定义、类型、粘结方法等，阐述临床上使用附件的心得体会。附件的应用能够简化隐形矫治的椅旁操作，大大提高隐形矫治技术的矫治效率和矫治效果。
【关键词】无托槽隐形矫治;附件;临床体会
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）011- 0131-01
自从1998年美国Align公司将其研发成功并在正畸临床上推广使用，无托槽隐形矫治以美观、舒适的优势受到越来越多医生和患者的青睐。国产化无托槽隐形矫治器系统也于2004年开始推广应用。无托槽隐形矫治技术借助先进的牙颌模型三维重建、计算机辅助诊断、设计和制造技术，设计制造一系列个性化的透明活动矫治器，患者在医生指导下按照顺序配戴这一系列矫治器，利用矫治器本身材料的弹性形变而产生的回弹力，实现牙颌畸形的矫治。在这过程中，附件是辅助矫治器固位、实现精确控制牙齿移动不可缺少的装置。
一、无托槽隐形矫治器附件的定义和类型
隐形矫治器附件是一种粘结在牙齿唇面或舌面的复合树脂结构，与矫治器间形成倒凹，使矫治器与牙面能够最大程度的贴合，同时可避免矫治器的脱落，从而使每步矫治器上设计的牙齿移动得到充分表达[1]。
按照作用，附件可分为3类：加强固位型、协助移动型和辅助功能型[2]。加强固位型附件可帮助形成倒凹区域，加强隐形矫治器的固位力，使矫治器更贴合于牙列，避免矫治器脱落。主要适用于由于临床牙冠短、倒凹不足、牙齿缺失等因素，需要对矫治器加强固位以确保矫治力能够按照预期大小、方向和作用部位得以施加的情况。协助移动型附件的主要作用是在进行牙齿的伸长、压低、扭转、直立以及间隙关闭等时，引导和帮助相应牙齿得以有效移动。辅助功能型附件是直接在牙齿或牙弓内放置组件联合发挥矫治作用。
按照形状，附件一般可分为椭圆形和矩形，两者均有水平和垂直两个方向。近年来，Align公司设计了优化附件用于辅助牙齿移动，优化附件常呈现为不规则形态，如水滴形，并有一斜面作为施力面。
二、无托槽隐形矫治器附件的粘结方法
无托槽隐形矫治器附件的粘结方法如下：1、选取第一副无矫治量隐形矫治器作为模板粘结附件。酒精棉球消毒，吹干后备用。2、将相应牙位的牙齿清洁抛光，上开口器。干燥后，将需要粘结附件的牙面酸蚀30s，清水冲洗、吹干。3、牙面涂布粘接剂底胶，同时在附件模板的型腔内充填光固化复合树脂。4、将模板就位，施加一定的压力，使模板与牙面贴合，光照固化。5、小心取下模板。用细车针磨除附件表面及周围多余树脂，抛光杯抛光附件。
有研究将附件模板分割成若干段，再按上述步骤粘结附件，将粘结效果与传统的全牙弓模板方式相比较，发现前种方式附件粘结当时及一周后的脱落率明显低于后者，并认为以分段模板方式粘结附件时减小了牙弓中其他牙齿对粘结过程的影响，使模板与目标牙贴合得更紧密[3]。
也有人用细车针在附件处模板上打孔形成开窗，作为多余复合树脂的溢出通道。本人在临床使用中发现过大的开窗会直接影响附件的形态和模板的脱位，特别是现在，优化附件的使用日渐增加，有些优化附件形态迷你，存在隆起的边缘嵴，模板开窗后很难保证形态完整。此外开窗后模板内侧窗口边缘的细小毛刺难以去除干净，也会影响附件的外形。故本人不推荐使用开窗法。
三、无托槽隐形矫治器附件的应用
压低前牙时，常在双侧后牙区设置矩形附件以增强矫治器的固位力，以抵抗前牙压入时所产生的反作用力;个别牙伸长移动时，通常在需要伸长的牙齿上设计水平向的矩形附件;而拔牙病例在关闭间隙的时候，通常需要在间隙两侧的牙齿上设计垂直向的矩形附件，从而更有效地控制牙齿的整体移动，防止牙齿倾斜。
众多正畸医师都了解，纠正扭转牙，特别是尖牙和前磨牙，是隐形矫治的难点之一，大多需要联合使用附件进行治疗，但是对于附件的作用效果存在争议，有些认为在牙齿上黏结颊侧和舌侧附件可辅助扭转，有些研究则认为附件对牙齿扭转作用甚微。Invisalign矫治器中常设置成对的优化附件，矫治器施加矫治力于附件斜面上，形成一对力偶，利于牙齿的扭转，并在控根移动中得到良好体现，临床应用中具有优势。
四、无托槽隐形矫治器附件的临床心得
在隐形矫治器的设计阶段，隐形公司设计人员已在计算机三维模型上根据矫治需要放置了附件，正畸医师可以根据自己的需要增减附件的个数或者更改附件的位置、形态等。本人在初期进行隐形矫治时，选择的是较简单的病例，附件放置完全接受隐形公司的设计，也能取得较好的疗效。随着经验的增加，对于相对复杂的病例，开始调整附件以更利于矫治的顺利进行。
增加附件固然能加强矫治器的固位，但是过多的附件可能导致矫治器摘戴困难而使矫治器变形或附件脱落。附件一旦脱落，就需要重新粘结。重粘附件的模板有人选择前一副或者正在佩戴的矫治器，但是本人倾向于使用原始模板，将需要重粘附件牙位的模板剪下来，与牙齿紧密贴合，保证附件的准确性。
当然，也不是有了附件就能将矫治方案100%体现出来，在矫治过程中难免会出现矫治器与附件难以吻合，个别牙齿移动跟不上设计步骤的情况。为了解决这个问题，可以延长矫治器戴用时间，重戴几副矫治器，或者以牵引方式帮助牙齿更好地贴合矫治器。如果牙齿与矫治器仍然无法匹配，那么可以将相应牙齿上的附件去除，减少附件不吻合对邻牙的影响，待系列矫治器佩戴完成后再来调整。
总的来说，随着经验的积累，附件的应用将越来越成熟，更加简化隐形矫治的椅旁操作，大大提高隐形矫治技术的矫治效率和矫治效果。
参考文献：
[1] Graber LW;Robert L;Vanarsdall J Orthodontics：current principles and techniques 2012
[2] 顾泽旭，李变瑢.隐形矫治技术中附件的应用. 中国实用口腔科杂志，2013，6（11）：648-652.
[3] 连月梅，白玉兴，厉松.正畸无托槽隐形矫治器附件两种粘结方法的比较.北京口腔医学，2010，18（2）：108-109.
【关键词】无托槽隐形矫治;附件;临床体会
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）011- 0131-01
自从1998年美国Align公司将其研发成功并在正畸临床上推广使用，无托槽隐形矫治以美观、舒适的优势受到越来越多医生和患者的青睐。国产化无托槽隐形矫治器系统也于2004年开始推广应用。无托槽隐形矫治技术借助先进的牙颌模型三维重建、计算机辅助诊断、设计和制造技术，设计制造一系列个性化的透明活动矫治器，患者在医生指导下按照顺序配戴这一系列矫治器，利用矫治器本身材料的弹性形变而产生的回弹力，实现牙颌畸形的矫治。在这过程中，附件是辅助矫治器固位、实现精确控制牙齿移动不可缺少的装置。
一、无托槽隐形矫治器附件的定义和类型
隐形矫治器附件是一种粘结在牙齿唇面或舌面的复合树脂结构，与矫治器间形成倒凹，使矫治器与牙面能够最大程度的贴合，同时可避免矫治器的脱落，从而使每步矫治器上设计的牙齿移动得到充分表达[1]。
按照作用，附件可分为3类：加强固位型、协助移动型和辅助功能型[2]。加强固位型附件可帮助形成倒凹区域，加强隐形矫治器的固位力，使矫治器更贴合于牙列，避免矫治器脱落。主要适用于由于临床牙冠短、倒凹不足、牙齿缺失等因素，需要对矫治器加强固位以确保矫治力能够按照预期大小、方向和作用部位得以施加的情况。协助移动型附件的主要作用是在进行牙齿的伸长、压低、扭转、直立以及间隙关闭等时，引导和帮助相应牙齿得以有效移动。辅助功能型附件是直接在牙齿或牙弓内放置组件联合发挥矫治作用。
按照形状，附件一般可分为椭圆形和矩形，两者均有水平和垂直两个方向。近年来，Align公司设计了优化附件用于辅助牙齿移动，优化附件常呈现为不规则形态，如水滴形，并有一斜面作为施力面。
二、无托槽隐形矫治器附件的粘结方法
无托槽隐形矫治器附件的粘结方法如下：1、选取第一副无矫治量隐形矫治器作为模板粘结附件。酒精棉球消毒，吹干后备用。2、将相应牙位的牙齿清洁抛光，上开口器。干燥后，将需要粘结附件的牙面酸蚀30s，清水冲洗、吹干。3、牙面涂布粘接剂底胶，同时在附件模板的型腔内充填光固化复合树脂。4、将模板就位，施加一定的压力，使模板与牙面贴合，光照固化。5、小心取下模板。用细车针磨除附件表面及周围多余树脂，抛光杯抛光附件。
有研究将附件模板分割成若干段，再按上述步骤粘结附件，将粘结效果与传统的全牙弓模板方式相比较，发现前种方式附件粘结当时及一周后的脱落率明显低于后者，并认为以分段模板方式粘结附件时减小了牙弓中其他牙齿对粘结过程的影响，使模板与目标牙贴合得更紧密[3]。
也有人用细车针在附件处模板上打孔形成开窗，作为多余复合树脂的溢出通道。本人在临床使用中发现过大的开窗会直接影响附件的形态和模板的脱位，特别是现在，优化附件的使用日渐增加，有些优化附件形态迷你，存在隆起的边缘嵴，模板开窗后很难保证形态完整。此外开窗后模板内侧窗口边缘的细小毛刺难以去除干净，也会影响附件的外形。故本人不推荐使用开窗法。
三、无托槽隐形矫治器附件的应用
压低前牙时，常在双侧后牙区设置矩形附件以增强矫治器的固位力，以抵抗前牙压入时所产生的反作用力;个别牙伸长移动时，通常在需要伸长的牙齿上设计水平向的矩形附件;而拔牙病例在关闭间隙的时候，通常需要在间隙两侧的牙齿上设计垂直向的矩形附件，从而更有效地控制牙齿的整体移动，防止牙齿倾斜。
众多正畸医师都了解，纠正扭转牙，特别是尖牙和前磨牙，是隐形矫治的难点之一，大多需要联合使用附件进行治疗，但是对于附件的作用效果存在争议，有些认为在牙齿上黏结颊侧和舌侧附件可辅助扭转，有些研究则认为附件对牙齿扭转作用甚微。Invisalign矫治器中常设置成对的优化附件，矫治器施加矫治力于附件斜面上，形成一对力偶，利于牙齿的扭转，并在控根移动中得到良好体现，临床应用中具有优势。
四、无托槽隐形矫治器附件的临床心得
在隐形矫治器的设计阶段，隐形公司设计人员已在计算机三维模型上根据矫治需要放置了附件，正畸医师可以根据自己的需要增减附件的个数或者更改附件的位置、形态等。本人在初期进行隐形矫治时，选择的是较简单的病例，附件放置完全接受隐形公司的设计，也能取得较好的疗效。随着经验的增加，对于相对复杂的病例，开始调整附件以更利于矫治的顺利进行。
增加附件固然能加强矫治器的固位，但是过多的附件可能导致矫治器摘戴困难而使矫治器变形或附件脱落。附件一旦脱落，就需要重新粘结。重粘附件的模板有人选择前一副或者正在佩戴的矫治器，但是本人倾向于使用原始模板，将需要重粘附件牙位的模板剪下来，与牙齿紧密贴合，保证附件的准确性。
当然，也不是有了附件就能将矫治方案100%体现出来，在矫治过程中难免会出现矫治器与附件难以吻合，个别牙齿移动跟不上设计步骤的情况。为了解决这个问题，可以延长矫治器戴用时间，重戴几副矫治器，或者以牵引方式帮助牙齿更好地贴合矫治器。如果牙齿与矫治器仍然无法匹配，那么可以将相应牙齿上的附件去除，减少附件不吻合对邻牙的影响，待系列矫治器佩戴完成后再来调整。
总的来说，随着经验的积累，附件的应用将越来越成熟，更加简化隐形矫治的椅旁操作，大大提高隐形矫治技术的矫治效率和矫治效果。
参考文献：
[1] Graber LW;Robert L;Vanarsdall J Orthodontics：current principles and techniques 2012
[2] 顾泽旭，李变瑢.隐形矫治技术中附件的应用. 中国实用口腔科杂志，2013，6（11）：648-652.
[3] 连月梅，白玉兴，厉松.正畸无托槽隐形矫治器附件两种粘结方法的比较.北京口腔医学，2010，18（2）：108-109.