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摘要：通过对11例大疱性表皮松解型药疹患者的观察和护理，总结认为做好消毒隔离和皮肤粘膜的护理是重点；密切观察病情，尤其是大剂量使用激素的副作用的观察，加强患者心理护理，营养支持是患者康复的基础。
关键词：药疹 表皮松解 护理
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.493
【中图分类号】R47【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)07-0303-01
大疱性表皮松解型药疹（TEN）是药疹中最严重的类型，以广泛的皮肤粘膜剥脱为特征，伴大量渗液，类似Ⅱ度烫伤样，病情进展迅速，全身中毒症状重，护理难度大，预后差[1]。现将收治的11例TEN患者的护理体会报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料。2009年1月至2014年1月，我科共收治11例TEN患者，其中男3例,女8例,年龄15-83岁，平均年龄45岁,病程20—48天,致敏药物中解热镇痛药3例,抗生素3例，中草药5例，表现为用药后躯干、四肢开始出现散在紫红色红斑,继之出现大小不等松弛水疱，水疱很快破溃糜烂，严重者波及面颈部，口唇，会阴；伴有高热、呼吸困难等全身中毒症状。
1.2 治疗。停用可疑致敏药物，给予足剂量的糖皮质激素（甲基强的松龙80-120mg/d）静脉滴注，其他措施包括抗感染、支持治疗、纠正水电解质紊乱、密切观察各器官系统的功能情况，及早发现处理肝肾功能衰竭，内脏出血等并发症。本组11例痊愈/基本痊愈，均未留瘢痕，1例少许色素沉着，无1例护理并发症、无1例死亡。
2 护理措施
2.1 环境准备。病人安置单间，严格限制探视人员。保持病室空气清新，每天定时开窗通风换气2次，调节室温26-28℃，湿度50-60%之间，病室每天空气消毒机消毒3次，1h/次，地面、墙壁、桌面用1%84喷洒，被服垫单均高压灭菌[1]，及时更换，剪短手指甲，防止患者抓伤皮肤。
2.2 皮损护理。本组11例TEN患者，皮肤破损度均达全身皮肤的30%以上，渗出多，因此加强皮肤护理，防止继发感染是最关键的护理措施。患者入院后，均采用暴露疗法，将患者裸露于无菌床单上，严格无菌操作，用1∶5000高锰酸钾液清洗创面，无菌剪清除破损坏死组织，小水疱让其自然吸收，大疱用注射器进行低位穿刺抽液；对掌跖部疱壁较厚的大疱予，抽吸后加压包扎。皮肤清洁处理后用乳酸依沙吖啶溶液50ml＋庆大霉素8万单位喷洒创面，尽可能使创面保持湿润；再用已消毒的支架支起被服，渗液较多的部位，采用红外线烤灯照射，30分钟/次，2次/日，烤灯距离皮肤约30cm左右，以病人不感觉烫为准。护理中注意观察已松解的表皮有无感染、糜烂及受压部位有无循环不良等情况，保持床单位干燥平整，衣被柔软，无菌被服、垫单每天更换两次，有污染随时更换。
2.3 黏膜护理。
2.3.1 眼部护理。眼部受累是本型药疹中常见症状之一，严重者可致角膜受累，导致失明。本组11例患者，有9例眼部受损，因此，眼部护理不容忽视。遵医嘱用0.9%的生理盐水冲洗双眼，3次/日，上下眼睑糜烂部位皮肤外敷百多邦，氯霉素、可的松眼液交替滴眼，1次/h，同时注意观察眼部的情况。
2.3.2 口腔护理。本组11例患者，有5例口唇、口腔黏膜及舌部均受累，口唇干裂，疼痛。遵医嘱及时取分泌物做细菌和真菌培养及药敏试验，用朵贝氏液清洗口腔，2次/日，每次进食后及时用生理盐水漱口，及时清除溃烂分泌物，霉菌感染时，改用2%～4%小苏打液清洗口腔，同时遵医嘱使用抗真菌药物;口唇黏膜受损出血时，用3%双氧水清洗后涂红霉素软膏。
2.3.3 会阴部护理。本组8例女性患者均留置导尿管，减少反复应用便盆对骶尾部皮肤的摩擦刺激，保持会阴部的清洁、干燥，促进创面愈合，每天冲洗会阴2次;糜烂面每天用1∶5000高锰酸钾液棉球清洗，分泌物多时，采用湿敷。此外，做好肛周护理，每日检查肛周皮肤黏膜的变化，每次大便后，及时清洁肛周。保持大便通畅，防止便秘。
2.4 静脉给药护理。
2.4.1 本组11例患者，入院后即留置PICC道管予静脉输液，并做好健康宣教,其中1例置管后10天，患者置管部位皮肤出现红肿，改用小儿留置针远端静脉穿刺，穿刺时先在穿刺部位上端盖无菌纱布，另请一护士用手紧握患者穿刺肢体代替压脉带，能有效减少压脉带对患者皮肤的损害。穿刺成功后不用输液胶贴直接固定于皮肤上，采用无菌纱布及绷带包裹固定。
2.4.2 用药效果观察。糖皮质激素为本病的首选药，且要足量使用，甲基强的松龙80～120mg/日。随着激素用量的增加，其副作用也不可避免。在治疗过程中，应严密观察:①病人的神志及精神状态。由于糖皮质激素能提高中枢神经系统的兴奋性[2]，应观察患者有无精神障碍。②观察患者有无腹痛，腹胀及消化道出血;观察大便次数;颜色有无异常。③监测患者血压是否因使用激素而升高;④监测血电解质及血糖;尿糖的变化。
3 心理护理
本病起病急，发展快，加之患者体无完肤，疼痛，疾病知识缺乏，患者有严重的焦虑、恐惧心理，护理时选派临床经验丰富的资深护士进行专人护理，耐心细致与病人交谈，向病人及家属介绍疾病的发展过程及预后，提高其认识水平，消除患者心理障碍，积极配合治疗与护理。
4 饮食指导
鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素温凉流汁饮食。避免粗糙、粗纤维及尖硬的食物，以免损伤食管，随病情好转，饮食逐渐改为半流质或软食。疼痛时，可在餐前用生理盐水、利多卡因和地塞米松配制的混合液漱口，以达到消炎、止痛、清洁口腔的作用。鼓励患者多饮水，以促进体内药物的排泄和补充大量渗液而丢失的体液。
5 出院指导
本组10例患者，痊愈出院，但新生的皮肤薄弱，抵抗力低，告知患者在家要仍要做好皮肤护理:①保持皮肤清洁，穿宽松棉质衣裤，皮肤瘙痒时，不可用力搓擦，不宜用过热的水清洗，不宜使用刺激性护肤品；②防止直接在阳光下照射；③告知患者和家属过敏药物名称，并告知以后禁用该类药物，生活中应在医师指导下应用药物。
6 讨论
TNE是起一种起病急，发展快的疾病，治疗的成功与否，护理工作起着决定性的作用。在护理中，严格执行保护性隔离，加强皮肤粘膜的护理，预防感染是护理本病的关键，而恰如其分的饮食指导和正确的心理护理是促进患者早日康复的重要保证。
参考文献
[1] 张志清,张海燕,胡永福.药源性剥脱性皮炎分析.中国药学杂志,2000,21(7):418-419
[2] 王芳,杨作勤.1例大疱性表皮松解型药疹护理[J].临床护理杂志，2005，4（1）：60-61
关键词：药疹 表皮松解 护理
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.493
【中图分类号】R47【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)07-0303-01
大疱性表皮松解型药疹（TEN）是药疹中最严重的类型，以广泛的皮肤粘膜剥脱为特征，伴大量渗液，类似Ⅱ度烫伤样，病情进展迅速，全身中毒症状重，护理难度大，预后差[1]。现将收治的11例TEN患者的护理体会报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料。2009年1月至2014年1月，我科共收治11例TEN患者，其中男3例,女8例,年龄15-83岁，平均年龄45岁,病程20—48天,致敏药物中解热镇痛药3例,抗生素3例，中草药5例，表现为用药后躯干、四肢开始出现散在紫红色红斑,继之出现大小不等松弛水疱，水疱很快破溃糜烂，严重者波及面颈部，口唇，会阴；伴有高热、呼吸困难等全身中毒症状。
1.2 治疗。停用可疑致敏药物，给予足剂量的糖皮质激素（甲基强的松龙80-120mg/d）静脉滴注，其他措施包括抗感染、支持治疗、纠正水电解质紊乱、密切观察各器官系统的功能情况，及早发现处理肝肾功能衰竭，内脏出血等并发症。本组11例痊愈/基本痊愈，均未留瘢痕，1例少许色素沉着，无1例护理并发症、无1例死亡。
2 护理措施
2.1 环境准备。病人安置单间，严格限制探视人员。保持病室空气清新，每天定时开窗通风换气2次，调节室温26-28℃，湿度50-60%之间，病室每天空气消毒机消毒3次，1h/次，地面、墙壁、桌面用1%84喷洒，被服垫单均高压灭菌[1]，及时更换，剪短手指甲，防止患者抓伤皮肤。
2.2 皮损护理。本组11例TEN患者，皮肤破损度均达全身皮肤的30%以上，渗出多，因此加强皮肤护理，防止继发感染是最关键的护理措施。患者入院后，均采用暴露疗法，将患者裸露于无菌床单上，严格无菌操作，用1∶5000高锰酸钾液清洗创面，无菌剪清除破损坏死组织，小水疱让其自然吸收，大疱用注射器进行低位穿刺抽液；对掌跖部疱壁较厚的大疱予，抽吸后加压包扎。皮肤清洁处理后用乳酸依沙吖啶溶液50ml＋庆大霉素8万单位喷洒创面，尽可能使创面保持湿润；再用已消毒的支架支起被服，渗液较多的部位，采用红外线烤灯照射，30分钟/次，2次/日，烤灯距离皮肤约30cm左右，以病人不感觉烫为准。护理中注意观察已松解的表皮有无感染、糜烂及受压部位有无循环不良等情况，保持床单位干燥平整，衣被柔软，无菌被服、垫单每天更换两次，有污染随时更换。
2.3 黏膜护理。
2.3.1 眼部护理。眼部受累是本型药疹中常见症状之一，严重者可致角膜受累，导致失明。本组11例患者，有9例眼部受损，因此，眼部护理不容忽视。遵医嘱用0.9%的生理盐水冲洗双眼，3次/日，上下眼睑糜烂部位皮肤外敷百多邦，氯霉素、可的松眼液交替滴眼，1次/h，同时注意观察眼部的情况。
2.3.2 口腔护理。本组11例患者，有5例口唇、口腔黏膜及舌部均受累，口唇干裂，疼痛。遵医嘱及时取分泌物做细菌和真菌培养及药敏试验，用朵贝氏液清洗口腔，2次/日，每次进食后及时用生理盐水漱口，及时清除溃烂分泌物，霉菌感染时，改用2%～4%小苏打液清洗口腔，同时遵医嘱使用抗真菌药物;口唇黏膜受损出血时，用3%双氧水清洗后涂红霉素软膏。
2.3.3 会阴部护理。本组8例女性患者均留置导尿管，减少反复应用便盆对骶尾部皮肤的摩擦刺激，保持会阴部的清洁、干燥，促进创面愈合，每天冲洗会阴2次;糜烂面每天用1∶5000高锰酸钾液棉球清洗，分泌物多时，采用湿敷。此外，做好肛周护理，每日检查肛周皮肤黏膜的变化，每次大便后，及时清洁肛周。保持大便通畅，防止便秘。
2.4 静脉给药护理。
2.4.1 本组11例患者，入院后即留置PICC道管予静脉输液，并做好健康宣教,其中1例置管后10天，患者置管部位皮肤出现红肿，改用小儿留置针远端静脉穿刺，穿刺时先在穿刺部位上端盖无菌纱布，另请一护士用手紧握患者穿刺肢体代替压脉带，能有效减少压脉带对患者皮肤的损害。穿刺成功后不用输液胶贴直接固定于皮肤上，采用无菌纱布及绷带包裹固定。
2.4.2 用药效果观察。糖皮质激素为本病的首选药，且要足量使用，甲基强的松龙80～120mg/日。随着激素用量的增加，其副作用也不可避免。在治疗过程中，应严密观察:①病人的神志及精神状态。由于糖皮质激素能提高中枢神经系统的兴奋性[2]，应观察患者有无精神障碍。②观察患者有无腹痛，腹胀及消化道出血;观察大便次数;颜色有无异常。③监测患者血压是否因使用激素而升高;④监测血电解质及血糖;尿糖的变化。
3 心理护理
本病起病急，发展快，加之患者体无完肤，疼痛，疾病知识缺乏，患者有严重的焦虑、恐惧心理，护理时选派临床经验丰富的资深护士进行专人护理，耐心细致与病人交谈，向病人及家属介绍疾病的发展过程及预后，提高其认识水平，消除患者心理障碍，积极配合治疗与护理。
4 饮食指导
鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素温凉流汁饮食。避免粗糙、粗纤维及尖硬的食物，以免损伤食管，随病情好转，饮食逐渐改为半流质或软食。疼痛时，可在餐前用生理盐水、利多卡因和地塞米松配制的混合液漱口，以达到消炎、止痛、清洁口腔的作用。鼓励患者多饮水，以促进体内药物的排泄和补充大量渗液而丢失的体液。
5 出院指导
本组10例患者，痊愈出院，但新生的皮肤薄弱，抵抗力低，告知患者在家要仍要做好皮肤护理:①保持皮肤清洁，穿宽松棉质衣裤，皮肤瘙痒时，不可用力搓擦，不宜用过热的水清洗，不宜使用刺激性护肤品；②防止直接在阳光下照射；③告知患者和家属过敏药物名称，并告知以后禁用该类药物，生活中应在医师指导下应用药物。
6 讨论
TNE是起一种起病急，发展快的疾病，治疗的成功与否，护理工作起着决定性的作用。在护理中，严格执行保护性隔离，加强皮肤粘膜的护理，预防感染是护理本病的关键，而恰如其分的饮食指导和正确的心理护理是促进患者早日康复的重要保证。
参考文献
[1] 张志清,张海燕,胡永福.药源性剥脱性皮炎分析.中国药学杂志,2000,21(7):418-419
[2] 王芳,杨作勤.1例大疱性表皮松解型药疹护理[J].临床护理杂志，2005，4（1）：60-61