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摘要：目的： 慢性伤口的相关概念及理论分析； 方法： 国内外伤口护理发展状况； 结论： 临床上的应用探讨。
关键词：慢性伤口； 愈合原因【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）02-0016-01
1慢性伤口相关概念及理论阐述
1.1慢性伤口概念：目前对慢性伤口概念尚无明确定义。慢性伤口一般指的是无法在合理时间内（3个月～4个月）愈合，而且会容易复发的伤口[1]。
1.2慢性伤口常见的种类：临床上比较常见的慢性伤口类型如静脉性下肢溃疡、Ⅲ期和Ⅳ期压疮、动脉性下肢溃疡、术后伤口裂开、糖尿病足溃疡、深度烧伤或烫伤、开放性损伤及脓肿切开引流伤口等，慢性伤口常迁延不愈合，治愈困难，严重影响患者的生活。
1.3慢性伤口对病人和家庭的影响
1.3.1对身体功能及日常生活的影响：伤口疼痛作为伤口的一个伴随症状，发生率高，伤口患者不仅在换药时会疼痛，而且许多患者在静息状态下也存在疼痛，疼痛会影响患者的心理状态、睡眠、食欲、活动及免疫功能而影响伤口愈合，同时长期患慢性伤口，使病人的身体抵抗力降低，容易发生感染及其他并发症，病人的日常生活及自理能力如睡眠、进食、如厕、洗澡、穿衣、个人卫生等会受到影响。
1.3.2对心理的影响：慢性伤口的患者，由于其发病时间长，严重影响了日常生活质量，且疼痛剧烈，因此，这类患者经常伴有焦虑、恐惧、抑郁及自怜等低落情绪的发生。有的患者亲眼见到伤口（自己或别人的）或看见沾满鲜血的纱布时，会产生恐惧心理；也有患者怕换药引起疼痛而产生的恐惧。
1.3.3对社交功能的影响：慢性伤口会影响或阻碍病人参与正常的社交活动，导致朋友、同事及家属的疏远，这种情况大多发生在年轻人群中，并且伤口在容易被人看见的部位。这种明显的创伤经常会导致患者内心痛苦，有时患者还会出现行为异常等举动，如态度生硬、不愿与人交往。慢性伤口可能要求病人的生活方式发生一定程度的改变，势必对病人的工作性质、工作时间、工作责任等方面产生影响。有时需要病人调换工作，或放弃自己的工作提前退休；对事业成功者的男性，职业的影响会使病人产生巨大的心理反差，而产生悲观厌世的心理。
1.3.4对家庭和社会的影响：患者因需多次或长期换药可能会产生一定的经济负担，病人的整个家庭产生很大的影响，因为当某一家庭成员生病时，整个家庭必须全力应对疾病所造成的角色改变、精神心理压力、经济压力等问题。2004年美国的一项随机调查发现，慢性伤口患者最低治疗费用达到了6000美元（50%的治愈预期）[2]。根据卫生部2004年公布的糖尿病发病专率5.6 ‰的基数计算[3]，我国每年新发糖尿病足将超过100多万，加上其他慢性伤口如压疮、肿瘤伤口、下肢静脉曲张性溃疡、手术切口长期不愈合等，慢性伤口造成的健康损失将愈加严重，可见慢性伤口由于治疗时间长和治疗难度大而给社会和家庭带来了沉重的经济负担和压力。
2国内外伤口护理发展现状
2.1伤口愈合理论
2.1.1干性愈合理论：该理论认为，伤口愈合需干燥环境，有大气氧的参与可以促进伤口愈合，因而透气的敷料才能使伤口获得足够氧气，以供细胞生长的各种生化反应所需。20世纪60年代以前人们在干性愈合理论的指导下进行伤口护理。其缺点是伤口愈合环境差，结痂造成伤口疼痛，更换敷料时损伤创面，愈合速度慢[4]，不能隔绝细菌的侵入。
2.1.2湿性愈合理论：Winter的动物实验证实，湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快1倍；皮肤表皮的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细胞的移行，从而利于伤口的愈合[4]。
2.1.3敷料的选择：传统敷料如天然纱布、棉垫、绷带等基本材料，这是应用最早、最广泛的敷料，由于传统敷料成本低， 制作简单和价格便宜的优点，目前仍是临床上使用的主要敷料，而且原料来源广泛，质地柔软，有较强的吸收能力并可防止创面渗液积聚，对创面有一定的保护作用，至今仍在各种类型的创伤中广泛应用[5]。但其通透性太高，容易造成伤口的脱水；创面的肉芽组织易长入纱布网眼中，更换敷料时容易造成伤口的再次机械性损伤；屏障作用弱，不能阻挡外界的微生物。
随着伤口愈合理论的更新以及材料学和工业的进步，各种现代敷料也应用而生，有透明薄膜式敷料、亲水性敷料、聚氨酯泡棉敷料、藻酸盐敷料、亲水性纤维敷料、胶原蛋白、玻尿酸、生长因子、抗菌性敷料等，这些敷料各有其优缺点，目前还没有一种敷料具备所有理想特点和适用于伤口创面的各个阶段，也没有任何敷料的方法适于所有的伤口[6]。
2.1.4伤口护理新观念：预备伤口床（wound bed preparation，WBP）： 预备伤口床的观念是针对慢性不愈的伤口采取一全面性的伤口评估，找出影响伤口停滞不愈合的原因。Dr.Schultz等伤口照护专家于2002年6月首先提出一个临床上伤口不愈的病理变化评估准则，该准则是由英文字母"TIME"来代表，4个字母各自代表不同的伤口病理变化。T：代表tissue（组织），I：代表infection or inflammation（感染或发炎），M：代表moisture imbalance（伤口湿润环境不平衡），E：代表edge of wound（伤口边缘）[1]。
2.2国外伤口护理工作模式：由于国外发达国家有健全的、完善的社区卫生服务，为伤口护理提供了良好的基础，如新加坡的"医学-社区护理中心-护理之家-白日护理双向转诊"的服务网络；美国社区护理包括：家庭健康护理、临终关怀护理以及老年人护理等多个方面的服务项目，为不同人群、不同层面的人们提供各种疾病的护理、饮食指导、用药指导、精神支持、健康访问、健康诊查、缓解疼痛等服务，使全体民众在家中或社区即可得到优质、高校的护理服务，从而节省和降低了现有的医疗费用，提高了整体人群的健康水平，因此，国外健全的、完善的社区卫生服务，为各种慢性病护理及伤口护理提供了良好的环境和基础。 2.3国内伤口护理工作模式：相比于国外而言，我国伤口护理的工作模式尚处于探索中，经过近几年的实践，目前主要有几种伤口护理工作模式：以门诊换药治疗中心为主的伤口治疗模式，该模式的可行性强，患者来源充足，伤口种类多，伤口护士可积累较丰富的伤口护理经验，如四川大学华西医院依托于医院建立的门诊伤口治疗中心，组成人员包括伤口治疗中心主任、伤口治疗师、伤口专科护士及助手四级网络，开展临床培训、伤口治疗科研及临床伤口治疗等，促进了患者和医院的"双赢"；护理部直接领导下的伤口工作模式，如2005年南京大学医学院附属鼓楼医院在护理部领导下成立了伤口造口护理小组；还有健康教育中心或专科护理中心下的工作模式以及挂靠在某一专科下的伤口工作模式等。
鉴于以上伤口护理工作模式，我国伤口护理地点大多在医院，专门处理各种慢性伤口、糖尿病足，瘘管、肠造口、大小便失禁，为患者提供专业化的护理服务。门诊伤口护理专家负责门诊病人的健康教育及指导，专科门诊患者由医生转介或者患者自行就诊，回访各科室护理会诊的病人，指导患者饮食及营养，处理就诊的慢性伤口患者，并预约下次就诊时间[14]。我国学者在伤口护理领域也进行了积极的探索：少数学者引进了延续护理概念，对一些伤口患者进行家庭随访和电话随访；对于行动不便或路途遥远的病人要由家属带伤口照片到医院复诊方法；伤口专科护士的培训；对伤口患者的心理问题进行心理护理；对伤口护理记录单进行设计与应用等方面，总之，通过各种方法提高患者对伤口的自我管理能力，来促进伤口的修复与愈合。但是大多数研究在设计上存在一定的不足，缺乏严格的实验设计，服务的对象、内容、方式等没有统一的标准，也没有统一的效果评价指标，缺乏科学的循证依据，同时也没有相关制度和法律的支持。如何有效缩短伤口愈合时间、提高愈合质量，避免给患者造成不同程度的伤痛，我们医务工作者值得在临床研究上再下一翻功夫.
参考文献
[1]蔡新中，蔡新民，张美娟，等.最新伤口护理学[M].北京：人民军医出版社，2008：14-22.
[2]Kerstein MD.Unexpected economics of ulcer care Protoeols. South Med J，2004：97：135-136.
[3]WINTER G D. Formation of scab and the rate of epithelisation of superficial wounds in the skin of the young domestic pig[J].Nature，1962，193（13）：336-337.
[4]王丽平.国外社区卫生护理的模式与特点.中国卫生产业[J].2007，3：54-55.
[5]黄淑英.伤口造口专科护士的职能发挥现状评估.安徽卫生职业技术学院学报.2012，11 （2）：51-52
关键词：慢性伤口； 愈合原因【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）02-0016-01
1慢性伤口相关概念及理论阐述
1.1慢性伤口概念：目前对慢性伤口概念尚无明确定义。慢性伤口一般指的是无法在合理时间内（3个月～4个月）愈合，而且会容易复发的伤口[1]。
1.2慢性伤口常见的种类：临床上比较常见的慢性伤口类型如静脉性下肢溃疡、Ⅲ期和Ⅳ期压疮、动脉性下肢溃疡、术后伤口裂开、糖尿病足溃疡、深度烧伤或烫伤、开放性损伤及脓肿切开引流伤口等，慢性伤口常迁延不愈合，治愈困难，严重影响患者的生活。
1.3慢性伤口对病人和家庭的影响
1.3.1对身体功能及日常生活的影响：伤口疼痛作为伤口的一个伴随症状，发生率高，伤口患者不仅在换药时会疼痛，而且许多患者在静息状态下也存在疼痛，疼痛会影响患者的心理状态、睡眠、食欲、活动及免疫功能而影响伤口愈合，同时长期患慢性伤口，使病人的身体抵抗力降低，容易发生感染及其他并发症，病人的日常生活及自理能力如睡眠、进食、如厕、洗澡、穿衣、个人卫生等会受到影响。
1.3.2对心理的影响：慢性伤口的患者，由于其发病时间长，严重影响了日常生活质量，且疼痛剧烈，因此，这类患者经常伴有焦虑、恐惧、抑郁及自怜等低落情绪的发生。有的患者亲眼见到伤口（自己或别人的）或看见沾满鲜血的纱布时，会产生恐惧心理；也有患者怕换药引起疼痛而产生的恐惧。
1.3.3对社交功能的影响：慢性伤口会影响或阻碍病人参与正常的社交活动，导致朋友、同事及家属的疏远，这种情况大多发生在年轻人群中，并且伤口在容易被人看见的部位。这种明显的创伤经常会导致患者内心痛苦，有时患者还会出现行为异常等举动，如态度生硬、不愿与人交往。慢性伤口可能要求病人的生活方式发生一定程度的改变，势必对病人的工作性质、工作时间、工作责任等方面产生影响。有时需要病人调换工作，或放弃自己的工作提前退休；对事业成功者的男性，职业的影响会使病人产生巨大的心理反差，而产生悲观厌世的心理。
1.3.4对家庭和社会的影响：患者因需多次或长期换药可能会产生一定的经济负担，病人的整个家庭产生很大的影响，因为当某一家庭成员生病时，整个家庭必须全力应对疾病所造成的角色改变、精神心理压力、经济压力等问题。2004年美国的一项随机调查发现，慢性伤口患者最低治疗费用达到了6000美元（50%的治愈预期）[2]。根据卫生部2004年公布的糖尿病发病专率5.6 ‰的基数计算[3]，我国每年新发糖尿病足将超过100多万，加上其他慢性伤口如压疮、肿瘤伤口、下肢静脉曲张性溃疡、手术切口长期不愈合等，慢性伤口造成的健康损失将愈加严重，可见慢性伤口由于治疗时间长和治疗难度大而给社会和家庭带来了沉重的经济负担和压力。
2国内外伤口护理发展现状
2.1伤口愈合理论
2.1.1干性愈合理论：该理论认为，伤口愈合需干燥环境，有大气氧的参与可以促进伤口愈合，因而透气的敷料才能使伤口获得足够氧气，以供细胞生长的各种生化反应所需。20世纪60年代以前人们在干性愈合理论的指导下进行伤口护理。其缺点是伤口愈合环境差，结痂造成伤口疼痛，更换敷料时损伤创面，愈合速度慢[4]，不能隔绝细菌的侵入。
2.1.2湿性愈合理论：Winter的动物实验证实，湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快1倍；皮肤表皮的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细胞的移行，从而利于伤口的愈合[4]。
2.1.3敷料的选择：传统敷料如天然纱布、棉垫、绷带等基本材料，这是应用最早、最广泛的敷料，由于传统敷料成本低， 制作简单和价格便宜的优点，目前仍是临床上使用的主要敷料，而且原料来源广泛，质地柔软，有较强的吸收能力并可防止创面渗液积聚，对创面有一定的保护作用，至今仍在各种类型的创伤中广泛应用[5]。但其通透性太高，容易造成伤口的脱水；创面的肉芽组织易长入纱布网眼中，更换敷料时容易造成伤口的再次机械性损伤；屏障作用弱，不能阻挡外界的微生物。
随着伤口愈合理论的更新以及材料学和工业的进步，各种现代敷料也应用而生，有透明薄膜式敷料、亲水性敷料、聚氨酯泡棉敷料、藻酸盐敷料、亲水性纤维敷料、胶原蛋白、玻尿酸、生长因子、抗菌性敷料等，这些敷料各有其优缺点，目前还没有一种敷料具备所有理想特点和适用于伤口创面的各个阶段，也没有任何敷料的方法适于所有的伤口[6]。
2.1.4伤口护理新观念：预备伤口床（wound bed preparation，WBP）： 预备伤口床的观念是针对慢性不愈的伤口采取一全面性的伤口评估，找出影响伤口停滞不愈合的原因。Dr.Schultz等伤口照护专家于2002年6月首先提出一个临床上伤口不愈的病理变化评估准则，该准则是由英文字母"TIME"来代表，4个字母各自代表不同的伤口病理变化。T：代表tissue（组织），I：代表infection or inflammation（感染或发炎），M：代表moisture imbalance（伤口湿润环境不平衡），E：代表edge of wound（伤口边缘）[1]。
2.2国外伤口护理工作模式：由于国外发达国家有健全的、完善的社区卫生服务，为伤口护理提供了良好的基础，如新加坡的"医学-社区护理中心-护理之家-白日护理双向转诊"的服务网络；美国社区护理包括：家庭健康护理、临终关怀护理以及老年人护理等多个方面的服务项目，为不同人群、不同层面的人们提供各种疾病的护理、饮食指导、用药指导、精神支持、健康访问、健康诊查、缓解疼痛等服务，使全体民众在家中或社区即可得到优质、高校的护理服务，从而节省和降低了现有的医疗费用，提高了整体人群的健康水平，因此，国外健全的、完善的社区卫生服务，为各种慢性病护理及伤口护理提供了良好的环境和基础。 2.3国内伤口护理工作模式：相比于国外而言，我国伤口护理的工作模式尚处于探索中，经过近几年的实践，目前主要有几种伤口护理工作模式：以门诊换药治疗中心为主的伤口治疗模式，该模式的可行性强，患者来源充足，伤口种类多，伤口护士可积累较丰富的伤口护理经验，如四川大学华西医院依托于医院建立的门诊伤口治疗中心，组成人员包括伤口治疗中心主任、伤口治疗师、伤口专科护士及助手四级网络，开展临床培训、伤口治疗科研及临床伤口治疗等，促进了患者和医院的"双赢"；护理部直接领导下的伤口工作模式，如2005年南京大学医学院附属鼓楼医院在护理部领导下成立了伤口造口护理小组；还有健康教育中心或专科护理中心下的工作模式以及挂靠在某一专科下的伤口工作模式等。
鉴于以上伤口护理工作模式，我国伤口护理地点大多在医院，专门处理各种慢性伤口、糖尿病足，瘘管、肠造口、大小便失禁，为患者提供专业化的护理服务。门诊伤口护理专家负责门诊病人的健康教育及指导，专科门诊患者由医生转介或者患者自行就诊，回访各科室护理会诊的病人，指导患者饮食及营养，处理就诊的慢性伤口患者，并预约下次就诊时间[14]。我国学者在伤口护理领域也进行了积极的探索：少数学者引进了延续护理概念，对一些伤口患者进行家庭随访和电话随访；对于行动不便或路途遥远的病人要由家属带伤口照片到医院复诊方法；伤口专科护士的培训；对伤口患者的心理问题进行心理护理；对伤口护理记录单进行设计与应用等方面，总之，通过各种方法提高患者对伤口的自我管理能力，来促进伤口的修复与愈合。但是大多数研究在设计上存在一定的不足，缺乏严格的实验设计，服务的对象、内容、方式等没有统一的标准，也没有统一的效果评价指标，缺乏科学的循证依据，同时也没有相关制度和法律的支持。如何有效缩短伤口愈合时间、提高愈合质量，避免给患者造成不同程度的伤痛，我们医务工作者值得在临床研究上再下一翻功夫.
参考文献
[1]蔡新中，蔡新民，张美娟，等.最新伤口护理学[M].北京：人民军医出版社，2008：14-22.
[2]Kerstein MD.Unexpected economics of ulcer care Protoeols. South Med J，2004：97：135-136.
[3]WINTER G D. Formation of scab and the rate of epithelisation of superficial wounds in the skin of the young domestic pig[J].Nature，1962，193（13）：336-337.
[4]王丽平.国外社区卫生护理的模式与特点.中国卫生产业[J].2007，3：54-55.
[5]黄淑英.伤口造口专科护士的职能发挥现状评估.安徽卫生职业技术学院学报.2012，11 （2）：51-52