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摘 要：目的:通过对腹腔镜下阑尾切除术(LA)与开腹行阑尾切除术(OA)围术期护理的观察,比较二者在护理中的异同和侧重点。方法:回顾分析我科2010年6月至2011年6月,OA54例和LA48例的临床资料,进行围术期护理分析及评价。结果：两种手术患者的并发症发生率无统计学意义。腹腔镜阑尾与开腹阑尾住院时间相比较，腹腔镜阑尾住院时间少于开腹阑尾患者，两种术式无死亡病例。结论：腹腔镜手术减轻了患者的痛苦，为临床护理带来了诸多便利，应不断总结，使护理操作和护理理论在微创技术应用中有一个新的提高。
关键词：开腹手术 腹腔镜手术 阑尾炎
阑尾炎是普外科最常见的急腹症之一。可分为急性阑尾炎与慢性阑尾炎。自1894年McBurney首次报道阑尾切除术(open appendecomy,OA)治疗阑尾炎，多年来已成为治疗急慢性阑尾炎的传统术式，其手术方式也一直沿用至今，但 OA 术式也并非完美，文献报道显示，急性阑尾炎OA术式后切口感染率高达10% ～30%，腹腔脓肿、肠梗阻也是其常见的并发症[1] 。随着现代医学技术的发展,微创技术越来越多的应用于临床。1983年德国的妇产科医生Semm K首次报道腹腔镜下慢性阑尾炎行阑尾切除术[2] ,腹腔镜阑尾炎切除术( laparoscopic appendecomy,LA)逐渐被临床医师所接受,并有日益取代传统术式的趋势,其护理重点也有所转变。笔者搜集南宁市红十字会医院2010年～2011年LA和OA手术患者资料,分析比较两种手术方法的临床效果护理工作中的差异。
1 临床资料
1.1一般资料: 收集2010年6月至2011年6月, 阑尾炎患者102例,其中急性阑尾炎86例,慢性阑尾炎9例。实施开腹阑尾切除术54例,其中男性31例,女性23例,急性47例,慢性7例,平均年龄35.80 ±14.18岁；实施LA术式48例,其中男性30例,女性18例, 急性43例,慢性5例,平均年龄32.68±11.73岁，两组平均病程36.74+15.21h。两组在病
种、年龄、性别、病程查均证实为阑尾炎。
1.2 手术方式
LA手术步骤:选折气管插管下全身麻醉,仰卧位,常规采用3孔法，CO2气腹压力为12～14mmHg，结束手术前抽净残余脓液，腹腔污染较重时用盐水反复冲洗干净，必要时镜下放置引流管从耻骨上切口引出[3]。
OA手术步骤：常规采用5～7cm长麦氏切口切除阑尾，有7例患者因阑尾与后腹膜粘连采用逆行切除法切除，必要时原切口或戳窗放置引流管引流。
2 护理
2.1术前护理差异
2.1.1心理护理差异：腹腔镜阑尾采用全身麻醉和腹腔镜操作，手术时间短，有部分患者会有犹豫和怀疑的心理，担心治疗效果及预后情况[4]，此时，护士应配合好医生做好患者的思想工作，详细介绍腹腔镜手术的优势，取得患者配合、理解，如果患者不愿意行腹腔镜手术可以考虑行开腹手术，消除患者顾虑，让其放心的接受手术。
本组共102例患者无一例因情绪紧张、焦虑所致手术延迟，均如期进行手术。
2.1.2 术前饮食护理差异：两种手术术前都要禁食禁饮
腹腔镜阑尾与开腹阑尾两者区别是，腹腔镜采用的是全麻，并气管插管，需制造气腹，所以在禁食禁饮方面要求很严格，因为麻醉后患者无吞咽能力，容易发生为胃内容物反流，从而引起窒息[4] 。本组102例患者无一例术中发生呕吐、呛咳、窒息等。
2.2 术后护理差异
2.2.1术后体位护理差异：按不同麻醉术后护理常规进行护理。腹腔镜阑尾切除是全麻，不能完全清醒，所以术后要密切观察生命征变化。并观察患者有无气急、发绀等。麻醉未清醒前，病人应去枕平卧头侧向一边，防止唾液和呕吐物误吸入呼吸道。本组行LA48例患者，术后3例发生呕吐，经胃复安注射液肌肉注射后缓解。54例OA患者术后无恶心、呕吐反应。
2.2.2术后引流管护理差异：开腹阑尾术后患者有腹腔引流管、切口大，要特别注意伤口情况，观察有无渗血渗液，引流管及引流液性质；避免引流管打折、受压，保持引流管通畅。本组54例OA患者术后平均引流量为200ml，拔管时间术后24h至48h，平均术后35.62h。
腹腔镜阑尾仅在腹部留有3至4个小孔，以一次性敷贴覆盖。因无引流管，故LA术后患者对腹部体征、伤口渗液的观察更为密切，及时发现活动性出血。本组48例LA患者，无1例出现伤口破裂出血，5例在术后24h渗液浸湿敷贴，予以及时更换。
2.2.3 术后饮食指导：开腹阑尾因为切口大，胃肠功能恢复时间比较慢，因此患者肛门排气后笔者指导患者可进行术后流质食物。本组54例OA患者术后首次进食时间平均为术后60.37h。腹腔镜阑尾切口小、创伤少、易恢复，肛门排气时间快，所以进食的时间比开腹阑尾术后进食时间早。笔者对LA患者的饮食指导较OA患者提前，在术后当日即详细讲解可摄入食物总类、量，使患者及家属有更充分的时间准备食物，及时满足患者需求。本组48例LA患者，首次进食时间平均为术后34.08h。58例OA患者和48例LA患者进食后均无恶心、呕吐、腹胀等不适 。
2.2.4 疼痛护理差异：两种手术方式后患者均存在疼痛，但疼痛的原因不同。 OA患者疼痛主要来源于切口大，结扎的组织多，神经易被结扎，使结扎线远端组织无血循坏，多行核细胞、单核细胞、巨噬细胞在局部的量降低[5] 。LA患者产生疼痛的主要原因是术中制造气腹，气腹压力过大，二氧化碳向皮下组织扩散，引起皮下气肿，术后二氧化碳大量被吸收，形成高碳酸血症[4] 。不同的疼痛原因造成的疼痛性质及程度有差异，相应护理措施亦不同。本组54例OA患者疼痛主要出现于肩部，以酸痛为主，主要以平卧、吸氧促进二氧化碳排出的方法缓解疼痛为主。其中25例采用了盐酸曲马多注射液2ml肌肉注射，10例采用口服双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊75mg止痛，本组LA患者疼痛集中出现于术后5小时，以腹部疼痛为主，主要使用止痛剂缓解疼痛，其中15例采用盐酸曲马多注射液2ml肌肉注射，4例采用口服药布洛芬缓释胶囊3g止痛。OA患者分别采用的曲马多注射液与口服双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊都得到了有效止痛。LA患者4例采用口服药布洛芬缓释胶囊中有2例未得到有效止痛，改用盐酸曲马多注射液2ml肌肉注射，经观察后得到有效止痛。
3小结
随着现代科学的发展。腔镜阑尾切除术越来越受广大患者的信赖。随着手术方式的转变，护理措施也不尽相同。临床护理工作者应在充分了解手术方式及相关并发症基础上，不断总结经验，做到预防为主的预见性护理。本文在102例开腹或腹腔镜手术行阑尾切除术基础上总结了二者在术前、术后护理方面的差异，为提高护理质量、确保患者安全提供了依据。LA的开展使患者住院时间大大缩短，在节约医疗资源、降低院内感染的同时，给健康教育提出了挑战。如何在更短的时间内让患者接受更为丰富的疾病相关知识，掌握更多自我管理的技能，是进一步研究的方向。
参考文献：
[1]陈千益，欧敬民.阑尾炎术后切口感染的危险因素及预防[J].中华全科医
学,2011,9(8):1227-1228.
[2]SemmK.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,2(15):59-64.
[3]甘毅，陈道瑾，吴君辉,等.阑尾切除常规手术与腹腔镜手术的临床比较[J]. .中国医师杂志，2004，6（10）:1407-1408.
[4]孙振钢，邵如庆，杨志奇等.腹腔镜阑尾手术的探讨[J].临床外科杂志，1995，3（4）190-192.
[5]吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2003，496.
关键词：开腹手术 腹腔镜手术 阑尾炎
阑尾炎是普外科最常见的急腹症之一。可分为急性阑尾炎与慢性阑尾炎。自1894年McBurney首次报道阑尾切除术(open appendecomy,OA)治疗阑尾炎，多年来已成为治疗急慢性阑尾炎的传统术式，其手术方式也一直沿用至今，但 OA 术式也并非完美，文献报道显示，急性阑尾炎OA术式后切口感染率高达10% ～30%，腹腔脓肿、肠梗阻也是其常见的并发症[1] 。随着现代医学技术的发展,微创技术越来越多的应用于临床。1983年德国的妇产科医生Semm K首次报道腹腔镜下慢性阑尾炎行阑尾切除术[2] ,腹腔镜阑尾炎切除术( laparoscopic appendecomy,LA)逐渐被临床医师所接受,并有日益取代传统术式的趋势,其护理重点也有所转变。笔者搜集南宁市红十字会医院2010年～2011年LA和OA手术患者资料,分析比较两种手术方法的临床效果护理工作中的差异。
1 临床资料
1.1一般资料: 收集2010年6月至2011年6月, 阑尾炎患者102例,其中急性阑尾炎86例,慢性阑尾炎9例。实施开腹阑尾切除术54例,其中男性31例,女性23例,急性47例,慢性7例,平均年龄35.80 ±14.18岁；实施LA术式48例,其中男性30例,女性18例, 急性43例,慢性5例,平均年龄32.68±11.73岁，两组平均病程36.74+15.21h。两组在病
种、年龄、性别、病程查均证实为阑尾炎。
1.2 手术方式
LA手术步骤:选折气管插管下全身麻醉,仰卧位,常规采用3孔法，CO2气腹压力为12～14mmHg，结束手术前抽净残余脓液，腹腔污染较重时用盐水反复冲洗干净，必要时镜下放置引流管从耻骨上切口引出[3]。
OA手术步骤：常规采用5～7cm长麦氏切口切除阑尾，有7例患者因阑尾与后腹膜粘连采用逆行切除法切除，必要时原切口或戳窗放置引流管引流。
2 护理
2.1术前护理差异
2.1.1心理护理差异：腹腔镜阑尾采用全身麻醉和腹腔镜操作，手术时间短，有部分患者会有犹豫和怀疑的心理，担心治疗效果及预后情况[4]，此时，护士应配合好医生做好患者的思想工作，详细介绍腹腔镜手术的优势，取得患者配合、理解，如果患者不愿意行腹腔镜手术可以考虑行开腹手术，消除患者顾虑，让其放心的接受手术。
本组共102例患者无一例因情绪紧张、焦虑所致手术延迟，均如期进行手术。
2.1.2 术前饮食护理差异：两种手术术前都要禁食禁饮
腹腔镜阑尾与开腹阑尾两者区别是，腹腔镜采用的是全麻，并气管插管，需制造气腹，所以在禁食禁饮方面要求很严格，因为麻醉后患者无吞咽能力，容易发生为胃内容物反流，从而引起窒息[4] 。本组102例患者无一例术中发生呕吐、呛咳、窒息等。
2.2 术后护理差异
2.2.1术后体位护理差异：按不同麻醉术后护理常规进行护理。腹腔镜阑尾切除是全麻，不能完全清醒，所以术后要密切观察生命征变化。并观察患者有无气急、发绀等。麻醉未清醒前，病人应去枕平卧头侧向一边，防止唾液和呕吐物误吸入呼吸道。本组行LA48例患者，术后3例发生呕吐，经胃复安注射液肌肉注射后缓解。54例OA患者术后无恶心、呕吐反应。
2.2.2术后引流管护理差异：开腹阑尾术后患者有腹腔引流管、切口大，要特别注意伤口情况，观察有无渗血渗液，引流管及引流液性质；避免引流管打折、受压，保持引流管通畅。本组54例OA患者术后平均引流量为200ml，拔管时间术后24h至48h，平均术后35.62h。
腹腔镜阑尾仅在腹部留有3至4个小孔，以一次性敷贴覆盖。因无引流管，故LA术后患者对腹部体征、伤口渗液的观察更为密切，及时发现活动性出血。本组48例LA患者，无1例出现伤口破裂出血，5例在术后24h渗液浸湿敷贴，予以及时更换。
2.2.3 术后饮食指导：开腹阑尾因为切口大，胃肠功能恢复时间比较慢，因此患者肛门排气后笔者指导患者可进行术后流质食物。本组54例OA患者术后首次进食时间平均为术后60.37h。腹腔镜阑尾切口小、创伤少、易恢复，肛门排气时间快，所以进食的时间比开腹阑尾术后进食时间早。笔者对LA患者的饮食指导较OA患者提前，在术后当日即详细讲解可摄入食物总类、量，使患者及家属有更充分的时间准备食物，及时满足患者需求。本组48例LA患者，首次进食时间平均为术后34.08h。58例OA患者和48例LA患者进食后均无恶心、呕吐、腹胀等不适 。
2.2.4 疼痛护理差异：两种手术方式后患者均存在疼痛，但疼痛的原因不同。 OA患者疼痛主要来源于切口大，结扎的组织多，神经易被结扎，使结扎线远端组织无血循坏，多行核细胞、单核细胞、巨噬细胞在局部的量降低[5] 。LA患者产生疼痛的主要原因是术中制造气腹，气腹压力过大，二氧化碳向皮下组织扩散，引起皮下气肿，术后二氧化碳大量被吸收，形成高碳酸血症[4] 。不同的疼痛原因造成的疼痛性质及程度有差异，相应护理措施亦不同。本组54例OA患者疼痛主要出现于肩部，以酸痛为主，主要以平卧、吸氧促进二氧化碳排出的方法缓解疼痛为主。其中25例采用了盐酸曲马多注射液2ml肌肉注射，10例采用口服双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊75mg止痛，本组LA患者疼痛集中出现于术后5小时，以腹部疼痛为主，主要使用止痛剂缓解疼痛，其中15例采用盐酸曲马多注射液2ml肌肉注射，4例采用口服药布洛芬缓释胶囊3g止痛。OA患者分别采用的曲马多注射液与口服双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊都得到了有效止痛。LA患者4例采用口服药布洛芬缓释胶囊中有2例未得到有效止痛，改用盐酸曲马多注射液2ml肌肉注射，经观察后得到有效止痛。
3小结
随着现代科学的发展。腔镜阑尾切除术越来越受广大患者的信赖。随着手术方式的转变，护理措施也不尽相同。临床护理工作者应在充分了解手术方式及相关并发症基础上，不断总结经验，做到预防为主的预见性护理。本文在102例开腹或腹腔镜手术行阑尾切除术基础上总结了二者在术前、术后护理方面的差异，为提高护理质量、确保患者安全提供了依据。LA的开展使患者住院时间大大缩短，在节约医疗资源、降低院内感染的同时，给健康教育提出了挑战。如何在更短的时间内让患者接受更为丰富的疾病相关知识，掌握更多自我管理的技能，是进一步研究的方向。
参考文献：
[1]陈千益，欧敬民.阑尾炎术后切口感染的危险因素及预防[J].中华全科医
学,2011,9(8):1227-1228.
[2]SemmK.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,2(15):59-64.
[3]甘毅，陈道瑾，吴君辉,等.阑尾切除常规手术与腹腔镜手术的临床比较[J]. .中国医师杂志，2004，6（10）:1407-1408.
[4]孙振钢，邵如庆，杨志奇等.腹腔镜阑尾手术的探讨[J].临床外科杂志，1995，3（4）190-192.
[5]吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2003，496.