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摘要:目的：探讨锁定接骨板外固定治疗胫腓骨骨折的疗效。方法：60例胫腓骨骨折均采用锁定接骨板外固定治疗。按就诊单双号分为两组，每组30例。观察组采用锁定接骨板外固定治疗，对照组采用钢板螺钉内固定。比较两组疗效及并发症发生情况。结果：60例患者均获得随访，观察组临床疗效优于对照组(P<0.05)，骨折愈合时间短于对照组(P<0.05)，术后伤口感染及延迟愈合发生率均低于对照组(P<0.05)。结论：应用锁定接骨板外固定治疗胫腓骨骨折，具有创伤小，操作简单，术后并发症少及骨折愈合快等优点，是治疗胫腓骨骨折较为理想的方法之一。
关键词：锁定接骨板外固定 胫腓骨骨折
研究背景：胫腓骨骨折为下肢损伤最常见的骨折之一，发生骨折的同时还伴有严重软组织位移和损伤[1]随着车祸、高处坠落等高能量损伤增多，开放性、粉碎性、多段骨折发生率也逐渐增加。传统的手术方法有切开有限接触动力加压接骨板（LC-DCP）、外支架固定、髓内钉固定等，这些固定方法都有优缺点。主要问题存在于手术切口难以处理，容易出现感染、骨髓炎、皮肤坏死、缺损、内固定物外露等一些并发症。2009年11月-2012年10月，我院根据微创接骨板技术（MIPPO），应用锁定接骨板外固定对60例胫腓骨骨折进行治疗，疗效比较，报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组男35例，女25例；年龄16～68岁，平均38岁。致伤原因：交通伤30例，重物砸伤20例，高处坠落伤10例。按就诊单双号随机将患者分为观察组和对照组各30例，两组基本情况相似，具有可比性。
1.2手术方法
选用硬膜外或腰麻，仰卧位，常规消毒铺巾，闭合性骨折无需切口，在C型臂X光机导引下，牵引复位，必要时局部应用克氏针撬拨复位，待骨折复位良好后，选用4.5mm的锁定接骨板放置于前内侧，将钢板预弯塑形，钢板和皮肤留有一定空隙，约（1-3cm），骨折端分别植入2-3枚螺钉；开放性骨折在原伤口处彻底清创，尽量多保留皮肤，骨折复位后暂时应用持骨钳或髌钳临时固定骨折处，选取锁定接骨板置于皮外，钢板和皮肤之间留一定的空隙（1-3cm）骨折两端分别植入2-3枚锁定螺钉，再根据开放伤口性质尽量缝合伤口，一期不能缝合者保持充分引流，待后期植皮或转移皮瓣处理，术后伤口及钉孔换药，保持干燥，对于胫腓骨双骨折、腓骨下段骨折合并下胫腓损伤患者，先用1/3管型或LC-DCP钢板行腓骨固定，恢复下肢长度，再按上述方法行胫骨骨折固定。术后第1天即开始患肢膝、踝关节屈伸肌力锻炼，6～8周开始部分负重，根据X线片情况指导患者至完全负重。
1.3统计学分析采用SPSS 12.0软件进行统计分析，计量资料比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
(Results)
2.1两组临床疗效比较观察组愈合时间为(6.2±1.4)月，短于对照组的(7.8±0.9)月，差异有统计学意义(t=6.459，P=0.000)。观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(u=3.990，P=0.018)。见表1
表1两组临床疗效比较(n，%)
______________________________________________________________________
组别 n 优 良可 差
_______________________________________________________________________
观察组30 22(72.3) 5(16.8) 2(6.8)1(3.4)
对照组30 11(35.7) 7(24.3) 8(26.7) 4(13.5)
_______________________________________________________________________
2.2 两组术后并发症情况观察组术后伤口感染以及延迟愈合发生率均比对照组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2
表2两组患者术后并发症比较(n，%)
_______________________________________________________________________
组别n伤口感染 延迟愈合
_______________________________________________________________________
观察组30 1(3.3) 2(6.7)
对照组308(26.0)9(30.0)
χ2值3.2883.192
P值 0.0280.033
________________________________________________________________________
讨论
(Discussion)
胫腓骨干骨折方法有非手术治疗以及髓内钉固定、切开复位LC-DCP钢板固定及外支架固定等手术治疗。非手术治疗关节功能差，卧床时间长。闭合穿胫骨髓内钉固定骨折愈合高，但主要用于胫骨中上段；但传统切开复位LC-DCP钢板固定应用于开放性骨折不符合BO生物学固定，骨折不愈合率和感染率高[2]，目前较少用于胫骨干骨折。外支架主要用于开放性骨折者，外形庞大，也可能存在较高畸形愈合率[3]。MIPPO技术为胫骨干骨折，特别是多段、粉碎、开放骨折提供了较为理想的治疗方法，能够保护软组织、骨折复位、稳定内固定同时减少对骨折端血供的干扰[5]。我们采用将钢板放置于皮外接骨板置于皮外，钢板和皮肤之间留一定的空隙（1-3cm），减少了应力遮挡，利于骨折早期愈合。
锁定钢板通过自锁螺钉锁定于锁定板上形成一个框架结构，锁定螺钉钉体钉帽均有螺纹，这样在固定时，使钉、板、骨质形成一个整体，应用锁定钢板形成一个类似于外固定架的框架结构，进行皮外固定，对闭合性骨折，无需切口，在C型臂X光机导引下，牵引复位，必要时局部应用克氏针撬拨复位，不需切口，不剥离骨膜，保护了骨折端血运，缩短骨折愈合时间。对于钢板长度的选定，应选用尽量长的接骨板，至少应>3倍骨折长度，。靠近骨折线的螺钉孔不植入螺钉作为弹性桥接，应力会分散到整块接骨板上，减少了断钉断板的可能性。
传统的直接开放复位技术虽复位精确，骨的长度、轴向、旋转力线可即刻恢复，但软组织血供被忽视，导致骨折愈合延迟或不愈合。例如使用接骨板、撑开器、点状复位钳、手法牵引、牵引床等。保护和利用骨折周围完整的软组织铰链，特别是韧带牵拉尤为重要，因为不仅可保护尚存的血运，还可以借助其复位或维持复位。在影像监视下使骨折恢复对线、长度。直接经皮复位采用点状复位钳，对于简单的斜形和螺旋形骨折复位也是无创复位。本组患者主要采用间接复位，少数采用直接经皮复位，该技术创伤小，出血少，未破坏骨折部位血液循环，无需植骨，术后全部愈合。
手术时机的选择并非取决于骨折，而是患者的生理状况和软组织损伤情况。软组织状况良好可急诊手术，但大多数胫腓骨干骨折后断端软组织肿胀明显，尤其是高能量损伤所致的B、C型骨折，皮肤擦挫伤重，如在不适当时切开可致皮肤切口缝合张力大、感染、皮肤坏死增加。
胫腓骨开放骨折治疗中最主要并发症是伤口感染和皮肤缺血坏死，创口冲洗、抗生素早期使用、彻底清创、良好固定、软组织覆盖是控制感染的主要措施，传统的早期切开内固定手术切口大，剥离软组织多，钢板一定的体积影响软组织覆盖，对骨折周围软组织干扰大，易导致皮肤坏死、骨外露、感染、骨不愈等并发症发生。早期彻底清创、应用抗生素尤为重要，对所有伤口用生理盐水、双氧水、碘伏溶液冲洗和浸泡，无张力者直接缝合，张力较大者减张缝合，伤口污染重伴有皮肤肌肉缺损者应用凡士林覆盖创面，多次清创，延期缝合、植皮或皮瓣移位修复。开放性骨折往往由高能量创伤引起，软组织损伤和创口污染重，失血量大，常合并头、胸腹部、脊椎、骨盆等复合伤及低血压，一期行内固定有较高感染风险，而且复合伤的治疗应先于开放骨折，以救治生命为主。对胫骨开放性骨折一期可行锁定钢板外固定治疗。
综上所述，应用锁定接骨板皮外固定治疗胫腓骨骨折取得较好治疗效果，该技术不但保护了骨折区血液循环，符合生物学固定，能使骨折提前愈合；而且有创伤小、并发症少、局部美观等优点，并且使开放性骨折行一期手术固定，并避免了外固定架外形庞大臃肿的缺点，为多数患者接受,值得临床应用推广。
参考文献:
［1］ 彭斌.单侧多功能外固定支架治疗开放性胫腓骨骨折［J］.中国医药导报，2011，8(3):36-37.
［2］Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF, et al. Treatment of open fractures of the shaft of the tibia[J]. J Bone Joint Surg (Br), 2001, 83(1): 62-68.
［3］Kaftandziev I, Pejkova S, Saveski J. Operative treatment of Ⅲ grade open fractures of the tibial diaphysis[J]. Prilozi, 2006, 27(1): 121-131.
［4］邹海兵, 禹志宏, 张青松, 等. MIPPO技术结合LCP内固定治疗胫骨干开放性骨折[J]. 中国骨科临床与基础研究杂志, 2010, 2(3): 218-220.
［5］杨润功, 张宇鹏, 侯树勋, 等. Gustilo Ⅲ型胫骨干开放性骨折的治疗与临床分析[J]. 中华创伤骨科杂志, 2010, 12(9): 824-829.
［6］Fgol KA, Bazzi J, Mclaurin TM, et al. The effect of knee-spanning exlemal Iixation on compartment pressure in the leg[J]. J Orthop Trauma, 2008, 22(10): 680-685.
［7］张福明, 王春江, 刑利清. 分阶段MIPPO技术治疗胫骨骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26(4): 370-371.
［8］王在斌, 陈秀民, 葛占洲, 等. MIPPO结合LCP治疗复杂肱骨干骨折23例疗效分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25(11): 1047-1048.
［9］Krettek C, Schendelmaier P, Miclau T, et al. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fracture[J]. Injury, 1997, 28 （Suppl 1）: A20-30.
［10］Schutz M, Müller M, Regazzoni P, et al. Use of the Less Invasive Stabilization system (LISS) in paticnts with distal (AO33) fractures: a prospective multicenter study[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2005, 125(2): 102-108.
关键词：锁定接骨板外固定 胫腓骨骨折
研究背景：胫腓骨骨折为下肢损伤最常见的骨折之一，发生骨折的同时还伴有严重软组织位移和损伤[1]随着车祸、高处坠落等高能量损伤增多，开放性、粉碎性、多段骨折发生率也逐渐增加。传统的手术方法有切开有限接触动力加压接骨板（LC-DCP）、外支架固定、髓内钉固定等，这些固定方法都有优缺点。主要问题存在于手术切口难以处理，容易出现感染、骨髓炎、皮肤坏死、缺损、内固定物外露等一些并发症。2009年11月-2012年10月，我院根据微创接骨板技术（MIPPO），应用锁定接骨板外固定对60例胫腓骨骨折进行治疗，疗效比较，报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组男35例，女25例；年龄16～68岁，平均38岁。致伤原因：交通伤30例，重物砸伤20例，高处坠落伤10例。按就诊单双号随机将患者分为观察组和对照组各30例，两组基本情况相似，具有可比性。
1.2手术方法
选用硬膜外或腰麻，仰卧位，常规消毒铺巾，闭合性骨折无需切口，在C型臂X光机导引下，牵引复位，必要时局部应用克氏针撬拨复位，待骨折复位良好后，选用4.5mm的锁定接骨板放置于前内侧，将钢板预弯塑形，钢板和皮肤留有一定空隙，约（1-3cm），骨折端分别植入2-3枚螺钉；开放性骨折在原伤口处彻底清创，尽量多保留皮肤，骨折复位后暂时应用持骨钳或髌钳临时固定骨折处，选取锁定接骨板置于皮外，钢板和皮肤之间留一定的空隙（1-3cm）骨折两端分别植入2-3枚锁定螺钉，再根据开放伤口性质尽量缝合伤口，一期不能缝合者保持充分引流，待后期植皮或转移皮瓣处理，术后伤口及钉孔换药，保持干燥，对于胫腓骨双骨折、腓骨下段骨折合并下胫腓损伤患者，先用1/3管型或LC-DCP钢板行腓骨固定，恢复下肢长度，再按上述方法行胫骨骨折固定。术后第1天即开始患肢膝、踝关节屈伸肌力锻炼，6～8周开始部分负重，根据X线片情况指导患者至完全负重。
1.3统计学分析采用SPSS 12.0软件进行统计分析，计量资料比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
(Results)
2.1两组临床疗效比较观察组愈合时间为(6.2±1.4)月，短于对照组的(7.8±0.9)月，差异有统计学意义(t=6.459，P=0.000)。观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(u=3.990，P=0.018)。见表1
表1两组临床疗效比较(n，%)
______________________________________________________________________
组别 n 优 良可 差
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观察组30 22(72.3) 5(16.8) 2(6.8)1(3.4)
对照组30 11(35.7) 7(24.3) 8(26.7) 4(13.5)
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2.2 两组术后并发症情况观察组术后伤口感染以及延迟愈合发生率均比对照组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2
表2两组患者术后并发症比较(n，%)
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组别n伤口感染 延迟愈合
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观察组30 1(3.3) 2(6.7)
对照组308(26.0)9(30.0)
χ2值3.2883.192
P值 0.0280.033
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讨论
(Discussion)
胫腓骨干骨折方法有非手术治疗以及髓内钉固定、切开复位LC-DCP钢板固定及外支架固定等手术治疗。非手术治疗关节功能差，卧床时间长。闭合穿胫骨髓内钉固定骨折愈合高，但主要用于胫骨中上段；但传统切开复位LC-DCP钢板固定应用于开放性骨折不符合BO生物学固定，骨折不愈合率和感染率高[2]，目前较少用于胫骨干骨折。外支架主要用于开放性骨折者，外形庞大，也可能存在较高畸形愈合率[3]。MIPPO技术为胫骨干骨折，特别是多段、粉碎、开放骨折提供了较为理想的治疗方法，能够保护软组织、骨折复位、稳定内固定同时减少对骨折端血供的干扰[5]。我们采用将钢板放置于皮外接骨板置于皮外，钢板和皮肤之间留一定的空隙（1-3cm），减少了应力遮挡，利于骨折早期愈合。
锁定钢板通过自锁螺钉锁定于锁定板上形成一个框架结构，锁定螺钉钉体钉帽均有螺纹，这样在固定时，使钉、板、骨质形成一个整体，应用锁定钢板形成一个类似于外固定架的框架结构，进行皮外固定，对闭合性骨折，无需切口，在C型臂X光机导引下，牵引复位，必要时局部应用克氏针撬拨复位，不需切口，不剥离骨膜，保护了骨折端血运，缩短骨折愈合时间。对于钢板长度的选定，应选用尽量长的接骨板，至少应>3倍骨折长度，。靠近骨折线的螺钉孔不植入螺钉作为弹性桥接，应力会分散到整块接骨板上，减少了断钉断板的可能性。
传统的直接开放复位技术虽复位精确，骨的长度、轴向、旋转力线可即刻恢复，但软组织血供被忽视，导致骨折愈合延迟或不愈合。例如使用接骨板、撑开器、点状复位钳、手法牵引、牵引床等。保护和利用骨折周围完整的软组织铰链，特别是韧带牵拉尤为重要，因为不仅可保护尚存的血运，还可以借助其复位或维持复位。在影像监视下使骨折恢复对线、长度。直接经皮复位采用点状复位钳，对于简单的斜形和螺旋形骨折复位也是无创复位。本组患者主要采用间接复位，少数采用直接经皮复位，该技术创伤小，出血少，未破坏骨折部位血液循环，无需植骨，术后全部愈合。
手术时机的选择并非取决于骨折，而是患者的生理状况和软组织损伤情况。软组织状况良好可急诊手术，但大多数胫腓骨干骨折后断端软组织肿胀明显，尤其是高能量损伤所致的B、C型骨折，皮肤擦挫伤重，如在不适当时切开可致皮肤切口缝合张力大、感染、皮肤坏死增加。
胫腓骨开放骨折治疗中最主要并发症是伤口感染和皮肤缺血坏死，创口冲洗、抗生素早期使用、彻底清创、良好固定、软组织覆盖是控制感染的主要措施，传统的早期切开内固定手术切口大，剥离软组织多，钢板一定的体积影响软组织覆盖，对骨折周围软组织干扰大，易导致皮肤坏死、骨外露、感染、骨不愈等并发症发生。早期彻底清创、应用抗生素尤为重要，对所有伤口用生理盐水、双氧水、碘伏溶液冲洗和浸泡，无张力者直接缝合，张力较大者减张缝合，伤口污染重伴有皮肤肌肉缺损者应用凡士林覆盖创面，多次清创，延期缝合、植皮或皮瓣移位修复。开放性骨折往往由高能量创伤引起，软组织损伤和创口污染重，失血量大，常合并头、胸腹部、脊椎、骨盆等复合伤及低血压，一期行内固定有较高感染风险，而且复合伤的治疗应先于开放骨折，以救治生命为主。对胫骨开放性骨折一期可行锁定钢板外固定治疗。
综上所述，应用锁定接骨板皮外固定治疗胫腓骨骨折取得较好治疗效果，该技术不但保护了骨折区血液循环，符合生物学固定，能使骨折提前愈合；而且有创伤小、并发症少、局部美观等优点，并且使开放性骨折行一期手术固定，并避免了外固定架外形庞大臃肿的缺点，为多数患者接受,值得临床应用推广。
参考文献:
［1］ 彭斌.单侧多功能外固定支架治疗开放性胫腓骨骨折［J］.中国医药导报，2011，8(3):36-37.
［2］Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF, et al. Treatment of open fractures of the shaft of the tibia[J]. J Bone Joint Surg (Br), 2001, 83(1): 62-68.
［3］Kaftandziev I, Pejkova S, Saveski J. Operative treatment of Ⅲ grade open fractures of the tibial diaphysis[J]. Prilozi, 2006, 27(1): 121-131.
［4］邹海兵, 禹志宏, 张青松, 等. MIPPO技术结合LCP内固定治疗胫骨干开放性骨折[J]. 中国骨科临床与基础研究杂志, 2010, 2(3): 218-220.
［5］杨润功, 张宇鹏, 侯树勋, 等. Gustilo Ⅲ型胫骨干开放性骨折的治疗与临床分析[J]. 中华创伤骨科杂志, 2010, 12(9): 824-829.
［6］Fgol KA, Bazzi J, Mclaurin TM, et al. The effect of knee-spanning exlemal Iixation on compartment pressure in the leg[J]. J Orthop Trauma, 2008, 22(10): 680-685.
［7］张福明, 王春江, 刑利清. 分阶段MIPPO技术治疗胫骨骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26(4): 370-371.
［8］王在斌, 陈秀民, 葛占洲, 等. MIPPO结合LCP治疗复杂肱骨干骨折23例疗效分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25(11): 1047-1048.
［9］Krettek C, Schendelmaier P, Miclau T, et al. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fracture[J]. Injury, 1997, 28 （Suppl 1）: A20-30.
［10］Schutz M, Müller M, Regazzoni P, et al. Use of the Less Invasive Stabilization system (LISS) in paticnts with distal (AO33) fractures: a prospective multicenter study[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2005, 125(2): 102-108.