论文部分内容阅读
摘要： 目的：探讨痰标本的细菌检测对呼吸系统感染性疾病的检测。方法：对200份痰标本的采集、送检及细菌检方法进行分析。结果：合格痰涂片156份，不合格痰标本44份。痰涂片阳性率为27.5%（55/200）， 培养阳性率为39.5%（79/200），不合格痰标本涂片阳性率仅为1.3%，培养阳性率仅为2.5%。结论：合格痰涂片、培养的阳性率均显著高于不合格痰的涂片、培养的阳性率。呼吸道标本易受定植在上呼吸道的正常菌群污染，进行细菌学检验时通常可从送检的标本中分离出多种细菌，确定那一种细菌是引起呼吸道感染的病原菌，对临床诊断与治疗至关重要。
关键词：痰液标本；细菌检测【中图分类号】R446.19【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）02-0191-02
痰液是肺泡、支气管和气管的分泌物。正常人呼吸道内分泌物很少，当呼吸道粘膜受到刺激时，分泌物增多，痰即增多，故痰主要由粘液和炎性渗出液组成。对于呼吸系统（上呼吸道、支气管、肺、胸膜）感染性疾病的诊断、治疗具有重要意义；尤其是下呼吸道感染，近年来已成为最常见的感染性疾病之一。现将本院200份痰标本进行微生物检验分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选取200份痰液标本中，男130例，女70例，年龄36～75岁，平均67岁。均为呼吸内科，慢性支气管炎94例，肺心病32例，肺炎44例，肺气肿22例，咯血待查10例，支气管扩胀6例。
1.2标本采集：采集痰液标本的时间以清晨为好，因此时患者的痰量多、含菌量也多。采集前可嘱患者用温水漱口数次以除去口腔内大部杂菌，然后用力自气管深部咳出痰液，吐入广口带盖的无菌器内送检。检查结核分支杆菌的标本，如量较多一次即可，若量甚少，则应采集24h痰液，以提高阳性率，不能立即送检时应将标本放冰箱或冷暗处保存[1]。检查白喉杆菌时，用无菌棉拭擦咽、喉头、鼻黏膜或病灶部位的伪膜与黏液。检查脑膜炎球菌时，应以无菌棉拭从鼻咽部采取分泌物，如需培养应立即种于专用选择性P·V琼脂（含多黏菌素、万古霉素）平板上，置烛缸中培养。检查麻风杆菌时，应用无菌棉拭或刀片刮鼻黏膜，涂片，行抗酸染色镜检，有典型麻风杆菌，即可报告。
1.3检验方法
1.3.1肉眼观察：观察痰液的颜色，黏稠度、有无血丝和是否呈脓性、硫黄样颗粒等。
1.3.2直接涂片： 取脓和脓血部分薄涂片3～4张，做单染色、革兰染色、抗酸或荧光染色镜检。如发现革兰阳性刀尖形双球菌或同时荚膜染色阳性，对肺炎球菌肺炎的诊断是有力的支持；检验结果作初步报告。
1.3.3普通分离培养： 痰标本应在无菌盐水中洗涤后取中间部分接种血琼脂平板和巧克力色平板；流感杆菌分离培养接种兔血平板。根据临床需要选择厌氧培养、嗜肺军团菌培养、真菌培养或分枝杆菌培养。肺脓肿、肺坏疽应同时作需氧培养和厌氧培养。怀疑真菌感染应作10%KOH直接涂片镜检和真菌培养，接种选择培养基，通常包括沙包罗和脑心浸液（BHI），加入一定量抗生素以抑制污染菌的过度生长。怀疑结核菌感染应作直接涂片抗酸或荧光染色镜检和结核菌培养。
1.3.4真菌培养：（1）白色假丝酵母菌 将痰液标本用生理盐水洗涤后做成悬液，然后取此悬液接种于两管沙保弱培养基上，分别置于37℃及22℃或室温中培养2～7d。如有中等大小、湿润、黄白色乳酪样或浆糊状，具有显著酵母样气味的菌落时可得出初步诊断。再有厚膜孢子及假菌丝，糖发酵反应（葡萄糖+、麦芽糖+、蔗糖+、乳糖-）符合时，即可报告"真菌培养有白色假丝酵母菌生长"。（2）熏烟色曲霉菌。熏烟色曲霉菌一般生长迅速，最初在沙保弱培养基上形成白色细丝样生长，当产生孢子时迅速变成绿色至暗绿色菌落。将培养管放在低倍镜下观察时，可见典型的分生孢子柄（柄的末端扩展成顶囊，表面为多数带串孢子所覆盖），特别在菌落边缘更清楚易见。根据本菌的特点如符合鉴定依据的各项，即可报告"真菌培养有熏烟色曲霉菌生长"。
2结果
合格痰涂片156份，不合格痰标本44份。痰涂片阳性率为27.5%（55/200）， 培养阳性率为39.5%（79/200），不合格痰标本涂片阳性率仅为1.3%，培养阳性率仅为2.5%。
3讨论
由于人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多微生物，唾液含菌量为108～109/mL；老年、重症或住院病人的上呼吸道定植致病菌更多，致使途经口咽部咳出的痰液常受到污染，影响结果判定。痰标本的优劣直接影响病原学诊断的准确性和可靠性，因此，应严格按操作程序进行。痰标本用于普通细菌、分枝杆菌、真菌和军团菌的检测。但不适于检测厌氧菌。合格的标本采集是取得正确检验结果的关键，因此，临床工作人员要教会病人如何采集或亲自去采集，取得深部的痰液而不是唾液。下呼吸道标本运送和保存时，尽快（<2 h）送至实验室 不及时运送，可导致肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等苛养菌浓度下降甚至死亡。应急措施如不能及时送达，应将呼吸道标本暂存于4℃环境中[2]。否则，会使营养要求低的细菌如铜绿假单胞菌等过多生长，并影响苛养菌的观察与检出，但4℃放置时间不可超过24 h。作结核分枝杆菌检查，痰液量要多或留取24 h痰液，婴幼儿肺结核要用胃管取痰。
痰培养用于肺和支气管感染的病原体分离和鉴定。适宜使用的痰标本应含有较多的中性粒细胞，无或有少量扁平上皮细胞；后者是唾液污染的标志。有较多鳞状上皮的痰不能用作细菌培养。痰中分离的细菌无论是否为上呼吸道常在菌，实验室都要给予报告。在免疫损害时，上呼吸道常在菌群可造成吸入性感染[3]。痰普通培养可发现的病原菌主要有：金黄葡萄球菌、流感杆菌、链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、副流感杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、等。而百日咳杆菌、白喉杆菌、嗜肺军团菌、结核分枝杆菌、脆弱类杆菌以及其他嗜血菌属和奈瑟菌属细菌等，常规培养不能分离出；当临床怀疑时，需要特别申请和专门留取标本，用特殊方法证明。从痰液中检出嗜肺军团菌、结核分枝杆菌、放线菌及奴卡菌，具有重要临床意义，是确定诊断和治疗的依据。军团菌病的病原体是嗜肺军团菌，该病主要累及肺脏，也可发生全身多器官的严重损害。嗜肺军团菌可引起暴发流行、散在流行和医院内持久流行，从痰液中分离到该菌对军团菌病具有确诊意义。肺结核在结核病中最为多见，由结核分枝杆菌引起。痰液结核菌检查是确诊肺结核最特异的方法，涂片抗酸染色镜检快速简便，培养则敏感性和特异性高。大约1/3痰培养阳性的病人，在初次痰涂片中可找到抗酸杆菌，若连续检查几天，涂片阳性率可至2/3。因此有条件时涂片和培养均应进行。放线菌病是一种无痛性化脓性感染，为厌氧性放线菌所致，该菌是人口腔和胃肠道中的正常菌群，从呼吸道吸入可引发肺部的放线菌病。奴卡菌病的病原体是奴卡菌，该病是一种急性、亚急性或慢性化脓性疾病，常起始于肺部，大多数由星形奴卡菌引起，主要通过呼吸道引起人的原发性化脓性肺部感染。肺部真菌病由多种真菌引起，最为常见的是白色念珠菌和曲霉菌，曲霉菌中主要为烟曲霉菌，少数为黄曲霉菌、土曲霉菌及黑曲霉菌等。其次是新型隐球菌和毛霉菌，而芽生菌、孢子丝菌、组织胞浆菌及球孢子菌较少见。
呼吸道细菌学检验的标本均需做涂片镜检。其目的是判定送检的标本是否适合做细菌培养，并初步判定有否病原菌、病原菌的量及类别，有助于初步报告、选择培养基（如真菌）和对培养结果的综合分析[4]。呼吸道标本易受定植在上呼吸道的正常菌群污染，进行细菌学检验时通常可从送检的标本中分离出多种细菌，确定那一种细菌是引起呼吸道感染的病原菌，对临床诊断与治疗至关重要。当同一培养基上分离出复合菌时，找出优势菌，当分离优势菌与涂片染色镜检结果相符时，优势菌必须做药敏试验。若分离培养结果与涂片染色镜检结果不符时，可不进行药敏试验，仅报告分离细菌鉴定结果。分离培养的细菌为定植的正常菌群，应报告为"正常菌群"。
参考文献
[1]杨履渭.微生物学及检验技术[M].第1版.广东科技出版社，1986：460.
[2]刘志辉，黄业伦，许婉华，等.痰涂片抗酸染色检查质量控制初探.中国防痨杂志，2002，24（5）：249.
[3]张风云，张春成.种痰标本留取方法对提高病原学诊断准确率的比较.现代护理，2004，10（5）449.
[4]胡必杰，等.痰培养标本质量评估的量化标准的探讨.中华微生物学和免疫学杂志，2001，21（12）：35.
关键词：痰液标本；细菌检测【中图分类号】R446.19【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）02-0191-02
痰液是肺泡、支气管和气管的分泌物。正常人呼吸道内分泌物很少，当呼吸道粘膜受到刺激时，分泌物增多，痰即增多，故痰主要由粘液和炎性渗出液组成。对于呼吸系统（上呼吸道、支气管、肺、胸膜）感染性疾病的诊断、治疗具有重要意义；尤其是下呼吸道感染，近年来已成为最常见的感染性疾病之一。现将本院200份痰标本进行微生物检验分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选取200份痰液标本中，男130例，女70例，年龄36～75岁，平均67岁。均为呼吸内科，慢性支气管炎94例，肺心病32例，肺炎44例，肺气肿22例，咯血待查10例，支气管扩胀6例。
1.2标本采集：采集痰液标本的时间以清晨为好，因此时患者的痰量多、含菌量也多。采集前可嘱患者用温水漱口数次以除去口腔内大部杂菌，然后用力自气管深部咳出痰液，吐入广口带盖的无菌器内送检。检查结核分支杆菌的标本，如量较多一次即可，若量甚少，则应采集24h痰液，以提高阳性率，不能立即送检时应将标本放冰箱或冷暗处保存[1]。检查白喉杆菌时，用无菌棉拭擦咽、喉头、鼻黏膜或病灶部位的伪膜与黏液。检查脑膜炎球菌时，应以无菌棉拭从鼻咽部采取分泌物，如需培养应立即种于专用选择性P·V琼脂（含多黏菌素、万古霉素）平板上，置烛缸中培养。检查麻风杆菌时，应用无菌棉拭或刀片刮鼻黏膜，涂片，行抗酸染色镜检，有典型麻风杆菌，即可报告。
1.3检验方法
1.3.1肉眼观察：观察痰液的颜色，黏稠度、有无血丝和是否呈脓性、硫黄样颗粒等。
1.3.2直接涂片： 取脓和脓血部分薄涂片3～4张，做单染色、革兰染色、抗酸或荧光染色镜检。如发现革兰阳性刀尖形双球菌或同时荚膜染色阳性，对肺炎球菌肺炎的诊断是有力的支持；检验结果作初步报告。
1.3.3普通分离培养： 痰标本应在无菌盐水中洗涤后取中间部分接种血琼脂平板和巧克力色平板；流感杆菌分离培养接种兔血平板。根据临床需要选择厌氧培养、嗜肺军团菌培养、真菌培养或分枝杆菌培养。肺脓肿、肺坏疽应同时作需氧培养和厌氧培养。怀疑真菌感染应作10%KOH直接涂片镜检和真菌培养，接种选择培养基，通常包括沙包罗和脑心浸液（BHI），加入一定量抗生素以抑制污染菌的过度生长。怀疑结核菌感染应作直接涂片抗酸或荧光染色镜检和结核菌培养。
1.3.4真菌培养：（1）白色假丝酵母菌 将痰液标本用生理盐水洗涤后做成悬液，然后取此悬液接种于两管沙保弱培养基上，分别置于37℃及22℃或室温中培养2～7d。如有中等大小、湿润、黄白色乳酪样或浆糊状，具有显著酵母样气味的菌落时可得出初步诊断。再有厚膜孢子及假菌丝，糖发酵反应（葡萄糖+、麦芽糖+、蔗糖+、乳糖-）符合时，即可报告"真菌培养有白色假丝酵母菌生长"。（2）熏烟色曲霉菌。熏烟色曲霉菌一般生长迅速，最初在沙保弱培养基上形成白色细丝样生长，当产生孢子时迅速变成绿色至暗绿色菌落。将培养管放在低倍镜下观察时，可见典型的分生孢子柄（柄的末端扩展成顶囊，表面为多数带串孢子所覆盖），特别在菌落边缘更清楚易见。根据本菌的特点如符合鉴定依据的各项，即可报告"真菌培养有熏烟色曲霉菌生长"。
2结果
合格痰涂片156份，不合格痰标本44份。痰涂片阳性率为27.5%（55/200）， 培养阳性率为39.5%（79/200），不合格痰标本涂片阳性率仅为1.3%，培养阳性率仅为2.5%。
3讨论
由于人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多微生物，唾液含菌量为108～109/mL；老年、重症或住院病人的上呼吸道定植致病菌更多，致使途经口咽部咳出的痰液常受到污染，影响结果判定。痰标本的优劣直接影响病原学诊断的准确性和可靠性，因此，应严格按操作程序进行。痰标本用于普通细菌、分枝杆菌、真菌和军团菌的检测。但不适于检测厌氧菌。合格的标本采集是取得正确检验结果的关键，因此，临床工作人员要教会病人如何采集或亲自去采集，取得深部的痰液而不是唾液。下呼吸道标本运送和保存时，尽快（<2 h）送至实验室 不及时运送，可导致肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等苛养菌浓度下降甚至死亡。应急措施如不能及时送达，应将呼吸道标本暂存于4℃环境中[2]。否则，会使营养要求低的细菌如铜绿假单胞菌等过多生长，并影响苛养菌的观察与检出，但4℃放置时间不可超过24 h。作结核分枝杆菌检查，痰液量要多或留取24 h痰液，婴幼儿肺结核要用胃管取痰。
痰培养用于肺和支气管感染的病原体分离和鉴定。适宜使用的痰标本应含有较多的中性粒细胞，无或有少量扁平上皮细胞；后者是唾液污染的标志。有较多鳞状上皮的痰不能用作细菌培养。痰中分离的细菌无论是否为上呼吸道常在菌，实验室都要给予报告。在免疫损害时，上呼吸道常在菌群可造成吸入性感染[3]。痰普通培养可发现的病原菌主要有：金黄葡萄球菌、流感杆菌、链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、副流感杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、等。而百日咳杆菌、白喉杆菌、嗜肺军团菌、结核分枝杆菌、脆弱类杆菌以及其他嗜血菌属和奈瑟菌属细菌等，常规培养不能分离出；当临床怀疑时，需要特别申请和专门留取标本，用特殊方法证明。从痰液中检出嗜肺军团菌、结核分枝杆菌、放线菌及奴卡菌，具有重要临床意义，是确定诊断和治疗的依据。军团菌病的病原体是嗜肺军团菌，该病主要累及肺脏，也可发生全身多器官的严重损害。嗜肺军团菌可引起暴发流行、散在流行和医院内持久流行，从痰液中分离到该菌对军团菌病具有确诊意义。肺结核在结核病中最为多见，由结核分枝杆菌引起。痰液结核菌检查是确诊肺结核最特异的方法，涂片抗酸染色镜检快速简便，培养则敏感性和特异性高。大约1/3痰培养阳性的病人，在初次痰涂片中可找到抗酸杆菌，若连续检查几天，涂片阳性率可至2/3。因此有条件时涂片和培养均应进行。放线菌病是一种无痛性化脓性感染，为厌氧性放线菌所致，该菌是人口腔和胃肠道中的正常菌群，从呼吸道吸入可引发肺部的放线菌病。奴卡菌病的病原体是奴卡菌，该病是一种急性、亚急性或慢性化脓性疾病，常起始于肺部，大多数由星形奴卡菌引起，主要通过呼吸道引起人的原发性化脓性肺部感染。肺部真菌病由多种真菌引起，最为常见的是白色念珠菌和曲霉菌，曲霉菌中主要为烟曲霉菌，少数为黄曲霉菌、土曲霉菌及黑曲霉菌等。其次是新型隐球菌和毛霉菌，而芽生菌、孢子丝菌、组织胞浆菌及球孢子菌较少见。
呼吸道细菌学检验的标本均需做涂片镜检。其目的是判定送检的标本是否适合做细菌培养，并初步判定有否病原菌、病原菌的量及类别，有助于初步报告、选择培养基（如真菌）和对培养结果的综合分析[4]。呼吸道标本易受定植在上呼吸道的正常菌群污染，进行细菌学检验时通常可从送检的标本中分离出多种细菌，确定那一种细菌是引起呼吸道感染的病原菌，对临床诊断与治疗至关重要。当同一培养基上分离出复合菌时，找出优势菌，当分离优势菌与涂片染色镜检结果相符时，优势菌必须做药敏试验。若分离培养结果与涂片染色镜检结果不符时，可不进行药敏试验，仅报告分离细菌鉴定结果。分离培养的细菌为定植的正常菌群，应报告为"正常菌群"。
参考文献
[1]杨履渭.微生物学及检验技术[M].第1版.广东科技出版社，1986：460.
[2]刘志辉，黄业伦，许婉华，等.痰涂片抗酸染色检查质量控制初探.中国防痨杂志，2002，24（5）：249.
[3]张风云，张春成.种痰标本留取方法对提高病原学诊断准确率的比较.现代护理，2004，10（5）449.
[4]胡必杰，等.痰培养标本质量评估的量化标准的探讨.中华微生物学和免疫学杂志，2001，21（12）：35.