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关键词：糖尿病酮症酸中毒护理
中图分类号：R587.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0217-03
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于体内胰岛素的绝对或相对不足，使糖尿病代谢紊乱加重和分解加重，大量脂肪酸在肝脏产生酮体导致血清酮体积聚，超过机体的处理能力，引起以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征①。从2006年1月到2010年10月我科共收治28例糖尿病酮症酸中毒的患者。现收其抢救和护理经过报告如下：
1临床资料
1.1一般资料。
本组患者均为女性，年龄17岁至68岁，平均年龄56.8岁。病史：由于气候变化、抵抗力低下导致上呼吸道感染、咳嗽、发生肺炎22例合并糖尿病足3例，合并其他脏器感染3例。患者入院1－2天感觉口腔气味明显有烂苹果味。精神萎靡、全身浮肿、呼吸困难。入院常规测即刻血糖22.4－36.2mmol/L尿酮体、尿糖均为强阳性，血钾2.3－6.0mmol/L所有患者均符合DKA诊断标准。治疗方法：积极补液、胰岛素应用防止电解质失衡，纠正酸中毒、抗炎，人血白蛋白的应用，足部换药等。住院最长56天，最短12天，结果全部患者酮体转阴，酸中毒纠正，血糖和电解质控制良好无临床死亡。
2护理
2.1发病期的护理
急救：立即让患者卧床休息、面罩吸氧4L/min，缓解呼吸困难症状、心电监护、监测生命体征，开通两条静脉通路。
2.2液体疗法：
DKA患者的循环抑制状态和高血糖引起的渗透性利尿造成血液动力学不稳定和血容量不足，液体疗法对DKA患者十分重要。补充血容量可以恢复组织灌注、改善肾水球滤过，逆转胰岛素抵抗，从而有助于血糖下降和酮体消除。补液分两个阶段、先快后慢、先盐后糖。根据患者的血压、心率、尿量、末稍循环情况调整补液量及速度。一般患者在治疗开始的1－2h，以1L/h的速度输注生理盐水，若Na+＞155mml/L、血渗透压>320mmol/L或血PH<7.0在最初1－2h应以1L/h,的速度输液0.45﹪盐水，然后减慢补液速度，一般为250ml/h，当血糖下降11.1mmol/L以下时，静脉液体内可加入5﹪葡萄糖，并将输液速度减至150ml/h,根据患者的病情(PH7.1、HCO3ˉ10mmol/L)②适当补充碱性药物，避免碱性药物用量过多而引起脑水肿，加重组织缺氧。应用补碱时需合理安排给药顺序，避免碱性药与胰岛素使用同一静脉通道，防止胰岛素药效降低。
2.3胰岛素治疗。
将另一条静脉通路用作微泵输入短效胰岛素降血糖，在酮症酸中毒期间，应立即给予普通胰岛素静脉输注，首剂负荷量为0.4IU/kg,继而以6－10IU/h持續微泵维持，RI用量应根据血糖下降情况调整。若血糖下降幅度超过滴注前的30﹪，或平均每小时下降达3.9－5.6mml/L,继续按原浓度滴注，若血糖下降幅度小于滴注前的30﹪，说明可能伴有抗胰岛素因素，此时可将胰岛素的量加倍，即每小时10－12IU③,如血糖下降至13.9mmol/L,改用5﹪葡萄糖盐水，按葡萄糖与胰岛素比例2－4：1持续静滴至尿酮阴性后，改为皮下注射短效胰岛素以预防血糖回升。加强血糖监测，胰岛素调整剂量时按30－60min一次，稳定剂量时每2小时一次，警惕低血糖的发生，如有心慌大量出汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等应及时报告医生，并立即测血糖，必要时推注高渗葡萄糖，使血糖、血酮稳定下降，避免引起脑水肿、低血糖、低血钾等并发症的发生。
2.4观察病情、详细记录出入量和观察生命体征、神态、瞳孔、脱水征等，及时监测二氧化碳结合率、尿色、血钠、血钾、血气分析，查尿糖、尿酮，本组患者未出现心慌、出冷汗等低血糖反应，在酸中毒治疗初期每2－4h监测血气分析，观察酸中毒纠正情况，及时调整液体治疗方案。
2.5血钾的监测。血糖升高引起渗透性利尿、呕吐等、可引起血钾水平的降低，但由于酸中毒细胞内外转移，肝糖原分解释放钾及周围循环不良而致尿少，故血钾可暂不降低，胰岛素治疗后4－6h,血钾常明显下降，有时可达严重程度，除病人已有肾功能不全，无尿或高血钾（6mmol/L）应暂缓补钾外，一般在开始静滴胰岛素且患者有尿后（尿量﹥20ml/h,最好50ml/h），即给予静脉补钾。补钾速度根据血钾水平调整，若血钾﹤3.0mmol/L, 以40mmol/h的速度输注，若正常以20mmol/h 的速度输注，若血钾﹥6.0 mmol/L，停止输注，一般24h补钾量为6－8g在补钾过程中密切监测血钾和心电图变化，每输注液体1L，测血钾一次，若胰岛素的用量﹥0.1IU/(kg、h)，血钾监测的时间应更短。在患者恢复进食后仍需继续口服补钾5－7d.
2.6控制感染：感染为本病觉诱因，在纠正酸中毒的同时，应遵医嘱使用抗生素，并抽血进行药敏试验、细菌培养，使用敏感抗生素。
2.7人血白蛋白的应用：由于营养不良、全身浮肿，有5例合并胸水腹水，血浆蛋白低，应用50g人血白蛋白后浮肿改善，胸腹水消失。
2.8足部护理：糖尿病足在住院3日内用0.1﹪胰岛素溶液纱布换药，三天后隔天换药一次，9－15天痊愈。
2.9皮肤护理：定时翻身、拍背，保持床褥干燥、平整。
2.10做好口腔护，保持口腔清洁。
2.11.心理护理：根据病人的心理特点对他们多做解释工作，给予关心和体贴，说话态度和蔼，用恰当语言给予安慰和鼓励，同时教会患者克服负性情绪，调节心情的具体方法，使其保持良好的心理状态，积极配合治疗。
2.12健康教育：向患者讲解糖尿病酮症酸中毒的原理，讲解饮食控制与饮水的重要性，教会患者自测血糖和胰岛素的注射方法，交待胰岛素使用的注意事项，定期复查血糖的意义，告知患者应注意个人卫生，保持皮肤清洁、完整，预防感染。
2.2恢复期的护理
2.2.1监测血糖和低血糖反应护理，恢复期在每日三餐空腹前，餐后2h，晚10时及凌晨3时监测末梢血糖为调整胰岛素剂量提供依据，同时可预防胰岛素治疗最常见的低血糖反应，本组患者在进行胰岛素治疗过程中均未出现饥饿感、心慌、手抖、多汗等症状。
2.2.2饮食治疗护理：饮食治疗以能满足患者生理需要，又能维持血糖正常为原则，每周测体重一次，食谱尽量可口，少量多餐，减少血糖的波动。饮食应富含蛋白质、高纤维素，限制纯糖摄入，患者出院前根据患者的饮食习惯，指导家属掌握对饮食的选择、制作、量的控制，保证患者能进食科学的糖尿病饮食。
2.3出院指导。
指导患者劳逸结合，预防感冒，定期监测血糖、尿糖、体重，教会患者胰岛素的注射方法及注意事项，合理用药，合理运动。
参考资料
[1] 叶任高.内科学[M].第6版，北京：人民卫生出版社2004 820－821.
[2] 袁荣,王晨虹.妊娠合并糖尿病酮症酸中毒病例诊治分析[J].中国医刊2008.43（3）：60.
[3] 刘苏勤.糖尿病酮症酸中毒58例分析[J].山东医药。2009,49[27]：59.
中图分类号：R587.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0217-03
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于体内胰岛素的绝对或相对不足，使糖尿病代谢紊乱加重和分解加重，大量脂肪酸在肝脏产生酮体导致血清酮体积聚，超过机体的处理能力，引起以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征①。从2006年1月到2010年10月我科共收治28例糖尿病酮症酸中毒的患者。现收其抢救和护理经过报告如下：
1临床资料
1.1一般资料。
本组患者均为女性，年龄17岁至68岁，平均年龄56.8岁。病史：由于气候变化、抵抗力低下导致上呼吸道感染、咳嗽、发生肺炎22例合并糖尿病足3例，合并其他脏器感染3例。患者入院1－2天感觉口腔气味明显有烂苹果味。精神萎靡、全身浮肿、呼吸困难。入院常规测即刻血糖22.4－36.2mmol/L尿酮体、尿糖均为强阳性，血钾2.3－6.0mmol/L所有患者均符合DKA诊断标准。治疗方法：积极补液、胰岛素应用防止电解质失衡，纠正酸中毒、抗炎，人血白蛋白的应用，足部换药等。住院最长56天，最短12天，结果全部患者酮体转阴，酸中毒纠正，血糖和电解质控制良好无临床死亡。
2护理
2.1发病期的护理
急救：立即让患者卧床休息、面罩吸氧4L/min，缓解呼吸困难症状、心电监护、监测生命体征，开通两条静脉通路。
2.2液体疗法：
DKA患者的循环抑制状态和高血糖引起的渗透性利尿造成血液动力学不稳定和血容量不足，液体疗法对DKA患者十分重要。补充血容量可以恢复组织灌注、改善肾水球滤过，逆转胰岛素抵抗，从而有助于血糖下降和酮体消除。补液分两个阶段、先快后慢、先盐后糖。根据患者的血压、心率、尿量、末稍循环情况调整补液量及速度。一般患者在治疗开始的1－2h，以1L/h的速度输注生理盐水，若Na+＞155mml/L、血渗透压>320mmol/L或血PH<7.0在最初1－2h应以1L/h,的速度输液0.45﹪盐水，然后减慢补液速度，一般为250ml/h，当血糖下降11.1mmol/L以下时，静脉液体内可加入5﹪葡萄糖，并将输液速度减至150ml/h,根据患者的病情(PH7.1、HCO3ˉ10mmol/L)②适当补充碱性药物，避免碱性药物用量过多而引起脑水肿，加重组织缺氧。应用补碱时需合理安排给药顺序，避免碱性药与胰岛素使用同一静脉通道，防止胰岛素药效降低。
2.3胰岛素治疗。
将另一条静脉通路用作微泵输入短效胰岛素降血糖，在酮症酸中毒期间，应立即给予普通胰岛素静脉输注，首剂负荷量为0.4IU/kg,继而以6－10IU/h持續微泵维持，RI用量应根据血糖下降情况调整。若血糖下降幅度超过滴注前的30﹪，或平均每小时下降达3.9－5.6mml/L,继续按原浓度滴注，若血糖下降幅度小于滴注前的30﹪，说明可能伴有抗胰岛素因素，此时可将胰岛素的量加倍，即每小时10－12IU③,如血糖下降至13.9mmol/L,改用5﹪葡萄糖盐水，按葡萄糖与胰岛素比例2－4：1持续静滴至尿酮阴性后，改为皮下注射短效胰岛素以预防血糖回升。加强血糖监测，胰岛素调整剂量时按30－60min一次，稳定剂量时每2小时一次，警惕低血糖的发生，如有心慌大量出汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等应及时报告医生，并立即测血糖，必要时推注高渗葡萄糖，使血糖、血酮稳定下降，避免引起脑水肿、低血糖、低血钾等并发症的发生。
2.4观察病情、详细记录出入量和观察生命体征、神态、瞳孔、脱水征等，及时监测二氧化碳结合率、尿色、血钠、血钾、血气分析，查尿糖、尿酮，本组患者未出现心慌、出冷汗等低血糖反应，在酸中毒治疗初期每2－4h监测血气分析，观察酸中毒纠正情况，及时调整液体治疗方案。
2.5血钾的监测。血糖升高引起渗透性利尿、呕吐等、可引起血钾水平的降低，但由于酸中毒细胞内外转移，肝糖原分解释放钾及周围循环不良而致尿少，故血钾可暂不降低，胰岛素治疗后4－6h,血钾常明显下降，有时可达严重程度，除病人已有肾功能不全，无尿或高血钾（6mmol/L）应暂缓补钾外，一般在开始静滴胰岛素且患者有尿后（尿量﹥20ml/h,最好50ml/h），即给予静脉补钾。补钾速度根据血钾水平调整，若血钾﹤3.0mmol/L, 以40mmol/h的速度输注，若正常以20mmol/h 的速度输注，若血钾﹥6.0 mmol/L，停止输注，一般24h补钾量为6－8g在补钾过程中密切监测血钾和心电图变化，每输注液体1L，测血钾一次，若胰岛素的用量﹥0.1IU/(kg、h)，血钾监测的时间应更短。在患者恢复进食后仍需继续口服补钾5－7d.
2.6控制感染：感染为本病觉诱因，在纠正酸中毒的同时，应遵医嘱使用抗生素，并抽血进行药敏试验、细菌培养，使用敏感抗生素。
2.7人血白蛋白的应用：由于营养不良、全身浮肿，有5例合并胸水腹水，血浆蛋白低，应用50g人血白蛋白后浮肿改善，胸腹水消失。
2.8足部护理：糖尿病足在住院3日内用0.1﹪胰岛素溶液纱布换药，三天后隔天换药一次，9－15天痊愈。
2.9皮肤护理：定时翻身、拍背，保持床褥干燥、平整。
2.10做好口腔护，保持口腔清洁。
2.11.心理护理：根据病人的心理特点对他们多做解释工作，给予关心和体贴，说话态度和蔼，用恰当语言给予安慰和鼓励，同时教会患者克服负性情绪，调节心情的具体方法，使其保持良好的心理状态，积极配合治疗。
2.12健康教育：向患者讲解糖尿病酮症酸中毒的原理，讲解饮食控制与饮水的重要性，教会患者自测血糖和胰岛素的注射方法，交待胰岛素使用的注意事项，定期复查血糖的意义，告知患者应注意个人卫生，保持皮肤清洁、完整，预防感染。
2.2恢复期的护理
2.2.1监测血糖和低血糖反应护理，恢复期在每日三餐空腹前，餐后2h，晚10时及凌晨3时监测末梢血糖为调整胰岛素剂量提供依据，同时可预防胰岛素治疗最常见的低血糖反应，本组患者在进行胰岛素治疗过程中均未出现饥饿感、心慌、手抖、多汗等症状。
2.2.2饮食治疗护理：饮食治疗以能满足患者生理需要，又能维持血糖正常为原则，每周测体重一次，食谱尽量可口，少量多餐，减少血糖的波动。饮食应富含蛋白质、高纤维素，限制纯糖摄入，患者出院前根据患者的饮食习惯，指导家属掌握对饮食的选择、制作、量的控制，保证患者能进食科学的糖尿病饮食。
2.3出院指导。
指导患者劳逸结合，预防感冒，定期监测血糖、尿糖、体重，教会患者胰岛素的注射方法及注意事项，合理用药，合理运动。
参考资料
[1] 叶任高.内科学[M].第6版，北京：人民卫生出版社2004 820－821.
[2] 袁荣,王晨虹.妊娠合并糖尿病酮症酸中毒病例诊治分析[J].中国医刊2008.43（3）：60.
[3] 刘苏勤.糖尿病酮症酸中毒58例分析[J].山东医药。2009,49[27]：59.