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【摘要】目的: 探讨血液透析患者临时静脉置管的护理方法。方法： 对临时静脉置管的126例血液透析患者的护理进行回顾性总结。结果:126例患者中有2例发生导管相关性感染, 2例出现穿刺口渗血, 4例发生导管堵塞,经及时处理后,导管能正常使用。结论：重视对临时静脉留置导管的护理,对减轻患者的痛苦和降低医疗费用,提高生存质量有积极的作用。
【关键词】血液净化；临时静脉置管术；护理
动静脉造瘘是维持性血液透析患者的传统通路, 对无法建立合适的动静脉内瘘, 包括血管移植建立动静脉内瘘者, 采用行双腔导管中心静脉置管已成为临时血管通路的极好途径。中心静脉置管常用途径有：股静脉、颈内静脉。本文总结了我院126例临时静脉置管行血液透析患者的护理体会,报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
2009年11月~2011年5月血液透析患者126例,男50例,女76例,年龄15~72岁,平均年龄43±5岁。其中临床诊断为慢性肾功能衰竭102例,糖尿病肾病3例,急性肾功能衰竭18例,梗阻性肾病3例。置管期间发生导管相关性感染1例；穿刺口渗血2例；导管堵塞4例；余无其他严重并发症发生。
1.2置管方法
常用的有股静脉置管及颈内静脉置管两种方法。
1.3结果
本组1例穿刺口感染患者经静脉予头孢他啶抗感染, 加局部莫匹罗星（百多邦）软膏外涂, 3 d后症状消失；2例穿刺口渗血患者予砂袋压迫的同时加用立止血1kU和鱼精蛋白25mg静脉推注后,出血症状得到控制；4例导管堵塞患者予尿激酶溶栓处理后,导管复通,恢复正常使用。
2置管后并发症的预防和护理
2.1出血
多数由于反复穿刺造成静脉损伤较重，或由损伤穿刺路径上的血管造成，置管后全身使用抗凝剂或置管处过度受牵拉，也可导致出血。置管后切口缝合用敷贴固定导管,减少颈部或置管侧下肢活动度，同时要密切观察切口处敷料有无渗血。若有少量渗血时,予盐袋(重量约1kg)压迫即可。若渗血量较多时, 应仔细检查切口,寻找原因,积极采取止血措施。
2.2感染
透析时要严格无菌操作,减少污染机会。在接通和断开血路时,操作人员和患者应当戴口罩,操作人员还应当戴无菌手套。加强置管处皮肤护理：置管处换药每天一次，一般用吉尔碘由内向外消毒留置导管处皮肤两遍，消毒范围直径大于5cm，并清除局部血垢，敷贴妥善固定。每次透析结束封管，肝素帽每次更换。每次血液透析时都应当注意导管出口有没有感染的迹象,如有无红、肿、热、痛、分泌物等感染迹象，如可疑伤口污染应随时换药。在为患者操作时严格注意手卫生。
2.3导管内血栓形成
在每次透析结束后,取生理盐水20ml 于双腔静脉导管动、静脉侧各推注10ml，将管腔内的血液缓慢推回血管，然后用肝素100mg+生理盐水3ml于双腔静脉导管动、静脉侧各推注1.2~1.5ml(视管腔的容量大小而定)，最后再用肝素帽封闭管口。一旦发现导管内出现血栓形成时, 先用10ml注射器尽量吸出导管内的肝素, 然后立即采用尿激酶溶栓法,用尿激酶5~10万U+生理盐水3~5ml，分别置入动静脉腔内，保留15~20分钟，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，若一次无效可重复进行。患者下机后可用尿激酶肝素封管，反复溶栓无效则与拔管，另行插管。
2.4导管脱落
临时导管因保留时间长，患者活动多，造成固定导管的缝线断裂或皮肤对缝线的排斥作用，使缝线脱离皮肤，易出现脱落现象。为防止导管脱出，应适当限制患者活动，换药封管及透析时注意观察缝线是否断裂，置管位置是否正常，一旦发现缝线脱落或断裂，应报告医生并及时缝合固定好插管。
2.5导管功能障碍
主要表现为导管血流不畅，完全无血液引出，或单向阻塞，不能达到透析要求的目标血流量。置管术后即血流不佳，通常是导管尖端位置或血管壁与导管侧孔相贴造成“贴壁”，后期多是由于血栓形成引起的。可先调整导管位置至血流通畅。当导管动脉端出现功能障碍而静脉端血流量充足时，可将两端对换使用，静脉导管作为引血，动脉导管作为静脉回路。如导管一侧阻塞，而另一侧通畅，可将通畅一侧作为引血，另行建立周围静脉做回路。
3护理观察
3.1透析治疗时间的选择
静脉置管术后当日一般不宜行透析治疗,因穿刺过程中易发生血管壁误伤或者穿刺点出血，加之在透析过程中常需使用肝素,易引起渗血不止或皮下血肿。如急诊患者需行血液透析则应采用无肝素透析法，以避免穿刺点出血。
3.2血液透析前后处理
常规消毒后先抽吸导管腔内上次封管时注入的肝素,并将抽出液体丢弃,切不可注入体内而引起菌血症。透析结束时,先用生理盐水10ml分别将管腔内残血冲净,再用肝素盐水封管。封管时应严格防止空气逸入,以免酿成空气栓塞。
3.3健康教育
3.3.1置管术后避免剧烈活动，股静脉留置导管者应限制活动，颈内静脉留置导管活动不受限制，但不宜剧烈活动，以防由于牵拉致导管脱落；
3.3.2做好个人卫生，保持局部清洁干燥；
3.3.3每日检测体温变化，观察置管处有无肿痛等现象，如有异常，及时处理；
3.3.4选择合适休息体位，以平卧位为宜；
3.3.5留置导管者，穿脱衣服时应特别注意，避免将导管拔出。通过对患者的耐心指导，使其掌握静脉导管的保护方法。以延长导管使用寿命，预防并发症的发生，提高血液净化患者的生存质量。
【关键词】血液净化；临时静脉置管术；护理
动静脉造瘘是维持性血液透析患者的传统通路, 对无法建立合适的动静脉内瘘, 包括血管移植建立动静脉内瘘者, 采用行双腔导管中心静脉置管已成为临时血管通路的极好途径。中心静脉置管常用途径有：股静脉、颈内静脉。本文总结了我院126例临时静脉置管行血液透析患者的护理体会,报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
2009年11月~2011年5月血液透析患者126例,男50例,女76例,年龄15~72岁,平均年龄43±5岁。其中临床诊断为慢性肾功能衰竭102例,糖尿病肾病3例,急性肾功能衰竭18例,梗阻性肾病3例。置管期间发生导管相关性感染1例；穿刺口渗血2例；导管堵塞4例；余无其他严重并发症发生。
1.2置管方法
常用的有股静脉置管及颈内静脉置管两种方法。
1.3结果
本组1例穿刺口感染患者经静脉予头孢他啶抗感染, 加局部莫匹罗星（百多邦）软膏外涂, 3 d后症状消失；2例穿刺口渗血患者予砂袋压迫的同时加用立止血1kU和鱼精蛋白25mg静脉推注后,出血症状得到控制；4例导管堵塞患者予尿激酶溶栓处理后,导管复通,恢复正常使用。
2置管后并发症的预防和护理
2.1出血
多数由于反复穿刺造成静脉损伤较重，或由损伤穿刺路径上的血管造成，置管后全身使用抗凝剂或置管处过度受牵拉，也可导致出血。置管后切口缝合用敷贴固定导管,减少颈部或置管侧下肢活动度，同时要密切观察切口处敷料有无渗血。若有少量渗血时,予盐袋(重量约1kg)压迫即可。若渗血量较多时, 应仔细检查切口,寻找原因,积极采取止血措施。
2.2感染
透析时要严格无菌操作,减少污染机会。在接通和断开血路时,操作人员和患者应当戴口罩,操作人员还应当戴无菌手套。加强置管处皮肤护理：置管处换药每天一次，一般用吉尔碘由内向外消毒留置导管处皮肤两遍，消毒范围直径大于5cm，并清除局部血垢，敷贴妥善固定。每次透析结束封管，肝素帽每次更换。每次血液透析时都应当注意导管出口有没有感染的迹象,如有无红、肿、热、痛、分泌物等感染迹象，如可疑伤口污染应随时换药。在为患者操作时严格注意手卫生。
2.3导管内血栓形成
在每次透析结束后,取生理盐水20ml 于双腔静脉导管动、静脉侧各推注10ml，将管腔内的血液缓慢推回血管，然后用肝素100mg+生理盐水3ml于双腔静脉导管动、静脉侧各推注1.2~1.5ml(视管腔的容量大小而定)，最后再用肝素帽封闭管口。一旦发现导管内出现血栓形成时, 先用10ml注射器尽量吸出导管内的肝素, 然后立即采用尿激酶溶栓法,用尿激酶5~10万U+生理盐水3~5ml，分别置入动静脉腔内，保留15~20分钟，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，若一次无效可重复进行。患者下机后可用尿激酶肝素封管，反复溶栓无效则与拔管，另行插管。
2.4导管脱落
临时导管因保留时间长，患者活动多，造成固定导管的缝线断裂或皮肤对缝线的排斥作用，使缝线脱离皮肤，易出现脱落现象。为防止导管脱出，应适当限制患者活动，换药封管及透析时注意观察缝线是否断裂，置管位置是否正常，一旦发现缝线脱落或断裂，应报告医生并及时缝合固定好插管。
2.5导管功能障碍
主要表现为导管血流不畅，完全无血液引出，或单向阻塞，不能达到透析要求的目标血流量。置管术后即血流不佳，通常是导管尖端位置或血管壁与导管侧孔相贴造成“贴壁”，后期多是由于血栓形成引起的。可先调整导管位置至血流通畅。当导管动脉端出现功能障碍而静脉端血流量充足时，可将两端对换使用，静脉导管作为引血，动脉导管作为静脉回路。如导管一侧阻塞，而另一侧通畅，可将通畅一侧作为引血，另行建立周围静脉做回路。
3护理观察
3.1透析治疗时间的选择
静脉置管术后当日一般不宜行透析治疗,因穿刺过程中易发生血管壁误伤或者穿刺点出血，加之在透析过程中常需使用肝素,易引起渗血不止或皮下血肿。如急诊患者需行血液透析则应采用无肝素透析法，以避免穿刺点出血。
3.2血液透析前后处理
常规消毒后先抽吸导管腔内上次封管时注入的肝素,并将抽出液体丢弃,切不可注入体内而引起菌血症。透析结束时,先用生理盐水10ml分别将管腔内残血冲净,再用肝素盐水封管。封管时应严格防止空气逸入,以免酿成空气栓塞。
3.3健康教育
3.3.1置管术后避免剧烈活动，股静脉留置导管者应限制活动，颈内静脉留置导管活动不受限制，但不宜剧烈活动，以防由于牵拉致导管脱落；
3.3.2做好个人卫生，保持局部清洁干燥；
3.3.3每日检测体温变化，观察置管处有无肿痛等现象，如有异常，及时处理；
3.3.4选择合适休息体位，以平卧位为宜；
3.3.5留置导管者，穿脱衣服时应特别注意，避免将导管拔出。通过对患者的耐心指导，使其掌握静脉导管的保护方法。以延长导管使用寿命，预防并发症的发生，提高血液净化患者的生存质量。